改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療中重度外翻短期療效分析*

何巍　任鵬　程二林　艾合買提江·玉素甫　買買艾力·玉山陳剛

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心，烏魯木齊830054）

何巍任鵬程二林艾合買提江·玉素甫買買艾力·玉山陳剛**

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心，烏魯木齊830054）

背景外翻畸形的深入認(rèn)識(shí)，跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)已被改良?；诖?，收集我院近年相關(guān)患者資料，對(duì)改良Chevron截骨術(shù)療效分析研究。目的：隨著足踝專業(yè)的發(fā)展和對(duì)：探討并總結(jié)改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療中重度：選取2012年4月至2015年8月在我院行改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療外翻的經(jīng)驗(yàn)和療效。方法外翻角（HVA）和第一、二跖間角（IMA），根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分評(píng)估治療效果。結(jié)果外翻患者43例（58足），比較術(shù)前和隨訪終點(diǎn)時(shí)的：患者隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9.79個(gè)月。HVA由術(shù)前的38.6°±4.54°矯正至隨訪終點(diǎn)時(shí)14.9°±2.768°（P＜0.05），IMA由術(shù)前的14.96±1.681°矯正至隨訪終點(diǎn)時(shí)7.63°±0.956°（P＜0.05），AOFAS評(píng)分由術(shù)前46.63±10.038分提高至末次隨訪時(shí)的（85.42±7.841）分（P＜0.05）。1例術(shù)后疼痛未見(jiàn)明顯緩解，2例第一跖趾關(guān)節(jié)僵直，1例出現(xiàn)內(nèi)固定不適。結(jié)論：對(duì)中重度外翻采用改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)，近期臨床療效及術(shù)后影像學(xué)角度改善明顯。

外翻；改良Chevron截骨術(shù)；軟組織松解術(shù)；跖骨截骨

【Abstract】Background：At present，with the development of ankle treatment technique and the understanding of hallux valgus，distal Chevron metatarsal osteotomy has been improved.Clinical data related to the treatment of hallux valgus in our hospital were collected in this article.Objective：To summarize clinical efficacy and treatment experience of modified Chevron osteotomy combined with soft tissue release for hallux valgus.Methods：A total of 43（58 feet）patients with hallux valgus treated by the modified Chevron osteotomy combined with soft tissue release from April 2012 to August 2015 were enrolled in this study.Hallux valgus angle（HVA）and intermetatarsal angle（IMA）were measured by X ray film before surgery and at the last follow up.AOFAS score was applied to evaluate the clinical outcome.Results：The mean duration of follow-up was 9.79 months（range，6-12 months）.Compared with preoperative ones，HVA and IMA were significantly decreased（38.6°±4.54°vs 14.9°±2.79°，14.96°±1.68°vs 7.63°±0.96°，P＜0.05）at the last follow up，while AOFAS score was significantly increased（46.63±10.04 vs 85.42±7.84，P＜0.05）.The pain was not greatly relieved in one case.The first metatarsophalangeal joint was stiff in 2 cases.Another patient complained about discomfort fixation.Conclusions：The modified Chevron osteotomy can effectively correct severe hallux valgus and obtain satisfactory clinical and radiological efficacies.

【Key words】Hallux Valgus；Modified Chevron osteotomy；Soft tissue release；Metatarsal osteotomy

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.2手術(shù)方法

患者行硬膜外麻醉，待麻醉生效后，先于患足第1、2跖趾關(guān)節(jié)間做縱行切口約2 cm，用蚊氏鉗分開1、2跖骨頭之間的軟組織，切斷收肌腱在趾骨基底的附著，并提起收肌腱遠(yuǎn)端，于腓側(cè)籽骨近端切除收肌腱。切斷籽骨懸韌帶及橫韌帶，術(shù)者被動(dòng)活動(dòng)趾，以徹底松解外側(cè)軟組織（圖1）。再取第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱行切口約4 cm，沿切口切開皮膚、皮下組織。保護(hù)趾背靜脈及趾背側(cè)和跖側(cè)的內(nèi)側(cè)感覺(jué)神經(jīng)，將神經(jīng)拉向背側(cè)。向背側(cè)及跖側(cè)分別游離皮瓣，顯露關(guān)節(jié)囊后，沿第一跖骨背內(nèi)側(cè)將其縱向切開，完全暴露跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，用擺鋸從遠(yuǎn)端向近端修正突起，使之與跖骨頸和跖骨遠(yuǎn)端骨干外形一致。然后充分顯露第一跖骨頭-干的跖側(cè)和背側(cè)。以跖骨頭中心為截骨的頂點(diǎn)，截骨線開口角度約100°，背側(cè)截骨線與中線夾角約70°＞跖側(cè)截骨線與中線夾角約30°，用標(biāo)記針劃一預(yù)訂截骨線（圖1），在冠狀面上，軸線橫向從內(nèi)向外下以降低第一跖骨頭。截骨完成后，握住跖骨干段，并對(duì)跖骨頭段輕輕用力向外側(cè)移位，外移距離約為跖骨直徑的三分之一，用一枚克氏針臨時(shí)固定，再用克氏針（導(dǎo)針）于背側(cè)截骨塊斜穿透跖骨頭下方（圖1），測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度，空心埋頭器埋頭，1.8 mm空心釘固定（圖1），若患足骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可不拔出臨時(shí)克氏針，C型臂透視滿意后，用擺鋸從背內(nèi)側(cè)向近端、內(nèi)側(cè)修整突起，使之變平整。助手保持趾中立位置并第一跖趾關(guān)節(jié)匹配，以3-0可吸收縫線，在關(guān)節(jié)囊切口緊縮縫合，逐層縫合切口，使踇趾處于中立位、五趾分開加壓包扎。

圖1　A.術(shù)前嚴(yán)重外翻畸形外觀；B.術(shù)前X線片；C.外翻矯正后外觀；D.術(shù)后X線片；E-G.術(shù)中操作；H.Chevron截骨術(shù)示意圖

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足，24 h內(nèi)觀察患足末端血運(yùn)。若第二跖骨行Weil截骨術(shù)，患者術(shù)后24 h后輕輕被動(dòng)活動(dòng)第二跖趾關(guān)節(jié)，防止第二趾仰趾畸形。2～3周拆線。對(duì)于克氏針輔助固定的患者，術(shù)后6周拔針。術(shù)后傷口疼痛減輕后可穿前足減壓免負(fù)重鞋行走。6周后根據(jù)X線截骨平面愈合程度，決定是否可穿前足寬大硬底鞋行走，一般3～4個(gè)月后可穿普通鞋。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)術(shù)前和隨訪終點(diǎn)時(shí)的HVA、IMA及AOFAS評(píng)分的相關(guān)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9.79個(gè)月。術(shù)后所有切口均為甲級(jí)愈合，無(wú)感染或不愈合發(fā)生。截骨愈合時(shí)間為3～4個(gè)月。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，29例患足疼痛基本消失，10例疼痛明顯緩解，1例術(shù)后疼痛未見(jiàn)明顯改變，2例第一跖趾關(guān)節(jié)僵直，1例出現(xiàn)內(nèi)固定不適，給予拆除內(nèi)固定后不適感消失。所有病例均未出現(xiàn)第一跖骨頭壞死、骨不連或骨髓炎等并發(fā)癥。HVA由術(shù)前的38.60°±4.54°矯正至隨訪終點(diǎn)時(shí)8.70°±3.06°，IMA由術(shù)前的14.96°±1.68°矯正至隨訪終點(diǎn)時(shí)6.30°±1.54°。AOFAS評(píng)分由術(shù)前（46.63± 10.04）分提高至末次隨訪時(shí)的（85.42±7.84）分。隨訪結(jié)果與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1　改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)前后HVA、IMA及AOFAS評(píng)分比較（）

表1　改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)前后HVA、IMA及AOFAS評(píng)分比較（）

術(shù)前術(shù)后t值P值HVA（°）38.60±4.54 8.70±3.06 26.262＜0.05 IMA（°）14.96±1.68 6.30±1.54 26.467＜0.05 AOFAS評(píng)分（分）46.63±10.04 85.42±7.84 -21.738＜0.05

3　討論

本研究采用改良Chevron截骨術(shù)具有：截骨線開口角度增大，背側(cè)截骨線與中線夾角大于跖側(cè)截骨線與中線夾角，方便于空心螺釘由背側(cè)截骨塊斜穿入跖骨頭，以便于內(nèi)在穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。改良Chevron截骨術(shù)術(shù)中進(jìn)行完第一跖骨操作后，應(yīng)再次評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)的匹配性，若對(duì)于外翻的外觀、跖趾關(guān)節(jié)匹配較差和近端關(guān)節(jié)面固有角（DMAA）較大者，可以通過(guò)增加近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)來(lái)糾正趾間外翻畸形［13］。Mitchell和Baxter等主張對(duì)輕、中度外翻患者聯(lián)合使用Chevron截骨術(shù)和Akin截骨術(shù)，以獲得更好的矯正效果［14］。并且在此次研究中第二跖骨行Weil截骨術(shù)的37例患者，都以第二跖骨底嚴(yán)重疼痛為主訴入院，在術(shù)后的隨訪中均感覺(jué)第二跖骨底疼痛緩解。

通過(guò)此次臨床研究，我們對(duì)于改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療外翻，有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。①皮膚切開后，用骨膜剝離器向跖側(cè)及背側(cè)頓性分離皮下組織，可有效保護(hù)足背和足底感覺(jué)神經(jīng)分支。②根據(jù)生物力學(xué)原理，外翻后第一跖骨頭下的負(fù)重減少，其他跖骨頭負(fù)重增加，導(dǎo)致了負(fù)重足橫弓塌陷和轉(zhuǎn)移性跖骨頭痛，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)截骨軸線從內(nèi)向外下，以降低第一跖骨頭，增加其負(fù)重，盡量恢復(fù)其生物力學(xué)。③若患者第二跖骨行Weil截骨術(shù)，術(shù)后24 h后逐漸由被動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)第2跖趾關(guān)節(jié)，防止第二趾仰趾畸形。④較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者，空心螺釘固定往往不是十分牢靠，可用一枚克氏針輔助固定，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)將下床負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)。⑤盡可能選用執(zhí)筆式微型擺鋸或顯微擺鋸，普通的骨科截骨擺鋸或骨刀往往造成不可挽救的災(zāi)難。擺鋸截骨操作時(shí)，鋸片盡可能薄，并輕輕前后擺動(dòng)而不要反復(fù)出入，才使截骨面較平整，同時(shí)可減少骨量的丟失，從而能夠更準(zhǔn)確的截骨。⑥術(shù)后及時(shí)患足跖趾關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠种匾e(cuò)誤的鍛煉方法可能造成嚴(yán)重的后果，而鍛煉不足也有可能造成跖趾關(guān)節(jié)的僵直。本次患者中有2例出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)僵直，詢問(wèn)病史后得知，患者術(shù)后未規(guī)范按照足踝外科學(xué)術(shù)后指南進(jìn)行鍛煉。

總之，本研究結(jié)果表明，改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療中重度外翻近期療效是令人滿意的。由于因本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)該術(shù)式的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)還需要更大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪后才能得到。

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Clinical efficacy of modifie d Chevron osteotomy combined with soft tissue releas e for hallux valgus*

HE Wei，REN Peng，CHENG Erlin，Aihemaitijiang·Yusufu，Maimaiaili·Yushan，CHEN Gang**
（Department of Orthopaedics，F(xiàn)irstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China）

2095-9958（2016）04-0157-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-14

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（2013ZRQN47）

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陳剛，E-mail：hewei890614@sina.com