附加接骨板聯(lián)合自體植骨治療下肢長骨髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合

陳楚鷹　何久盛　張永林

（北京市順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京101300）

附加接骨板聯(lián)合自體植骨治療下肢長骨髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合

陳楚鷹*何久盛張永林

（北京市順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京101300）

背景：臨床上髓內(nèi)釘固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于下肢長骨骨折的治療，并且療效顯著。但是髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的發(fā)生一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。目的：探討附加接骨板聯(lián)合自體髂骨植骨治療髓內(nèi)釘固定后下肢長骨不愈合的安全性和有效性。方法：2008年4月至2012年3月，應(yīng)用附加接骨板結(jié)合自體髂骨植骨治療28例股骨或脛骨骨折髓內(nèi)釘固定不愈合患者。男20例，女8例；年齡19～65歲，平均（34.6±11.3）歲；左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折16例；股骨骨折13例，脛骨骨折15例。開放性骨折6例，閉合骨折20例。結(jié)果：全部28例患者隨訪時間為13～28個月，平均（19.3±4.3）個月。末次隨訪時骨折均已達到骨性愈合。13例股骨骨折的平均愈合時間為（8.7±1.3）個月，15例脛骨骨折的平均愈合時間（9.1±1.6）個月。均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：保留髓內(nèi)釘給予側(cè)方附加接骨板固定的同時，聯(lián)合自體髂骨植骨是治療髓內(nèi)釘固定下肢長骨不愈合的有效方法。

股骨骨折；脛骨骨折；髓內(nèi)釘；接骨板；骨折不愈合

【Abstract】Background：Intramedullary nail has been proven effective in the treatment of long bone fracture，but postoperative nonunion is always a difficult problem.Objective：To explore the safety and efficacy of anti-rotation plating combined with autologous iliac bone graft in the treatment of nonunion after primary intramedullary nailing for long bone fracture in the lower extremity.Methods：From April 2008 to March 2012，28 patients with femoral or tibial nonunion after intramedullary nail fixation were retreated by anti-rotation plating combined with autologous iliac bone graft in our hospital.There were 20 males and 8 females with an average age of（34.6±11.3）years（range，19-65 years）.The left was involved in 12 cases and the right was injured in 16 cases.There were 13 cases of femoral fracture and 15 cases of tibial fracture.There were 6 cases of open fracture and 20 cases of closed injury.Results：The average follow-up period was（19.3±4.3）months（range，13-28 months）in all the patients.Bony union had achieved in all the patients at the last follow-up.The average healing time was（8.7±1.3）months and（9.1±1.6）months in 13 patients with femoral fractures and 15 patients with tibial fractures，respectively.No serious complication was found.Conclusions：Anti-rotation plating combined with autologous bone graft is an effective method for long bone nonunion after intramedullary nail fixation，and the nailed fixed in the primary treatment can be retained.

【Key words】Femoral fracture； Tibial fracture； Intramedullary nail； Anatomical plate； Nonunion

帶鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨和股骨類下肢長骨中，具有良好的組織學(xué)和生物力學(xué)特點，是治療該類型骨折的最常用方法之一［1］。報道指出，股骨、脛骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合發(fā)病率分別約為1.66%［2］和5%［3］。而且兩者延遲愈合的發(fā)生率則更高。目前，對于下肢長骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合的治療尚無較統(tǒng)一的觀點。臨床操作中，更換髓內(nèi)釘和保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方接骨板最為常見。其中保留髓內(nèi)釘附加接骨板治療因方法簡單、便于植骨等優(yōu)點在我院長期使用。

本研究回顧性分析2008年4月至2012年3月，采用附加接骨板聯(lián)合自體骨治療下肢長骨髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合病例28例，長期隨訪后全部患者均達到骨性愈合，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究納入股骨或脛骨髓內(nèi)釘固定不愈合患者28例。男20例，女8例；年齡19～65歲，平均（34.6± 11.3）歲；左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折16例；股骨骨折13例，脛骨骨折15例。開放性骨折6例，按照Gustilo分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型2例。閉合骨折20例。股骨骨折13例患者中，股骨上段1/3部分骨折4例，中段1/3部分骨折7例，下段1/3部分骨折2例。脛骨骨折15例患者中，骨干上段1/3部分骨折3例，骨干下段1/3骨折1例，骨干中段1/3骨折11例。受傷原因：跌落傷16例，車禍傷7例，砸傷3例，其他2例。骨不愈合時間為12～63個月，平均（27.8±11.3）個月。采用骨折不愈合Weber-Cech分型法進行分類［4］：肥大型骨折不愈合21例，萎縮型骨折不愈合5例，正常型骨折不愈合2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次治療選用髓釘者；②均為單發(fā)性新鮮骨折；③無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，無惡性腫瘤，無病理性骨折患者；④原髓內(nèi)釘系統(tǒng)未出現(xiàn)斷針，退針等內(nèi)固定失敗；⑤身體狀況均耐受手術(shù)治療，并長期隨訪患者；⑥確診為骨折不愈合的患者，其中骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者骨折治療后長期存在骨折端的疼痛及異?；顒?，或者活動后疼痛加重；骨折部位的壓痛扣痛。髓內(nèi)釘手術(shù)后固定≥9個月，近3個月內(nèi)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折端骨痂極少或者沒有骨痂形成，而且沒有跡象表明骨痂增加，沒有連續(xù)性骨痂通過骨折間隙；骨折斷端呈現(xiàn)硬化、萎縮，髓腔封閉，間隙明顯；預(yù)期無法愈合者［4-6］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外骨骼發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、骨髓炎等患者；②除外下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)既往損傷，下肢活動功能受限患者；③除外骨缺損程度大于4 cm以上骨缺損；④除外藥物無法有效控制的高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病及長期臥床患者；⑤除外由于感染性因素造成術(shù)后骨不連的患者；⑥除外長期服用影響骨骼代謝藥物的患者；⑦除外未能定期隨訪復(fù)查，不配合治療患者。

1.2治療方法

麻醉成功后，患者取平臥位，以骨折不愈合水平為中心另行切口進入，術(shù)中注意保護周圍軟組織及骨膜，將肌肉組織分開后暴露原骨折端。修整骨折端前外側(cè)的骨痂和纖維組織，以便放置接骨板，將嵌入骨折端的的軟組織和硬化骨給予去除，在處理骨折斷端時對于不同類型因有所區(qū)分，對于肥大型的骨折斷端處理時對于有血供的骨痂則需適度保留；對于萎縮型的斷端處理時一定要保證硬化骨、死骨及無血供的骨質(zhì)得到有效切除，處理到見到出現(xiàn)滲血狀態(tài)［7］。選擇合適的附加接骨板橫跨骨折端，酌情將接骨板給予預(yù)彎，確保兩端的固定螺釘能夠達到2枚及2枚以上。內(nèi)固定器材使用加壓鎖定接骨板和普通皮質(zhì)骨螺釘，根據(jù)髓腔內(nèi)原髓內(nèi)釘?shù)奈恢?，放置接骨板時可適當(dāng)偏前或偏后側(cè)。術(shù)中避免螺釘與原有髓內(nèi)釘碰撞，接骨板與原髓內(nèi)釘可呈10°～25°，電鉆打孔確定避開原髓腔內(nèi)的髓內(nèi)釘，打入的普通螺釘應(yīng)該緊貼髓內(nèi)釘并且穿過兩側(cè)皮質(zhì)。選取自體髂骨取骨，將自體骨修剪成為棒狀及顆粒狀，填充骨缺損處及覆蓋骨折端上下2～3 cm，將周圍的軟組織給予縫合，確保其有效的將自體骨包裹在骨折端周圍不會發(fā)生移動。逐層進行縫合皮下組織和皮膚，術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管。

術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療，指導(dǎo)患者積極進行下肢肌肉等長收縮和關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后第2天拔引流，術(shù)后2周后進行患肢膝和髖關(guān)節(jié)的主動活動。每月定期進行影像學(xué)檢查患肢，根據(jù)原骨折端的具體愈合情況，再決定負(fù)重時間和大小。骨不連的愈合標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)重行走后無疼痛，骨折端無壓痛，影像學(xué)正側(cè)位檢查發(fā)現(xiàn)≥3側(cè)的骨皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂形成，無內(nèi)固定失敗等情況發(fā)生［8］。

2　結(jié)果

本研究中28例骨折不愈合患者均得到有效隨訪，隨訪時間13～28個月，平均（19.3±4.3）個月。末次隨訪時，所有患者骨折均達到骨性愈合。

13例股骨骨折患者，手術(shù)時間58～170 min，平均（71.3±28.6）min；術(shù)中出血量100～500 ml，平均（203.3±96.2）ml。術(shù)后隨訪時，采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)2例、良6例、中4例、差1例，優(yōu)良率為61.5%。膝關(guān)節(jié)采用HSS評分，包括優(yōu)2例、良8例、中3例，其中優(yōu)良率達76.9%。骨折愈合時間5～11個月，平均（8.7±1.3）個月。

15例脛骨骨折患者，手術(shù)時間49～164 min，平均（62.5±24.7）min；術(shù)中出血量80～550 ml，平均（167.6± 73.7）ml。術(shù)后隨訪中，髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果顯示優(yōu)、良、中、差分別為3、8、3、1例，優(yōu)良率為73.3%。膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果顯示，優(yōu)、良、中、差分別為2、8、5、0例，優(yōu)良率66.7%。骨折愈合時間6～12個月，平均（9.1±1.6）個月。

隨訪期間全部患者未采取干預(yù)措施，均無感染、內(nèi)固定松動、斷裂等情況發(fā)生。15例患者術(shù)后18～24個月取出髓內(nèi)釘和接骨板。典型病例見圖l、2。

3　討論

3.1髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合原因分析

髓內(nèi)釘固定術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，目前在臨床上廣泛應(yīng)用，成為臨床治療下肢長骨骨折（包括股骨和脛骨骨折）的最常用方法之一。由于骨折愈合過程較為復(fù)雜，髓內(nèi)釘出現(xiàn)骨折不愈合的情況也常有發(fā)生，骨折愈合過程較為復(fù)雜。影響髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合原因主要主要包括：嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折斷端粉碎；手術(shù)操作簡單粗暴，非閉合復(fù)位造成骨膜剝離范圍過大；骨折固定不穩(wěn)定，骨折端存在旋轉(zhuǎn)活動或鐘擺現(xiàn)象；內(nèi)固定器材規(guī)格不合適，固定位置欠佳，內(nèi)固定應(yīng)力遮擋加大［9］；局部清創(chuàng)不徹底，局部感染及異物刺激；術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)，過早負(fù)重等。以上多種因素最終造成骨折不愈合。

圖1　患者，男，56歲，車禍傷致右股骨上段骨折

圖2　患者，男，43歲，車禍傷致左脛腓骨閉合性骨折

3.2髓內(nèi)釘不愈合治療方法

臨床上治療髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合的主要方法包括：更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘結(jié)合側(cè)方接骨板［10］。曾周景等［11］，在進行臨床對照研究后發(fā)現(xiàn)，更換髓內(nèi)釘組在手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院費用、手術(shù)難度及治療優(yōu)良率等方面，明顯低于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組。Park等研究指出［12］，保留髓內(nèi)釘附加接骨板治療能夠矯正骨折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，當(dāng)給予廣泛植骨后，并發(fā)癥較少，操作相對簡單，治療效果更加確切。并且在骨折愈合率、住院費用方面較更換髓內(nèi)釘治療方式有著一定的優(yōu)勢。Park等同時指出［13］，保留原髓內(nèi)釘附加側(cè)板組比更換髓內(nèi)釘組比較，抗扭轉(zhuǎn)強度增加3.3倍，抗彎曲強度增加2.6倍，并且具有明顯生物學(xué)成骨作用。

趙王林等［7］指出，接骨板螺釘內(nèi)固定聯(lián)合自體骨移植是治療骨不連效果顯著，愈合率高達92%～100%。髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方接骨板力學(xué)的特點在于，首先保留原髓內(nèi)釘確保軸向穩(wěn)定性，而附加側(cè)板增加了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能夠有效矯正各種對位不良，為骨折端愈合提供有效的力學(xué)保證［14］。而更換髓內(nèi)釘過程中需要再次擴髓，選用直徑更粗的髓內(nèi)釘，這對于髓腔內(nèi)的血運造成了破壞，不利于骨折的愈合。而使用接骨板的側(cè)方固定，不存在擴髓這個過程，同時接骨板進行固定時不用剝離骨膜，對局部血運不會造成破壞。此外在對骨折斷端進行清理過程中，必須剝離骨折端骨膜時，則應(yīng)將骨皮質(zhì)和骨痂一同掀起，做到充分保護骨膜血運。在自體骨植骨完成后，將剝離的骨膜和骨痂包裹于植骨區(qū)周圍，為局部提供血運，以期達到原位植骨的目的，有利于植入骨的成活及骨折端愈合［15］。

3.3附加接骨板聯(lián)合植骨的優(yōu)勢

本組患者使用了取自體髂骨植骨的治療方法，鎖定接骨板為絕對穩(wěn)定的固定方式，而術(shù)中植入的自體骨可以起到橋接、支架的作用；植入的骨細胞，在折處可達到促進骨愈合的作用。本組28例患者均獲得骨愈合，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后功能恢復(fù)較為滿意。術(shù)前應(yīng)仔細詢問原髓內(nèi)釘?shù)脑敿毲闆r，例如原有髓內(nèi)釘材質(zhì)為鈦合金，選擇接骨板時也應(yīng)選鈦合金材料，由于體液的電解質(zhì)作用會對不同材料金屬產(chǎn)生電解質(zhì)反應(yīng)。手術(shù)中操作應(yīng)該輕柔，暴露骨膜應(yīng)特別注意，不應(yīng)過分剝離；游離骨塊時盡量保留骨膜和軟組織連接；對于骨折斷端間嵌入的軟組織，以期確保骨折能夠順利愈合。固定接骨板時應(yīng)該偏于股骨前側(cè)或后側(cè)打入螺釘，以期打入螺釘時能夠避開股骨髓內(nèi)原有髓內(nèi)釘［15］。接骨板與原髓內(nèi)釘可呈10°～25°角，并且電鉆鉆孔時可適度的傾斜，確保避開原髓腔內(nèi)的髓內(nèi)釘?shù)耐瑫r緊貼髓內(nèi)釘并且穿過兩側(cè)皮質(zhì)，只有這樣才能在不干擾髓內(nèi)釘同時穿透兩層皮質(zhì)達到堅強固定的目的。在螺釘選擇中我們選擇普通皮質(zhì)骨螺釘，以期保證和接骨板不同角度下的最大貼合，考慮到固定強度和螺釘滑脫等問題，能夠給予雙側(cè)皮質(zhì)螺釘固定時就不選擇單皮質(zhì)螺釘。植骨治療骨折不愈合時，骨缺損的范圍應(yīng)該控制在4 cm之內(nèi)，因為4～10 cm的骨缺損往往采用常規(guī)植骨方法比較難成功，需采用游離腓骨修復(fù)等治療方法［16］。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，當(dāng)然功能鍛煉不當(dāng)也會引起骨折不愈合。術(shù)后功能鍛煉較少也會引起肌肉萎縮，關(guān)節(jié)粘連等情況發(fā)生。應(yīng)根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，再行決定患肢的負(fù)重時間。

由此可見，使用附加接骨板聯(lián)合自體髂骨植骨，能夠有效促進骨折端愈合，是治療下肢長骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的有效方法。

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Plating combined with autologous bone graft in the treatment of nonunion after primary intramedullary nailing for long bone fracture in the lower extremity

CHEN Chuying*，HE Jiusheng，ZHANG Yonglin
（Department of Trauma Surgery，Shunyi District Hospital of Beijing，Beijing 101300，China）

2095-9958（2016）04-0149-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-12】Femoral fracture；Tibial fracture；Intramedullary nail；Anatomical plate；Nonunion

陳楚鷹，E-mail：chency@vip.sina.com