直接前入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換學習曲線早期病例的短期結果

彭慧明　錢文偉翁習生　馮　賓　蔣　超　葉　燦　華肖刻

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

直接前入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換學習曲線早期病例的短期結果

彭慧明錢文偉*翁習生馮賓蔣超葉燦華肖刻

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

背景：直接前入路（DAA）在人工髖關節(jié)置換中愈來愈流行，但該手術入路有一定的學習曲線，早期并發(fā)癥仍是關注重點。目的：2014年4月至2015年9月，采用DAA微創(chuàng)技術行人工髖關節(jié)置換術17例（20髖），其中男5例，女12例，年齡55～84歲，平均62.4歲?；颊連MI：（23.9± 4.5）kg/m2。術前診斷：股骨頭壞死7例，股骨頸骨折4例，發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關節(jié)炎3例，原發(fā)性髖骨關節(jié)炎2例，強直性脊柱炎累及雙髖1例?；颊咝g前美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分1～2分11例，3分6例。術前VAS評分平均為（6±1.3）分，Harris評分平均為（43.4±5）分。分析本組病例手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、術后并發(fā)癥、影像學評價及患髖疼痛改善、功能康復情況。結果：分析DAA微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術的可行性及短期隨訪結果。方法：行一期雙髖置換3例（6髖），單側置換12例（左、右側各6例），人工股骨頭置換2例。術中均未使用特殊牽引床?；颊呔捎萌砺樽怼蝹戎脫Q：手術時間90～195 min，平均140.7 min；出血200～1000 ml，平均520 ml。雙髖置換：手術時間242～295 min，平均265.0 min；出血：800～1500 ml。術者行X線透視13例。術后異體輸血5例。放射學測量結果：髖臼外展角42.3°±5.7°，髖臼前傾角19.4°±5.3°，下肢長度差值為（3±2）mm，股骨偏心距差值為（3.1±0.6）mm。圍手術期并發(fā)癥：術中股骨距骨折4例，股外側皮神經暫時性損傷3例，無感染、深靜脈血栓及傷口相關并發(fā)癥。隨訪時間5～12個月，中位時間6個月。術后1、3個月患側單腿站立試驗陰性率76.5%（13/17）、100%（17/17）。棄拐行走時間3～6周，平均4.3周。術后3個月Harris評分（91.6±6.7）分。出現(xiàn)股骨假體輕微下沉1例。結論：DAA髖關節(jié)置換學習曲線的早期病例顯示患者術后疼痛改善，功能康復快，臨床結果良好，手術時間、失血量及假體位置在可接受范圍，但需警惕早期手術操作復雜且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

髖關節(jié)；關節(jié)成形；關節(jié)置換；微創(chuàng)；直接前入路

【Abstract】Background：The direct anterior approach（DAA）is gaining popularity in the hip arthroplasty（THA）.We still concern about the learning curve and early complications of this approach.Objective：To investigate short-term results and feasibility of THA via minimally invasive DAA.Methods：From April 2014 to September 2015，17 patients underwent THA via minimally invasive DAA.There were 5 males and 12 females with an average age of 62.4 years（55-84 years）.Their average BMI was（23.9±4.5）kg/m2.Diagnosis included 2 cases of osteoarthritis，7 of osteonecrosis，3 of developmental dysplasia hip and 1 of ankylosing hip.ASA score was 1-2 points in 11 cases and 3 points in 6 cases.Preoperative average VAS score was 6±1.3 and Harris scale was 43.4±5.Operation time，intraoperative blood loss，length of incisions，hospitalization time，operation related complication，radiological outcomes and postoperative pain relief and function rehabilitation were analyzed.Results：We performed simultaneous bilateral THA for 3 patients，unilateral THA for 12 patients（6 in the left and 6 in the right）and femoral head replacement for 2 patients.All the operations were performed under general anesthesia and no special traction table was used.The average operation time and intraoperative blood loss was 140.7 min（90-195 min）and 520 ml（200-1000 ml）in unilateral THA.The average operation time and intraoperative blood loss was 265.0 min（242-295 min）and 80-1500 ml in bilateral THA.Thirteen cases received intraoperative fluoroscopy and five cases received postoperative transfusion.The patients were followed up for a median of 6 months（5-12 months）.The average postoperative leglength discrepancy，femoral offset，angles of acetabular abduction and anteversion were（3±2）mm，（3.1±0.6）mm，42.3°± 5.7°，and 19.8°±5.7°.In this cohort，the complications were：4 calcar fractures（all healed），3 lateral femoral cutaneous nerve dysfunction（all resolved）.No infection，deep venous thrombosis，pulmonary embolism，or superficial wound occurred.The negative rates of the trendelenburg test were 76.5%（13/19）and 100%at 1 and 3 months postoperatively.The average scores of Harris scale were 91.6±6.7 at 3 months postoperatively.Conclusions：DAA THA is safe and feasible based on short term outcome.There are certain risks when adopting this procedure but the complications noted are avoidable.

【Key words】Hip；Arthroplasty；Replacement；Minimally Invasive；Direct anterior approach

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節(jié)疾病極為成功與成熟的技術，在其不斷發(fā)展過程中，不同的手術入路被研究并應用，并始終是骨科醫(yī)師關注的熱點。手術入路原則是獲得最佳股骨和髖臼顯露，減少并發(fā)癥及優(yōu)化術后髖關節(jié)功能［1］。而手術過程中暴露、解剖分離導致的軟組織損傷，除增加出血外，還直接影響患者術后的全身反應、局部疼痛及功能康復［2］。隨著微創(chuàng)技術理念的普及，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換因其有利于手術后快速康復而越來越受到骨科醫(yī)師的青睞。

直接前入路（direct anterior approach，DAA）髖關節(jié)置換是微創(chuàng)入路的一種，它是在傳統(tǒng)Smith-Peterson前入路基礎上進行改良，該技術利用縫匠肌/闊筋膜張肌間隙達到髖關節(jié)，無需損傷任何肌肉（圖1），減少術中對軟組織的損傷，增加術后髖關節(jié)穩(wěn)定性。同時降低股外側皮神經損傷風險，有利于術中測量下肢長度，有報道具有切口小，創(chuàng)傷小，康復快的特點［3］。但相比多數(shù)骨科醫(yī)師熟悉的后外側的手術入路（Moore入路），DAA存在一定的學習曲線（40～100例不等）［4-6］，初學者有一定的學習難度。

目前，DAA技術在國內臨床中初步開展。本研究通過回顧性分析2014年4月至2015年9月在北京協(xié)和醫(yī)院骨科所行微創(chuàng)直接前入路髖關節(jié)置換手術的病例資料，重點報告學習曲線早期的髖關節(jié)置換術中容易發(fā)生的問題及早期臨床結果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2014年4月至2015年9月，實施DAA微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術19例，男7例，女12例；年齡55～84歲，平均62.4歲；BMI：17.3～31.64 kg/m2，平均23.9 kg/m2。術前診斷：股骨頭壞死7例，股骨頸骨折4例，發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關節(jié)炎4例，原發(fā)性髖骨關節(jié)3例，強直性脊柱炎累及雙髖1例。術前美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分：1～2分13例，3分6例。手術均采用全身麻醉，其中一期雙髖置換3例（6髖），單側髖置換12例（左右側各6例），人工股骨頭置換2例；均未使用特殊牽引床。全部使用非骨水泥型假體（臼杯：Pinnacle/18，股骨柄：Corail/18，Triloc/2，Depuy公司，美國），全髖關節(jié)置換中摩擦界面使用第四代陶瓷-陶瓷界面18例。

記錄手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥。臨床評價采用術后攝標準骨盆正位片，測量雙下肢長度差值、雙側股骨偏心距差值、髖臼外展角及髖臼前傾角。髖關節(jié)功能評價采用術后首次直腿抬高時間、單腿站立試驗，棄拐行走時間和髖關節(jié)Harris評分。疼痛評價采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

圖1　DAA解剖入路示意圖

1.2手術方法

1.2.1術前模板測量：拍攝標準骨盆正位X線片，110%放大模板測量髖臼和股骨頭假體，確定截骨位置、股骨頭旋轉中心以及與大轉子頂點的相對位置。

1.2.2手術過程

1.2.2.1患者取平臥位，并以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊可使大腿輕度后伸（圖2），以利于股骨擴髓和顯露髖臼。同時將體位墊及患者髂前上棘置于手術床彎曲的位置，從而有利于術中能將患側髖關節(jié)后伸，更有利于置入股骨假體。

1.2.2.2切口起點通常起于髂前上棘遠端3 cm并向外3 cm處（圖2）。切口在闊筋膜張肌的表面向遠端外側走行，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層，通過手指向髂前上棘鈍性分離，于髂前上棘的外側可觸及該肌肉的起點。沿肌肉纖維的方向，將闊筋膜張肌的筋膜分離。以手指向內上方鈍性分離至股骨頸的上方。將鈍性拉鉤置于關節(jié)囊外的股骨頸上方，另一把銳性拉鉤在轉子間線遠側平面置于闊筋膜張肌的內側和股骨的外緣，仔細結扎旋股外側動脈升支。在仔細分離肌肉后，將第二把鈍性拉鉤置于關節(jié)囊外的股骨頸下方，去除髖關節(jié)囊前方的脂肪顯露前方關節(jié)囊。輕度屈曲髖關節(jié)，以使股直肌和股血管處于松弛的狀態(tài)，同時將鈍性拉鉤置于髖臼前方。必要時可松解股直肌的反折頭來獲得更好的暴露。通常，我們會選擇切除部分前方關節(jié)囊以更好地顯露股骨和髖臼，再將股骨頸上方和下方的拉鉤移至關節(jié)囊內；術中無需外科脫位，可用擺動鋸原位截斷股骨頸并取出股骨頭。也可采用兩步法截斷股骨頸，更利于去除股骨頭。因切口暴露有限，需使用帶偏心髖臼銼和帶偏心手柄的髖臼打入器可進行髖臼側準備。

髖臼的定位參考髖臼橫韌帶及前后壁，同時參考手術床。因為股骨近端向上擠壓及取殘余股骨頭過程身體向術者一側移位，髖臼杯定位要特別注意避免出現(xiàn)過度前傾及外展。

1.2.2.3安裝好臼杯后，即開始顯露股骨側。DAA最困難的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于擴髓。首先采用患髖內收外旋并置于對側髖下方，充分松解大轉子與股骨頸連接處后外側關節(jié)囊（圖2）。然后將股骨進一步內收外旋。同時將手術床彎曲起來使患髖過伸。將特殊Homman拉鉤置于大轉子下方將股骨近端翹起。使用帶偏心的髓腔銼手柄進行磨銼髓腔和置入股骨柄。應注意充分貼近大轉子側使其處于中立位，避免內翻。在股骨髓腔銼上安裝試模的股骨頭和股骨頸，即可試行對髖關節(jié)的復位。一旦需要，可進行術中透視來確認股骨髓腔銼的大小和深度。復位后通過檢查關節(jié)運動范圍和肢體長度評估關節(jié)穩(wěn)定性，直接測量下肢長度，確定假體型號，拆除試模，植入股骨假體及股骨頭，再次復位。縫合關節(jié)囊、逐層關閉皮膚。

圖2　A.患者取平臥位，臀部墊高且置于手術床可彎曲部分，術前切口及體表標記；B.術中后側關節(jié)囊松解示意圖（綠色示正確松解區(qū)域）

1.3術后康復

術后無需采用外置中立位及雙下肢間使用外展位枕頭預防脫位。術后當天可在助行器輔助下下地活動。無需限制彎腰及坐高椅子。術后2周后可使用單拐輔助行走。術后4～6周即可棄拐行走。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（SPSS，Chicago，美國）進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差表示。術前、術后一分鐘步行試驗結果、Harris髖關節(jié)評分及VAS疼痛評分的比較采用配對設計資料t檢驗，檢驗水準：P值取雙側0.05。

2　結果

本組17例隨訪5～12個月，中位隨訪時間為6個月。單側髖置換（12例）手術時間90～195 min，平均140.7 min；術中出血200～1000 ml，平均520 ml。一期雙側髖置換（3例）手術時間242～295 min，平均265.0 min，術中出血800～1500 ml。行X線透視13例（76.8%）；術后異體輸血5例（26.3%，3例出現(xiàn)在一期雙髖置換患者，另外2例分別出現(xiàn)在第1例及第7例單側髖關節(jié)置換患者），平均輸血：2～4 U；術后放射學檢查髖臼假體位置，外展角：42.3°±5.7°；前傾角19.4°±5.3°。

圍手術期并發(fā)癥：術中股骨距骨折4例，均采用雙股鋼絲捆扎。股外側皮神經損傷3例。無假體周圍感染，肢體不等長（定義為雙下肢絕對長度超過5 mm）及傷口相關并發(fā)癥。

棄拐行走時間3～6周，中位時間4周。術后3個月隨訪時Harris評分為（91.6±6.7）分。出現(xiàn)股骨假體下沉1例（為術中股骨距骨折病例）。股骨距骨折均愈合，仍有1例患者遺留股外側皮神經支配區(qū)域麻木。術后未發(fā)生脫位，感染、深靜脈血栓、肺栓塞及傷口相關等并發(fā)癥。

術后首次下地時間為術后12～44 h，平均23.4 h；直腿抬高時間為術后1.5～4.5 d，平均2.3 d（1例強直性脊柱炎雙髖置換患者除外）；術后1、3個月患側單腿站立試驗陰性率分別為76.4%（13/17）和100%（17/17）。

手術前后Harris評分和VAS疼痛評分結果見表1。術后股骨偏心距平均差值為（3.1±0.6）mm。股骨假體：內翻＞5°3例（13.6%），中立位19例（86.3%），股骨假體偏小3例（13.6%）。下肢長度平均差值（3±2）mm。典型病例的影像學資料見圖3。

表1　手術前后VAS評分和Harris評分比較（）

表1　手術前后VAS評分和Harris評分比較（）

注：與其前一列數(shù)據(jù)比較▲P＜0.01，與其前一列數(shù)據(jù)比較△P＜0.05

術后3個月1.1±0.6△91.6±6.7▲VAS評分Harris評分術前6.0±1.3 43.4±5.0術后第1天4.3±1.1▲-術后第2天2.9±0.9▲-術后第3天2.2±0.8 -術后1個月1.9±0.8 80.3±8.9▲

3　討論

3.1DAA 微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術

為改善全髖關節(jié)置換術的短期臨床療效，研究者提出了多種微創(chuàng)手術入路，一般可分為兩類：①雙切口微創(chuàng)入路；②單切口微創(chuàng)入路。后者又包括DAA入路，OCM（Orthop dische Chirurgie München，慕尼黑骨科醫(yī)院）前外側入路，Super PATH入路及微創(chuàng)后外側入路（改良Gibson切口）。髖關節(jié)前入路最早由德國醫(yī)生Carl Hueter于1881年描述，Marius N.Smith-Petersen將此入路推廣并被命名為大家所熟知的Smith-Petersen入路［7］。1947年法國醫(yī)生Judet兄弟開始使用特殊的牽引床進行此入路髖關節(jié)置換手術［8］。傳統(tǒng)Smith-Petersen前入路需要從髂前上棘切除部分闊筋膜張肌，松解股直肌返折頭及梨狀肌利于股骨側顯露［7］。在此基礎上幾經改良，DAA入路的手術切口縮小至8～10 cm，通常并不需要特殊松解任何肌肉，其優(yōu)勢在于從一個真正的肌肉間隙（縫匠肌/闊筋膜張肌）、神經間隙（股外側皮神經/股神經）抵達髖關節(jié)，可保留后方關節(jié)囊及外旋肌群，大幅度降低術后后脫位的風險（圖1）。Matta等［9］報道其連續(xù)494例初次全髖關節(jié)置換術后脫位率為0.6%?；颊咝g后無后入路相關動作限制（髖外置枕頭，避免彎腰拾物，坐高椅子），有利于患者術后快速康復。

目前國內報道DAA入路髖關節(jié)置換結果文獻較少。本文第一作者曾在國外專門學習此入路，并接受相關尸體操作訓練。本文通信作者有著豐富后外側入路髖關節(jié)置換手術經驗，轉換為DAA入路是考慮到其降低脫位率及快速康復的優(yōu)勢。故有關我們學習曲線早期（17例）臨床結果對國內廣大想開展這一入路的醫(yī)生更有臨床借鑒意義。

圖3　患者，男，48歲，雙側股骨頭壞死ARCOⅣ期，行一期DAA雙側全髖關節(jié)置換

3.2DAA 微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的快速康復隨訪結果

全髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，術后若長時間臥床，易導致深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響手術治療的效果。減少手術創(chuàng)傷，使患者早期活動，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，可且促進功能恢復［10］。本組患者術后首次下地活動中位時間為24 h（12～44 h），主動直腿抬高時間中位時間為2 d（1～4 d），術后1、3個月患側單腿站立試驗陰性率76.4%（13/17）和100%（17/ 17）。DAA入路保留外旋肌及后關節(jié)囊，減少拉伸臀中肌，可解剖修復前方髖關節(jié)囊，不需要極度內旋患肢，使關節(jié)周圍軟組織的損傷最小化，加速術后功能康復鍛煉。

本組VAS疼痛評分顯示術后患者疼痛明顯改善，術后第1天、第2天疼痛顯著減輕，術后3個月時幾乎沒有不適感。減輕術后疼痛有助于提高患者的滿意度。術后1個月、3個月髖關節(jié)Harris評分均有顯著提高，表明髖關節(jié)功能較術前明顯提高。由于軟組織創(chuàng)傷小，生理干擾輕，DAA微創(chuàng)髖關節(jié)置換術后早期疼痛減輕，患者康復速度快。

3.3DAA 微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的可行性

傳統(tǒng)上，關節(jié)外科醫(yī)師希望髖臼杯外展角為45°，前傾角為10°～15°，以達到25°～35°（男）和30°～45°（女）的聯(lián)合前傾角［11，12］。Lewinnek等［13］認為前傾角5°～25°和外展角30°～50°的髖臼術后脫位發(fā)生率最低，是髖臼假體的安全位置。同時減少髖關節(jié)周圍軟組織損傷能最大程度減少髖關節(jié)脫位。本組平均髖臼外展角為42.3°±5.7°，髖臼前傾角為19.4°±5.3°。本組術后雙下肢長度差值和雙側股骨偏心距差值分別平均為（3±2）mm和（3.1±0.6）mm。Matta等［9］報道術后雙下肢長度差值為（3±2）mm（0～26 mm），平均髖臼外展角為42°±4°（中位值42°，34°～54°），髖臼前傾角19.4°±5.2°（0°～30°），93%患者位于10°-25°范圍內；我們的結果與之類似。

由傳統(tǒng)后外側入路轉換為DAA入路，學習曲線的長短是大家所關注的。Woolson等［4］2009年報道其學習曲線為20～30例。但Bhandari等［5］發(fā)現(xiàn)在前100例手術后的并發(fā)癥才能減少。Goytia等［6］2012年報道其學習曲線為60例患者。我們在此在新手術技術學習階段，開始時手術時間比熟悉的手術技術長；但我們體會該入路從解剖間隙進入，術中出血并不多，與常規(guī)后入路差別不大；需要術后輸血供5例，其中3例為一期雙側全髖關節(jié)置換；1例術中出血股骨距骨折，需環(huán)扎鋼絲，手術時間延長，出血增加。我們體會由后外側入路轉為直接前入路，對臼杯假體位置安放需重新適應，加之植入過程中股骨近端阻礙，容易造成臼杯前傾角過大。其二由于股骨近端上抬不充分，股骨假體植入困難，出現(xiàn)假體型號偏小。為預防此二種情況發(fā)生，術中透視可提供幫助，另外對部分顯露困難病例，學習曲線早期病例股骨側選擇較短的股骨柄更有優(yōu)勢。本組術中股骨距骨折4例，1例與股骨擴髓相關，為術中股骨近端上抬不夠。我們體會是需充分松解股骨頸-大轉子處（馬鞍區(qū)，如圖2所示）處后方關節(jié)囊，特殊的器械也有利于術中股骨上抬。另3例術中股骨側準備無關，而是與患者骨質疏松，行試模復位時體位不當導致撞擊所致。我們經驗是復位前需將手術床調整至正常位置，并需伸膝輕度屈髖位降低前方張力，從而有利于復位。亦有作者［14］報道術中股骨遠端穿孔發(fā)生率約0.37%，提醒我們在學習曲線早期需細致小心，必要時可采用術中透視確認假體大小及位置。對使用牽引床行直接前入路病例，術中骨折或許與使用特殊牽引床相關［14］。

文獻報道股外側皮神經損傷發(fā)生率各家不一，0～20%［9，14，15］；按照標準切口進入（髂前上棘偏外偏遠2～3 cm向遠端延伸8～10 cm），術中直接股外側皮神經損傷概率大大減小。但由于術中對闊筋膜張肌的過度牽拉，仍然存在間接損傷的風險。本組中3例股外側皮神經損傷病例均發(fā)生在前10例患者，經隨訪有2例完全恢復，僅1例仍有輕度麻木，無其他特殊不適。我們的經驗是術中在近端拉鉤后方放置紗布增大接觸面，降低神經損傷風險。另有報道股神經損傷發(fā)生率為0～5%不等［9，14，15］，本組尚無此病例發(fā)生。

關于病例的選擇，既往報道對于病態(tài)肥胖（BMI＞30），年輕患者肌肉發(fā)達，髖關節(jié)僵直，股骨及髖臼側存在畸形需要截骨矯形病例為相對禁忌。我們對一例強直性脊柱炎合并雙側纖維性僵直患者實施一期雙側DAA入路全髖置換，發(fā)現(xiàn)通過截斷股骨頸，亦能獲得良好顯露，與文獻報道有一定差別。但發(fā)生術中股骨距骨折3例均與患者嚴重骨折疏松相關，我們建議學習曲線早期需謹慎選擇此類病例。

3.4本文局限性

本組病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，還需要更大樣本的研究來驗證DAA的手術技術的安全性和療效，DAA技術的長期效果也有待進一步研究。

本研究表明，DAA微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的早期臨床結果顯示短期康復加快，技術安全，影像學結果和其他入路是一致的。假體安裝牢固位置合理加上最大程度的保留軟組織在短期能加速康復，在長期能提供更好的髖關節(jié)生物學環(huán)境，降低脫位率，理論上同時改善了短期和長期的臨床結果。

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PENG Huiming，QIAN Wenwei*，WENG Xisheng，F(xiàn)ENG Bin，JIANG Chao，YE Canhua，XIAO Ke
（Department of Orthopaedics，Peking Union Medical College Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100730，China）

2095-9958（2016）04-0122-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-07

錢文偉，E-mail：qww007@hotmail.com