急癥胃癌患者遠期預后的隨訪研究

朱承良　童　波　王津道

紹興市人民醫(yī)院急診外科(312000)

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急癥胃癌患者遠期預后的隨訪研究

朱承良*童波王津道

紹興市人民醫(yī)院急診外科(312000)

背景：胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國早期胃癌的檢出率較低，部分患者以急癥如胃穿孔就診。目的：探討急癥起病對胃癌患者遠期預后的影響。方法：選擇2009年1月—2015年1月紹興市人民醫(yī)院318例胃癌患者，將患者分為急癥組和非急癥組，分析臨床病理特征，并對患者進行隨訪，比較兩組的生存率。結(jié)果：53例(16.7%)患者急癥起病，其余265例(83.3%)無急癥表現(xiàn)。急癥組TNM Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組(P<0.05)，接受根治性手術(shù)的比例顯著降低(P<0.05)。Kaplan-Meier法顯示急癥組的總體生存率明顯低于非急癥組(P<0.05)。調(diào)整TNM分期和治療方法后，兩組之間的生存率無明顯差異。結(jié)論：急癥起病的胃癌患者生存率較低，但急癥可能并不是影響預后的獨立因素，較高的TNM分期和較低的根治性手術(shù)比例可能是急癥胃癌患者預后不良的主要原因。

胃腫瘤；急癥；預后

近年胃癌的發(fā)病率雖有下降趨勢，但死亡率仍居高不下[1-2]。作為最常見的消化道惡性腫瘤，大部分胃癌患者起病緩慢，呈慢性進展過程，臨床急癥較為少見，但仍有少數(shù)病例因上消化道大出血、胃穿孔或急性幽門梗阻等急性并發(fā)癥起病就診而被確診[3-4]。由于早期胃癌臨床癥狀不典型，因此檢出率較低。但在我國基層醫(yī)療單位，胃癌常因急癥起病而被確診[5]。已有多項研究證實，胃癌急癥影響術(shù)前準備、術(shù)中病情判斷和手術(shù)操作，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率均高于非急癥起病者[6-7]，但有關(guān)急癥起病胃癌患者遠期預后的報道目前非常少見。本研究通過觀察急癥起病對胃癌患者遠期預后的影響，旨在為胃癌急癥起病患者的臨床診治提供一定理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年1月—2015年1月紹興市人民醫(yī)院診治的胃癌患者共348例，診斷由術(shù)后病理檢查確診。其中8例術(shù)后死于圍手術(shù)期并發(fā)癥、22例無法聯(lián)系而不能判斷結(jié)局排除，因此共納入318例患者，其中男192例，女126例，年齡38～79歲，平均(61.1±15.7)歲。

二、研究方法

本研究屬于回顧性隨訪研究。通過查閱病歷獲得患者的臨床和病理學資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)形式(急癥或非急癥)、腫瘤部位、Bormann分型、分化程度、腫瘤分期和治療方法(根治性手術(shù)或其他姑息性治療)。

隨訪以電話隨訪為主，輔以住院隨訪、門診隨訪。本研究的起點事件為入院治療，終點事件為因胃癌死亡。隨訪截止日期為2015年1月1日。對于搬遷的患者可利用身份證號碼通過派出所查找新地址和聯(lián)系方式，或通過聯(lián)系家屬間接找到患者，部分死亡患者可經(jīng)由派出所通過身份證查找死亡居民檔案庫確認死亡時間和死亡原因。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)　　果

一、患者分組情況

318例胃癌患者中，53例(16.7%)急癥起病(急癥組)，其中31例幽門梗阻、2例胃穿孔和20例上消化道大出血；男38例，女15例，平均年齡(62.8±16.1)歲；其余265例(83.3%)無急癥表現(xiàn)(非急癥組)，其中男154例，女111例，平均年齡(60.8±15.5)歲。

二、臨床病理特征

急癥組和非急癥組患者的性別、年齡、腫瘤部位、大體分型、分化程度相比無明顯差異(P>0.05)，TNM分期和治療方法相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中急癥組腫瘤分期較高，TNM Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組(P<0.05)，非急癥組行根治性手術(shù)的比例顯著高于急癥組(P<0.05)(表1)。

表1　兩組患者一般臨床病理特征比較n (%)

三、生存率分析

1. 總體生存率：318例胃癌患者的生存時間為2～96個月，中位生存時間為20.5個月。8例患者死于與胃癌無關(guān)的其他疾病如心肌梗塞、外傷等，235例死于胃癌復發(fā)，75例存活。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為62.5%、26.8%、14.8%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為74.9%、38.7%、16.6%，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.072，P=0.044)(圖1)。

圖1　兩組總體生存曲線比較

2. 調(diào)整腫瘤TNM分期后的生存率比較：為排除腫瘤分期對生存率的影響，將81例TNM Ⅳ期患者剔除后再比較兩組的生存率。結(jié)果顯示237例生存時間為2～96個月，中位數(shù)為22個月。7例患者死于與胃癌無關(guān)的其他疾病，161例死于胃癌復發(fā)，69例存活。Kaplan-Meier分析顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為76.9%、40.4%、24.2%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為77.1%、44.4%、22.0%，組間相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.452，P=0.502)(圖2)。

圖2　調(diào)整腫瘤分期后的生存曲線比較

3. 調(diào)整治療方法后的生存率比較：為排除治療方法對生存率的影響，將接受姑息性治療的69例患者剔除后再次比較兩組的生存率。結(jié)果顯示249例生存時間為2～96個月，中位數(shù)為22個月。7例患者死于與胃癌無關(guān)的其他疾病，174例死于胃癌復發(fā)，68例存活。Kaplan-Meier分析顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為75.2%、34.2%、19.0%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為76.8%、43.7%、20.0%，組間相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.948，P=0.330)(圖3)。

圖3　調(diào)整治療方法后的生存曲線比較

討　　論

微小癌或早期胃癌患者的臨床表現(xiàn)不典型，隨著病變進展，導致腫瘤體積逐漸增大，逐漸影響胃功能或全身狀態(tài)，引起不同程度的自覺癥狀，因此胃癌的臨床表現(xiàn)多呈慢性過程，但仍有少數(shù)患者因出現(xiàn)急性并發(fā)癥就診而被確診為胃癌。研究表明胃癌并發(fā)急性穿孔的發(fā)生率為2.1%～5.3%，合并上消化道顯性出血的發(fā)生率為5.79%～14.9%，合并腸梗阻的發(fā)生率為6.24%～12.32%[8-9]。

國內(nèi)關(guān)于胃癌急癥的研究主要局限于手術(shù)方式和圍手術(shù)期患者恢復情況的探討，樣本數(shù)量較少，或缺乏非急癥組作為對照[10-11]，而有關(guān)遠期預后的研究未見報道。本研究嘗試探討急癥起病對胃癌患者長期預后的影響，樣本量較大，隨訪時間較長，結(jié)果較為準確可信，故對臨床實踐有一定的指導意義。

研究發(fā)現(xiàn)，胃癌急癥起病的臨床表現(xiàn)與腫瘤分期較高密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)急癥組TNM分期較高，Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組。胃癌TNM分期較低時，腫瘤體積往往較小、浸潤程度多局限于黏膜層，不會導致幽門梗阻，或浸潤至漿膜層導致胃穿孔或侵蝕大血管引起上消化道大出血等并發(fā)癥。但TNM分期較高時，急癥起病的患者往往缺乏足夠的時間進行術(shù)前準備，且患者一般情況較差通常會影響手術(shù)范圍，最終必然會影響急癥起病胃癌患者的手術(shù)根治情況。本研究中，急癥組患者接受根治性手術(shù)的比例顯著低于非急癥組，說明急癥起病的胃癌患者行根治性手術(shù)的比例大大降低，可能影響了患者預后。

本研究結(jié)果顯示急癥起病的胃癌患者預后較差，其生存率明顯低于非急癥起病者。這雖然可能與急癥狀態(tài)下機體功能惡化、營養(yǎng)狀態(tài)較差等因素有關(guān)，但與TNM分期較高、根治性手術(shù)較少的可能性更高。因此，為排除這兩者的影響，本研究分別剔除了TNM高分期和接受根治性手術(shù)的患者，結(jié)果顯示兩組之間的生存曲線均無明顯差異。提示TNM分期和根治性手術(shù)可能是影響急癥胃癌患者生存率的關(guān)鍵因素，急癥表現(xiàn)可能并非為判斷胃癌預后的獨立因素。因此，加強一級預防、早期診斷和治療仍是改善胃癌預后的關(guān)鍵，一旦患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥表現(xiàn)，通常提示分期較晚，預后較差。此外，本研究結(jié)果還提示，急癥胃癌的根治性手術(shù)能改善患者長期預后，這與多項研究[11，13-15]結(jié)論相似。

本研究存在一定的缺陷。首先，本試驗屬于回顧性隊列研究，無法控制潛在的超過本研究范圍的變量的影響，可能有殘留混雜因素；其次，本研究剔除了部分無法聯(lián)系的患者，因此可能存在選擇偏倚影響結(jié)果的準確性。

總之，本研究證實，急癥起病的胃癌患者生存率較低，但急癥本身可能并非是影響預后的獨立因素，較高的TNM分期和較低的根治性手術(shù)比例可能是急癥胃癌患者預后不良的主要原因。但該研究結(jié)論仍需進一步研究證實。

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(2015-09-24收稿；2015-10-28修回)

Follow-up Study on Long-term Prognosis of Gastric Cancer Patients with Acute Disease

ZHU Chengliang, TONG Bo, WANG Jindao.

Department of Emergency Surgery, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing, Zhejiang Province (312000)

Background: Gastric cancer is a common gastrointestinal malignancy. The detection rate of early gastric cancer is still low in China, and some gastric cancer patients visit the hospital due to acute disease, such as gastric perforation. Aims: To investigate the influence of acute disease on long-term prognosis in gastric cancer patients. Methods: A total of 318 patients with gastric cancer from Jan. 2009 to Jan. 2015 at Shaoxing People’s Hospital were enrolled, and were divided into acute disease group and non-acute disease group. Clinicopathological characteristics were analyzed. Patients were followed up, and survival rate was compared between the two groups. Results: Fifty-three (16.7%) patients had acute disease, and the remaining 265 (83.3%) patients were without acute disease. Compared with non-acute disease group, percentage of TNM Ⅳ stage was significantly increased (P<0.05), and percentage of radical surgery was significantly decreased in acute disease group (P<0.05). Kaplan-Meier assay showed that survival rate in acute disease group was significantly decreased when compared with non-acute disease group (P<0.05). After adjusting the TNM stage and surgical treatment, no significant difference in survival rate was found between the two groups. Conclusions: Gastric cancer patients with acute disease have lower survival rate. Acute disease may be not an independent prognostic factor, higher TNM stage and lower proportion of radical surgery are the main reasons for poor prognosis in gastric cancer patients with acute disease.

Stomach Neoplasms;Acute Disease;Prognosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.08.009

*Email: mn5656787@163.com