血清甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶在CKD-MBD診療中的價(jià)值

朱明華，朱　強(qiáng)，王旭彥，何敬之，田　強(qiáng)，孫　莉

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

?

血清甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶在CKD-MBD診療中的價(jià)值

朱明華，朱強(qiáng)，王旭彥，何敬之，田強(qiáng)，孫莉

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

目的探討慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)診療過程中檢測血清鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的價(jià)值。方法選擇142例CKD 3～5期非透析患者作為研究對象，并將其中的55例CKD 5期患者分為A組(iPTH<150 pg/mL)、B組(150≤iPTH≤300 pg/mL)、C組(iPTH>300 pg/mL)3組，檢測所有患者血清鈣、磷、尿素氮、肌酐、ALP的濃度及iPTH的水平并進(jìn)行相關(guān)性分析，評價(jià)患者骨代謝狀態(tài)。結(jié)果非透析CKD 3，4，5期3組患者校正血鈣、血肌酐、血磷、iPTH和ALP水平組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，iPTH與血磷、ALP呈正相關(guān)(r=0.518/0.384，P<0.01)，與校正血鈣、GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.246/-0.426，P<0.01)。C組血磷與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), A組ALP與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)iPTH>300 pg/mL時(shí)，ALP與iPTH成正相關(guān)(r=0.383，P<0.05)。結(jié)論CKD 3～5期患者存在CKD-MBD異常，且隨著疾病的進(jìn)展而加重，校正血鈣、血磷、ALP是iPTH的影響因素，提倡早期干預(yù)或治療，以改善CKD患者的長期預(yù)后和生活質(zhì)量。

慢性腎臟??；血液透析；堿性磷酸酶；甲狀旁腺激素；血鈣；血磷

鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)改變是血液透析患者的常見并發(fā)癥，這組病理生理變化稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)，該并發(fā)癥慢性起病，初期無特異性臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)明顯的骨骼改變時(shí)才引起患者重視，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加病死率[1]。CKD-MBD的診斷依據(jù)主要包括實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)[血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、堿性磷酸酶(ALP)、25-羥維生素D等]的異常、骨骼的異常、對血管或其他軟組織鈣化的評估等[2]。2013年《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》建議將全段甲狀旁腺激素(iPTH)和總ALP作為CKD-MBD診斷和評估的輔助手段，因?yàn)閮烧咚斤@著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平[2]，有鑒于此，本研究分析CKD患者血清鈣、磷、ALP、iPTH的變化和相關(guān)性，以期判斷對CKD-MBD的診療價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年1月在我科住院的142例CKD 3～5期患者作為研究對象。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)推薦的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)；②除外心力衰竭、肝臟疾病、原發(fā)性甲狀腺、甲狀旁腺疾病、骨代謝疾病及惡性腫瘤等疾??；③除外腎病綜合征、腎小管酸中毒、Fanconi綜合征所致骨??；④除外應(yīng)用激素、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及接受活性維生素D治療；⑤應(yīng)用MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。根據(jù)患者GFR按K/DOQI的CKD臨床分期分為CKD 3期[30 mL/(min·1.73 m2)≤GFR≤59 mL/(min·1.73 m2)]46例、CKD 4期[15 mL/(min·1.73 m2)≤GFR≤29 mL/(min·1.73 m2)]41例、CKD 5期[GFR<15 mL/(min·1.73 m2)]55例。依據(jù)iPTH水平將CKD 5期患者分為A組(iPTH<150 pg/mL)8例、B組(150 pg/mL≤iPTH≤300 pg/mL)14例、C組(iPTH>300 pg/mL)33例。

1.2檢測方法患者知情同意，一經(jīng)診斷，即進(jìn)行生化及iPTH檢查。血清鈣、磷、ALP等生化檢查在我院檢驗(yàn)科采用COBAS全自動生化分析儀比色法測定(北京利得曼生化股份有限公司，批號：4100831，502031A)，iPTH在我院同位素室采用化學(xué)發(fā)光法測定(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，批號：064150414)。

1.3校正血鈣計(jì)算公式K/DOQI[3]和KDIGO[4]推薦采用下列公式校正血鈣(mg/dL)=測定血鈣(mg/dL)+0.8×[4-血ALB(g/dL)],本研究采用：校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+40-血ALB(g/L)×0.025。

2　結(jié)　　果

2.1CKD 3，4，5期患者年齡、性別及各檢測指標(biāo)比較CKD 3，4，5期3組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨GFR下降校正血鈣水平下降，血磷、iPTH及ALP水平升高，3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1　不同CKD分期患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.2iPTH與校正血鈣、血磷、ALP等指標(biāo)的相關(guān)性分析iPTH與血磷、堿性磷酸酶呈正相關(guān)(r=0.518/0.384，P<0.01)，與校正血鈣、GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.246/-0.426，P<0.01)。

2.3CKD 5期患者不同水平iPTH組各項(xiàng)指標(biāo)比較A、B、C 3組間年齡、校正血鈣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組血磷與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組ALP與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　CKD 5期患者不同水平iPTH組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4CKD 5期不同iPTH水平與ALP的相關(guān)性分析iPTH>300 pg/mL時(shí)，ALP與iPTH成正相關(guān)(r=0.383，P=0.028，P<0.05)；當(dāng)iPTH≤300 pg/mL時(shí)，ALP與iPTH無相關(guān)性(r=0.216，P=0.334，P>0.05)。

3　討　　論

CKD-MBD是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者病死率，目前基層醫(yī)療對CKD-MBD的認(rèn)知率、治療率和達(dá)標(biāo)率均處于低水平。本研究遵循2013年《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)建議》，將血清iPTH和總ALP作為CKD-MBD診斷和評估的手段，調(diào)查慢性腎臟病(CKD)3，4，5期非透析患者血清鈣、磷、ALP、iPTH水平的變化及其相關(guān)性，探討其在CKD-MBD診療過程中的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，CKD 3,4,5期比較，隨著GFR的下降，血鈣水平顯著下降，血磷和iPTH水平升高，各組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與廖常志等[5]和姜鴻等[6]報(bào)道所述一致：從CKD 3期開始，較多的患者出現(xiàn)鈣、磷和iPTH異常，并且其異常的比例隨著腎功能下降而增高，因此提倡早期動態(tài)監(jiān)測鈣磷、iPTH水平，評估是否有鈣磷紊亂和iPTH異常，建議早期干預(yù)和控制。而ALP在CKD 3～5期患者，隨著GFR下降有上升趨勢，各期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與周媧等[7]報(bào)道的不一致，原因可能為血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼，在肝臟疾病和骨骼疾病時(shí)都會出現(xiàn)ALP升高，本研究為了避免肝臟和骨骼疾病所導(dǎo)致的影響，筆者在排除標(biāo)準(zhǔn)中排除了相應(yīng)的影響因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)iPTH與血磷、ALP、肌酐呈正相關(guān)，與血鈣呈負(fù)相關(guān)，考慮原因?yàn)殡S著GFR的下降，發(fā)生低鈣高磷血癥，刺激甲狀旁腺激素增多有關(guān)，這與馬欣等[8]報(bào)道的一致。

CKD患者血清iPTH水平顯著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平，但因?yàn)槿狈Υ髽颖举Y料，無法確定最佳iPTH目標(biāo)值。K/DOQI指南將CKD 5期患者iPTH目標(biāo)確定為150～300 pg/mL，而2009年的KDIGO指南，將CKD5期患者iPTH的目標(biāo)值確定為參考值上限的2～9倍。據(jù)此，本研究中對CKD 5期患者分組研究表明，隨著iPTH的升高，校正血鈣水平逐漸下降，但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨iPTH的升高，血磷水平逐漸上升，當(dāng)iPTH>300 pg/mL，組間對比出現(xiàn)顯著性差異；ALP隨iPTH升高而升高，當(dāng)iPTH>300 pg/mL時(shí)，ALP與iPTH成正相關(guān)，當(dāng)iPTH≤300 pg/mL時(shí)，ALP與iPTH無相關(guān)性，考慮為隨著CKD的進(jìn)展，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂進(jìn)一步加重了骨代謝的異常，血清ALP主要來源于骨骼和肝臟，當(dāng)iPTH嚴(yán)重異常時(shí)(iPTH>300 pg/mL)，ALP與iPTH成正相關(guān)性。本研究中各組樣本數(shù)相對較少，尚需大樣本研究予以證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)早期動態(tài)監(jiān)測CKD患者iPTH、血清鈣、磷、ALP等指標(biāo)，并將其作為CKD-MBD診斷和評估的手段，早期干預(yù)或治療。

[1]王海燕，趙明輝，張宏，等.腎臟病臨床概覽[M].北京：北京大學(xué)出版社,2009:463-464

[2]王莉，李貴森，劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，2013,22(6)：554-559

[3]National Kidney F.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2003,42(4 Suppl 3):S1-201

[4]Kidney Disease:Improbing Global Outcomes,CKD MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,ebaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl,2009(113):S1-130

[5]廖常志，張靜，何強(qiáng)，等.慢性腎臟病患者血清iPTH及鈣磷異常的發(fā)生率[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32(9)：1338-1340

[6]姜鴻，徐志宏，張凌，等.慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析[J].中國血液凈化雜志,2012,11(7)：360-364

[7]周媧，薛琴，盛曉華，等.血清骨代謝指標(biāo)對慢性腎臟病患者骨質(zhì)量的評價(jià)作用[J].中國中西醫(yī)綜合腎病雜志,2014,15(6)：499-502

[8]馬欣，王小琴，韓四萍.慢性腎臟疾病3～5期礦物質(zhì)異常的橫斷面研究[J].臨床腎臟病雜志.2014,14(3)：141-145

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.030

R692.5

B

1008-8849(2016)27-3048-03

2016-04-20