中西醫(yī)結(jié)合辨證施治言語及吞咽障礙療效觀察

馮文麗，莫新剛

(解放軍第281醫(yī)院，河北 秦皇島 066100)

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中西醫(yī)結(jié)合辨證施治言語及吞咽障礙療效觀察

馮文麗，莫新剛

(解放軍第281醫(yī)院，河北 秦皇島 066100)

目的探討補(bǔ)中益氣湯加減結(jié)合Vocastim吞咽言語治療儀治療卒中后言語及吞咽障礙的臨床療效。方法選擇腦卒中后言語吞咽障礙患者126例，隨機(jī)分為對(duì)照組與結(jié)合組各63例。對(duì)照組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予Vocastim吞咽言語治療儀治療，結(jié)合組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯加減辨癥施治，觀察2組臨床療效，在2個(gè)療程后應(yīng)用吞咽X射線透視檢查法(VFSS)進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估。結(jié)果2組治療后VFSS評(píng)分均較治療前明顯提升(P均<0.05)，且結(jié)合組VFSS評(píng)分、吞咽障礙改善總有效率、構(gòu)音障礙改善總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論補(bǔ)中益氣湯加減結(jié)合Vocastim吞咽言語治療儀治療卒中后言語及吞咽障礙療效確切，可以顯著改善患者的構(gòu)音障礙及吞咽障礙，具有臨床推廣意義。

構(gòu)音障礙；吞咽障礙；腦卒中；Vocastim吞咽語言治療儀；補(bǔ)中益氣湯

言語及吞咽障礙屬于臨床常見腦卒中并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)51%[1-2]?；颊咭坏┌l(fā)生言語及吞咽障礙，極易誘發(fā)脫水、吸入性肺炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)并發(fā)癥，在很大程度上干擾了患者的正常生活，嚴(yán)重影響幸福指數(shù)與生活質(zhì)量[3-4]，因此對(duì)腦卒中患者發(fā)生言語及吞咽障礙的評(píng)估及治療十分必要。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外尚無確切有效的治療方法，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)主要以胃造瘺、靜脈營(yíng)養(yǎng)或者鼻飼等治療手段為主，中醫(yī)治療以康復(fù)與針刺相結(jié)合為主，但效果不明顯，尤其是在改善構(gòu)音吞咽障礙方面效果欠佳。卒中后言語吞咽障礙屬于“中風(fēng)”范疇，與喉痹、噎隔相似，氣虛為該病之本，本虛而標(biāo)實(shí)，其病理為痰證[5-6]，而痰之成源于氣，氣虛而無力，津液澀滯而無法布散全身，因此停滯最終釀成痰，主要癥狀即表現(xiàn)為少氣懶言，舌強(qiáng)語謇。筆者依據(jù)中醫(yī)辨證施治之理論，采用補(bǔ)中益氣湯加減結(jié)合西醫(yī)Vocastim吞咽語言治療儀治療該病，取得較佳效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料篩選本院2013年1月—2016年1月收治的腦卒中后言語及吞咽障礙患者126例，均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》(第六屆國(guó)內(nèi)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腦梗死或者腦出血病史；②存在構(gòu)音障礙、主要表現(xiàn)為發(fā)音不清晰、發(fā)音語調(diào)拖長(zhǎng)且十分緩慢、言語字句過于簡(jiǎn)單，存在吞咽障礙，主要表現(xiàn)為吞咽困難，飲水出現(xiàn)嗆咳等；③查體見患者無舌肌萎縮，但舌肌運(yùn)動(dòng)較為困難，未見舌肌纖顫，存在明顯咽反射，可見明顯下頜反射亢進(jìn)現(xiàn)象，存在掌頦反射與錐體束征陽性情況；④經(jīng)MRI或者腦CT檢查證實(shí)為卒中，延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及以上部位有梗死灶；⑤患者意識(shí)清醒，且生命體征基本處于平穩(wěn)狀態(tài)，可以理解治療者的簡(jiǎn)單指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符者，檢查發(fā)現(xiàn)生命體征不夠穩(wěn)定者，有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，或者無法配合本研究者；存在嚴(yán)重性肝腎功能障礙者以及不同意參與本試驗(yàn)患者；腦卒中反復(fù)者或者出現(xiàn)言語吞咽障礙反復(fù)發(fā)作及加重者；有椎動(dòng)脈支架或者頸動(dòng)脈支架以及植入起搏器術(shù)后患者；可見治療區(qū)皮膚破損致感染患者。按照隨機(jī)數(shù)字表格法將患者分成對(duì)照組與結(jié)合組，每組63例。對(duì)照組男39例，女24例；年齡48～86(66.4±5.5)歲；病程5～18(11.2±2.4)年；言語及吞咽障礙程度評(píng)分0.5～7分，言語及吞咽障礙時(shí)間(2.2±1.6)年。結(jié)合組男38例，女25例；年齡50～85(68.9±5.8)歲；病程4～20(12.2±2.3)年；言語吞咽障礙程度評(píng)分0.5～8分，言語及吞咽障礙時(shí)間(2.3±1.4)年。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者簽署知情書，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法2組患者在各自治療前均先行改善腦循環(huán)、抗動(dòng)脈硬化、營(yíng)養(yǎng)支持以及給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞活化劑等常規(guī)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用Vocastim 吞咽言語治療儀治療，結(jié)合組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯辨證加減治療。

1.2.1Vocastim吞咽言語治療儀操作所選治療儀源自菲茲曼醫(yī)用電子公司，安放電極之前需要先行脫脂處理患者治療區(qū)域皮膚，將Vocastim 吞咽言語治療儀的負(fù)極置放于患者頜下與環(huán)狀軟骨間，同時(shí)將正極置于患者第7頸椎位置，隨后以松緊帶固定，再依據(jù)Vocastim 吞咽言語治療儀菜單操作，選擇合適刺激方式，同時(shí)操作者要叮囑患者積極配合做出發(fā)聲或者吞咽等訓(xùn)練，30 min/次，2次/d，10 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療2個(gè)療程，療程間間隔1 d。

1.2.2補(bǔ)中益氣湯加減辨證組方：黃芪45 g，柴胡、升麻各5 g，黨參、白術(shù)各15 g，橘紅10 g，加入1 000 mL水煎至250 mL，分2次口服，1劑/d。服用20 d。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組構(gòu)音障礙、吞咽障礙的療效，評(píng)估2組吞咽X射線透視檢查法(VFSS)評(píng)分，統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1吞咽障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以VFSS評(píng)分評(píng)價(jià)：①口腔期，患者無法將口腔中的食物正常送入至咽喉，而是從口唇處流出，或者發(fā)現(xiàn)患者只能依靠食物重力送入咽喉為0分；無法將塊狀食物正常送入咽喉，只能先行將食塊制成糊狀物才能送入咽喉為1分；無法一次性將食物完全流入咽喉為2分；患者進(jìn)行一次吞咽動(dòng)作，仍有部分食物會(huì)殘留在口腔中，可一次性吞咽后將食物送入咽喉為3分。②咽喉期，無法完成咽喉上舉，會(huì)厭閉鎖，軟腭弓完全閉合，吞咽反射不強(qiáng)為0分；可在梨狀窩處以及咽喉凹處發(fā)現(xiàn)大量的殘食為1分；可見梨狀窩處以及咽喉凹處有少量殘食為2分；一次性吞咽動(dòng)作可順利將食物送入食管為3分。③誤咽程度評(píng)定，有大部分誤咽，但未見有嗆咳現(xiàn)象為0分；有大部分誤咽且可見嗆咳現(xiàn)象為1分；有少部分誤咽且未見嗆咳為2分；少量誤咽但有嗆咳現(xiàn)象為3分；未發(fā)生誤咽為4分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：吞咽功能完全恢復(fù)且飲食正常，VFSS評(píng)分達(dá)到10分為痊愈；吞咽功能基本上有所恢復(fù)但偶有嗆食，VFSS評(píng)分8～9分為顯效；吞咽功能有一定改善，能夠不通過鼻飼且可以保證食物一定入量，VFSS評(píng)分提高≥2分為好轉(zhuǎn)；治療后吞咽功能無改善，需鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)且VFSS評(píng)分提高<2分為無效。

1.4.2構(gòu)音障礙評(píng)估判定標(biāo)準(zhǔn)以Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表為評(píng)價(jià)依據(jù)，具體檢查項(xiàng)目包括：唇、反射、頜、喉、呼吸、軟腭、舌、言語共8個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)又具體細(xì)化為2～6個(gè)項(xiàng)目共28項(xiàng)，每一個(gè)細(xì)化項(xiàng)目需要按照嚴(yán)重程度再分成5級(jí)。Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估總分為1級(jí)或者進(jìn)步至少2級(jí)為痊愈；Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估總分進(jìn)步1級(jí)為顯效；Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估總分評(píng)級(jí)未發(fā)生改變，但分?jǐn)?shù)有所增加為有效；Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估總分未見增加為無效。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后VFSS評(píng)分比較2組治療前VFSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組VFSS評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且結(jié)合組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VFSS評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療1個(gè)療程比較，P<0.05。

2.22組吞咽困難療效比較結(jié)合組吞咽困難總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組構(gòu)音障礙療效比較結(jié)合組構(gòu)音障礙總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2　2組吞咽困難療效比較　例(%)

表3　2組構(gòu)音障礙療效比較　例(%)

3　討　　論

言語吞咽障礙是常見的腦卒中后并發(fā)癥，超過78%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)言語及吞咽障礙[7]，其中構(gòu)音障礙的發(fā)生率可達(dá)40%左右[8]，給卒中患者帶來了較大的困擾，嚴(yán)重影響患者功能的恢復(fù)，同時(shí)增加了肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，患者的病死率也因而上升。

言語及吞咽障礙的常規(guī)治療方案包括電刺激治療、言語訓(xùn)練、針刺治療、攝食鍛煉、中西藥物治療等。大量研究證實(shí)，及早干預(yù)治療可提高治療效果[9]，但臨床研究證實(shí)，應(yīng)用以上單一式方案治療言語吞咽障礙效果有限[10]，因此臨床上如何提高療效成為了當(dāng)前醫(yī)師們著重關(guān)注的焦點(diǎn)[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后言語及吞咽障礙的主要病機(jī)為氣虛痰濁，進(jìn)而造成竅絡(luò)受阻。補(bǔ)中益氣湯以益氣為主，通過調(diào)理補(bǔ)充肺脾之氣來達(dá)到治療目的。

咽喉的生理功能與肺、胃腸、脾均有密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)病理變化也離不開這三者[12]，中醫(yī)學(xué)典籍《重樓玉鑰》中記載“咽者為胃之系，喉者為肺之系”；咽主地氣，偏屬脾土，且在經(jīng)絡(luò)的循行當(dāng)中也顯示它們的關(guān)系緊密；同時(shí)手太陰肺經(jīng)入肺臟，繼而又上循咽中，足陽明胃經(jīng)大迎前下人迎，再循喉嚨而入缺盆[13]。足太陰脾經(jīng)從脾臟而上絡(luò)于胃，橫過隔再上行挾于食道兩旁，再循經(jīng)咽喉而與舌根連。吞咽困難的具體表現(xiàn)也與吞咽有關(guān)的肌肉功能有密切關(guān)系，肌肉功能低下或者出現(xiàn)萎縮都會(huì)對(duì)吞咽造成影響。中醫(yī)認(rèn)為吞咽困難屬于“疹癥”范疇，《素問·痿論》認(rèn)為“脾主身之肌肉”，脾胃運(yùn)化水谷精華而滋養(yǎng)全身肌肉，同時(shí)還有津液的滋潤(rùn)，如此才能令機(jī)體肌肉充分地發(fā)揮出收縮運(yùn)動(dòng)之能，一旦脾胃的運(yùn)化之能出現(xiàn)問題，就必然會(huì)造成軟弱無力或者瘦削，因此健脾益氣十分重要[14]。筆者選用補(bǔ)中益氣湯加減治療本病，方中白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；黃芪益氣固表，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；升麻升陽發(fā)表解毒；柴胡清虛熱；陳皮可祛痰理氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；人參大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴，補(bǔ)脾益肺。諸藥合用，具有升陽益氣之效，能夠有效調(diào)補(bǔ)脾胃，可以培土而生金，補(bǔ)脾同時(shí)補(bǔ)肺之氣，效果顯著[5]。

Vocastim 吞咽言語治療儀可以有效刺激喉返神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等與言語吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)，能夠充分緩解患者神經(jīng)元的麻痹，復(fù)蘇已經(jīng)受損神經(jīng)，加強(qiáng)了吞咽與構(gòu)音肌群的運(yùn)動(dòng)，充分緩解肌肉的失用性萎縮，提升肌肉功能，有助于咽喉血流的改善，增強(qiáng)吞咽反射弧以及言語功能的重建。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療言語吞咽障礙效果顯著，能夠明顯改善患者的構(gòu)音、吞咽障礙，且無明顯不良反應(yīng)，較單純西醫(yī)療效更為確切，可作為臨床治療的重要參考方案。

[1]肖樹芹,常紅,武劍,等.中文版GUSS 吞咽功能評(píng)估量表的信效度研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013,19(34)：4189-4191

[2]鄧樹榮，王賢明，李洪韜，等.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)急性缺血性腦卒中的臨床綜合干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,19(4)：470-477

[3]王海僑，黃濤，譚峰，等.電針配合吞咽障礙治療儀治療急性腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011,5(13)：9-10

[4]劉艷萍,謝明,封蔚彬,等． 低頻電刺激和吞咽訓(xùn)練配合康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(8)：616-617

[5]張保球,老錦雄,潘清潔.電針配合吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(11):779-780

[6]高楠,馬海波,張憲忠,等.舌針加吞咽障礙治療儀治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(2):265-267

[7]柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4)：299-301

[8]魏愛翔,安玉蘭.針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙50例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012，7(5):415-417

[9]張林生.針?biāo)幣浜贤萄收Z言治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016,14(7)：102-103

[10]李珍珍,譚文京,胡錦云.吞咽康復(fù)操在腦出血術(shù)后并重度吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，30(4)：444-446

[11]孔磊,謝金萍,宋獻(xiàn)麗.高壓氧結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].護(hù)理研究,2010,24(2A)：332-334

[12]王亞玓.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中伴吞咽障礙的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2010,34(8)：625-626

[13]譚媛,李珍珍,陳麗靜,等.吞咽康復(fù)操對(duì)出血性腦卒中致吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2014，20(9):1196-1198

[14]孫正軍，艾紹軍，俞文江，等.中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后吞咽障礙的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2012,38(19)：2282-2283

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.034

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1008-8849(2016)27-3057-03

2016-04-25