肺癌患者開(kāi)胸肺葉切除術(shù)后拔管延遲的多因素分析

高小見(jiàn)，侯　偉

(湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽(yáng) 441200)

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肺癌患者開(kāi)胸肺葉切除術(shù)后拔管延遲的多因素分析

高小見(jiàn)，侯偉

(湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽(yáng) 441200)

目的探究肺癌患者開(kāi)胸肺葉切除術(shù)后拔管延遲的相關(guān)因素。方法選取行肺葉切除術(shù)的肺癌患者423例，將術(shù)后氣管插管拔除延遲(自然狀態(tài)下超過(guò)6 h)者設(shè)為延遲拔管組(30例)，其余設(shè)為正常拔管組(393例)，記錄2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肺功能、是否貧血、白蛋白水平、吸煙指數(shù)、是否化療、是否二次手術(shù)、合并癥、手術(shù)部位、麻醉方式、麻醉時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、通氣方式、病理結(jié)果、阿片類(lèi)藥物使用、術(shù)中輸液量、輸血量、是否使用吸入麻醉、尿量、拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(肺炎、心律失常等)、住院時(shí)間等情況，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，對(duì)單因素得到的可疑因素行多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示：2組年齡、性別、吸煙指數(shù)、心血管疾病、BMI、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前肺功能、術(shù)前貧血、單肺通氣時(shí)間、尿量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而2組術(shù)前二次手術(shù)、術(shù)前化療、麻醉方式、通氣方式、手術(shù)部位、病理結(jié)果、麻醉時(shí)間、使用阿片類(lèi)藥物、使用吸入麻醉、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)可疑因素行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡(≥60歲)、體質(zhì)量指數(shù)(≥28 kg/m2)、吸煙指數(shù)(>400)、合并心血管疾病、術(shù)前中重度肺通氣功能障礙、尿量(<17 mL/h)、單肺通氣時(shí)間(≥120 min)是患者延遲拔除氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)；延遲拔管組住院時(shí)間高于正常拔管組(t=3.514，P<0.05)；延遲拔管組與正常拔管組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.325，P<0.05)。結(jié)論延遲拔管可增加氣管插管全麻下行肺葉切除術(shù)肺癌患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而拔管延遲是高齡、肥胖、吸煙、心血管疾病、術(shù)前肺功能差、少尿、單肺通氣時(shí)間長(zhǎng)共同作用的結(jié)果，臨床治療時(shí)需加以重視。

肺葉切除術(shù)；拔管延遲；肺癌；氣管插管；全麻

近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的不斷提高和人們就醫(yī)觀念的改變，氣管插管全身麻醉在臨床取得廣泛應(yīng)用，但隨著實(shí)踐的積累，發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣管插管保留時(shí)間超過(guò)8 h時(shí)，可引發(fā)呼吸機(jī)依賴、氣胸、心律失常等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺不張、肺纖維化、心肌梗死等[1]。Manuel等[2]指出術(shù)后6 h內(nèi)拔除導(dǎo)管，不僅可減少術(shù)后并發(fā)癥，而且可縮短住院時(shí)間。肺癌手術(shù)中肺內(nèi)局部分流增加、肺的復(fù)張與萎陷、肺葉切除、對(duì)肺臟的牽拉及擠壓等均能直接影響患者的呼吸功能，但哪些因素可延緩術(shù)后氣管插管的拔除，目前鮮有報(bào)道。本研究回顧分析我院423例行肺葉切除肺癌患者的病例資料，探究導(dǎo)致患者術(shù)后氣管插管拔除延遲的因素，以供肺癌的后續(xù)治療參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2005年1月—2015年1月收治的行肺葉切除術(shù)的肺癌患者423例，其中男290例，女133例；年齡23～79(56.32±12.72)歲。依據(jù)術(shù)后氣管插管拔除時(shí)間的不同分為正常拔管組(393例)和延遲拔管組(30例)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①入院時(shí)滿足《2015中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[3]，且經(jīng)病理進(jìn)一步證實(shí)為原發(fā)性支氣管肺癌；②ASA分級(jí)[4]Ⅲ級(jí)以下；③于我院在氣管插管全麻下開(kāi)胸行肺葉切除術(shù)；④年齡20歲以上；⑤病例資料完善。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①診斷未經(jīng)病理證實(shí)者；②合并有心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)性；③合并有神經(jīng)精神疾??；④合并有血液病、慢性炎癥、內(nèi)分泌異常者。

1.4記錄項(xiàng)目及方法建立EXCEL表格，采用雙人雙錄，單人核對(duì)方式記錄患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。①術(shù)前項(xiàng)目：年齡、性別、BMI、肺功能、是否貧血(血紅蛋白男性<120 g/L，女性<110 g/L為貧血)、白蛋白、吸煙指數(shù)、是否化療、是否二次手術(shù)、合并癥；②術(shù)中項(xiàng)目：手術(shù)部位、麻醉方式、麻醉時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、通氣方式、病理結(jié)果、阿片類(lèi)藥物使用、輸液量、輸血量、是否使用吸入麻醉、尿量；③術(shù)后項(xiàng)目：拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(肺炎、心律失常等)、住院時(shí)間。

1.5分組方法術(shù)后在無(wú)任何藥物及治療手段幫助的前提下，拔管時(shí)間超過(guò)6 h的患者設(shè)為延遲拔管組，其余設(shè)為正常拔管組。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)前因素與延遲拔管的相關(guān)性分析依據(jù)各自變量賦值，在不考慮其他因素的作用時(shí)，2組年齡、性別、吸煙指數(shù)、心血管疾病、BMI、術(shù)前白蛋白、術(shù)前肺功能、術(shù)前貧血情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組術(shù)前二次手術(shù)、術(shù)前化療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　術(shù)前因素延遲拔管的相關(guān)性分析　例

2.2術(shù)中因素延遲拔管的相關(guān)性分析依據(jù)各自變量賦值，在不考慮其他因素的作用時(shí)，2組單肺通氣時(shí)間、尿量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而2組麻醉方式、通氣方式、手術(shù)部位、病理結(jié)果、麻醉時(shí)間、使用阿片類(lèi)藥物、使用吸入麻醉、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3延遲拔管的多因素分析對(duì)以上可疑因素行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡(≥60歲)、BMI(≥28 kg/m2)、吸煙指數(shù)(>400)、合并心血管疾病、術(shù)前中重度肺通氣功能障礙、尿量(<17 mL/h)、單肺通氣時(shí)間(≥120 min)是患者延遲拔除氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者住院時(shí)間及并發(fā)癥情況延遲拔管組住院時(shí)間(18.21±6.47)d,明顯高于正常拔管組的(13.61±5.47)d(t=3.514，P=0.046)；延遲拔管組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(10/30)，明顯高于正常拔管組的15.52%(61/393)(2=9.325，P=0.016)。

表2　術(shù)中因素延遲拔管的相關(guān)性分析

表3　延遲拔管多因素非條件Logistic回歸分析

3　討　　論

全麻術(shù)后氣管插管的拔除不僅是圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而且可反映患者機(jī)體的功能狀態(tài)，因此，探究影響患者術(shù)后氣管插管拔除的因素有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡(≥60歲)、BMI(≥28 kg/m2)、吸煙指數(shù)(>400)、合并心血管疾病、術(shù)前中重度肺通氣功能障礙、尿量(<17 mL/h)、單肺通氣時(shí)間(≥120 min)是延遲患者氣管插管拔除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，>60歲患者延遲拔管的概率約是60歲以下者的5.37倍。有研究表明，老年人群大腦內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等明顯減少，這不僅能降低大腦的儲(chǔ)備功能、延長(zhǎng)反應(yīng)時(shí)間，而且可增加機(jī)體對(duì)麻藥敏感性[5]。隨著年齡的增加，心肌纖維逐漸萎縮、硬化，肺內(nèi)彈性纖維及膠原纖維逐漸被纖維組織替代，從而導(dǎo)致心肺的代償功能下降，氣管內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，呼吸道反應(yīng)遲鈍，痰液不能有效排出。老年人體內(nèi)增多的脂肪組織可提高利多卡因等脂溶性藥物在體內(nèi)的分布容積、蓄積量、作用時(shí)間，而肝功能的衰退通過(guò)減慢藥物的清除速度來(lái)延長(zhǎng)藥物的半衰期。這些因素均可延遲氣管插管的拔除。而本研究中，BMI≥28 kg/m2(肥胖)患者延遲拔管的概率約是非肥胖者的1.54倍，這與Pan等[6]結(jié)論一致。

煙草因不完全燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、尼古丁等4 000多種物質(zhì)均對(duì)機(jī)體有不利的影響。吸煙指數(shù)≥400的人群，一方面可引起氣管及支氣管黏膜充血、水腫，纖毛活力減弱，杯狀細(xì)胞數(shù)量增多、分泌功能增強(qiáng)，平滑肌收縮，從而使氣管痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致支氣管細(xì)胞壞死、脫落，氣管狹窄；另一方面，還可降低進(jìn)入心肌的氧含量，增加心臟負(fù)擔(dān)，使心肌代償性肥大及缺氧缺血性損傷。另外，吸煙產(chǎn)生的顆粒物質(zhì)通過(guò)促使肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-8等趨化物質(zhì)來(lái)放大炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織纖維化[7]。而心功能不全者因肺毛細(xì)血管壓偏高，不僅導(dǎo)致機(jī)體氧自由基的大量釋放，而且會(huì)提高血漿中TNF-α、中性粒細(xì)胞、血小板激活因子及肺泡灌洗液蛋白滲出含量[7]。而中度及以上通氣功能障礙因呼吸阻力較大，易造成低氧血癥、二氧化碳蓄積、呼吸肌疲勞等。張文靜等[8]將152例無(wú)呼吸道癥狀的吸煙者設(shè)為觀察組，將150例同期不吸煙的健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的1s用力呼氣容量/用力呼氣肺活量(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)、用力呼氣50%及75%肺活量的呼氣流量(FEF50%及FEF75%)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的全血黏度(WBV)、血漿黏度(PV)、全血還原黏度(WBRV)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組FVC、FEV1、心率、血壓、紅細(xì)胞變形指數(shù)(TK)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(EAI)比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但能發(fā)現(xiàn)觀察組指標(biāo)輕微的優(yōu)勢(shì)。而本研究證實(shí)吸煙指數(shù)≥400、合并心血管疾病、術(shù)前中重度通氣功能障礙與氣管插管的延遲拔除有關(guān)，與以上觀點(diǎn)并不矛盾。

單肺通氣(One-lung ventilation，OLV)能提供較為開(kāi)闊的手術(shù)視野，從而減少副損傷，但OLV需重復(fù)使肺復(fù)張或萎陷，這可對(duì)肺造成不同程度的影響。Wang等[9]對(duì)349例行食管癌根治術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，OLV是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉義鑫等[10]建立氣管插管單肺通氣大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，OVL超過(guò)120 min時(shí)，一方面可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)局部分流增加，從而引發(fā)低氧血癥；另一方面，還可損傷非通氣側(cè)肺泡上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，最終發(fā)生細(xì)胞裂解、凋亡及壞死。本研究中，OVL超過(guò)120 min患者延遲拔出氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)是OVL不足120 min患者的1.25倍。藍(lán)嵐等[11]認(rèn)為，OVL超過(guò)180 min時(shí)才顯現(xiàn)出肺萎陷相關(guān)病理?yè)p傷、肺炎等肺部異常，這與本研究數(shù)據(jù)存在偏差，考慮與患者病種、術(shù)式、麻藥等差異有關(guān)。

少尿(<17 mL/h)是腎功能不全的重要標(biāo)志，而多數(shù)靜脈麻藥通過(guò)腎臟代謝，其導(dǎo)致氣管插管拔除延遲的機(jī)制可能有：①少尿可使體內(nèi)代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)堆積，增多的H+不僅可與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，降低心肌收縮力，而且可通過(guò)增加γ-氨基丁酸來(lái)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者感覺(jué)遲鈍、肌力減退，甚至導(dǎo)致嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等[12]；②少尿是容易發(fā)生高K+、Mg2+血癥，K+可引起心律失常，而Mg2+不僅能延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨等麻藥的作用時(shí)間，而且可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生心律失常、腱反射減弱、骨骼肌麻痹、呼吸衰竭等[13-14]；③少尿可引起的氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)經(jīng)代謝生成的氨通過(guò)抑制三羧酸循環(huán)、糖酵解等過(guò)程來(lái)影響大腦等的能量供應(yīng)[13-14]。這均能通過(guò)對(duì)全身的影響來(lái)導(dǎo)致拔管延遲。

本研究中，延遲拔管組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于正常拔管組，這與Manuel等[2]和賀盛等[15]的結(jié)論相互印證，但賀盛研究中性別等因素與本研究不一致，考慮與樣本量有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

總之，延遲拔管可增加氣管插管全麻下行肺葉切除術(shù)肺癌患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而拔管延遲是高齡、肥胖、吸煙、心血管疾病、術(shù)前肺功能差、少尿、單肺通氣時(shí)間長(zhǎng)共同作用的結(jié)果，臨床治療時(shí)需加以重視。

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