翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效研究

朱　琦，何　華，王　乾

(陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 718000)

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翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效研究

朱琦，何華，王乾

(陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 718000)

目的比較單純使用翼狀胬肉切除術(shù)和聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)淚膜穩(wěn)定性及角膜散光度的影響以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。方法將94例處于進(jìn)行期的原發(fā)性翼狀胬肉患者隨機(jī)分為2組，每組47例(47眼)，對(duì)照組行單純翼狀胬肉切除術(shù)，觀察組行翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。分別測(cè)量2組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1，3個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間、角膜散光度以及術(shù)后3個(gè)月后的復(fù)發(fā)情況，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥及咨詢患者術(shù)后主觀癥狀。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療后，觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組淚膜破裂時(shí)間在術(shù)后1周均顯著下降(P均<0.05)，后回升至穩(wěn)定水平(>10 s)，且對(duì)照組在術(shù)后1周下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)。2組術(shù)后各時(shí)期散光度改善程度與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，但對(duì)照組各時(shí)期存在主觀不適的患者數(shù)量均顯著多于觀察組(P<0.05)。結(jié)論翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉對(duì)淚膜穩(wěn)定性及散光度的改善效果與單純胬肉切除相當(dāng)，并發(fā)癥亦較少，但復(fù)發(fā)率及主觀不適感均低于單純胬肉切除組，值得推廣。

翼狀胬肉；角膜緣干細(xì)胞移植；眼表；復(fù)發(fā)

翼狀胬肉是一種常見、多發(fā)的眼科疾病，發(fā)病原因不明，由于多發(fā)于戶外工作者，目前普遍認(rèn)為主要與風(fēng)塵、日光等外界長(zhǎng)期、慢性刺激有關(guān)。該病主要表現(xiàn)為瞼裂部球結(jié)膜及其下組織變性增生并向角膜方向發(fā)展，會(huì)由于牽扯而使患眼出現(xiàn)散光、眼球運(yùn)動(dòng)受阻，嚴(yán)重者因?yàn)殒廊飧采w瞳孔區(qū)而影響視力[1]。較小且處于靜止期的翼狀胬肉僅略影響美觀，通常無需治療；而對(duì)于處于進(jìn)行期的或胬肉已接近瞳孔區(qū)的患者則一般采用手術(shù)切除治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，但存在復(fù)發(fā)率較高的問題[2]。因此，近年來發(fā)展了翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素局部用藥、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等多項(xiàng)手術(shù)方式，但這些方法都或多或少存在一些缺陷[3-4]。近年將角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)應(yīng)用到翼狀胬肉的治療中來，為降低切除術(shù)后復(fù)發(fā)率開辟了新的道路，但由于其手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且需要患者配合度高而患者接受率低。本研究旨在探討翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對(duì)翼狀胬肉的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年9月—2015年9月在我院眼科就診并行手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者94例(94眼)作為研究對(duì)象，均確診為原發(fā)性翼狀胬肉，未接受過手術(shù)及局部用藥；處于進(jìn)行期(組織充血肥厚、可見粗大血管，胬肉頭部隆起、頸部寬大)且侵入角膜緣≥2 mm；排除患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及高血壓、糖尿病等全身性疾病，以及影響手術(shù)的眼科疾病如眼瞼炎、結(jié)膜炎、淚道阻塞等。采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組：對(duì)照組47例，男24例，女23例；年齡42～73歲；病程1～6年。觀察組47例，男26例，女21例；年齡39～64歲；病程1～8年。2組年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組治療前均做角膜散光度、淚膜破裂時(shí)間測(cè)試，并于術(shù)前連續(xù)使用3 d左氧氟沙星滴眼液。2組均行翼狀胬肉切除術(shù)，方法：術(shù)前使用貝諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉，開瞼器撐開眼瞼，于胬肉頭體部所在結(jié)膜下方注射利多卡因進(jìn)行球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)過程借助手術(shù)顯微鏡，從頭頸部開始剝離并切除胬肉。同時(shí)清除球結(jié)膜下變性組織、虹膜表面增生組織，并盡量使角膜面變得平整，燒灼止血并縫合結(jié)膜傷口，單眼加壓包扎。觀察組聯(lián)合應(yīng)用自體角膜緣干細(xì)胞移植，方法：于胬肉分離切除完成后即行角膜緣干細(xì)胞移植。在術(shù)眼上方取角膜緣植片，要求包含部分透明角膜上皮、角膜緣及結(jié)膜，其弧長(zhǎng)與術(shù)面角膜緣相似。將植片對(duì)準(zhǔn)切除處角膜緣進(jìn)行間斷縫合固定，泰利必妥眼膏涂眼，單眼加壓包扎，術(shù)后2 d每天換藥1次。

1.3評(píng)定指標(biāo)①復(fù)發(fā)率：所有患者根據(jù)治療3個(gè)月后表現(xiàn)予以療效評(píng)定，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。其中治愈表現(xiàn)為虹膜區(qū)平滑，創(chuàng)面愈合，無胬肉增生及新生血管；復(fù)發(fā)表現(xiàn)為術(shù)后創(chuàng)面有翼狀胬肉生長(zhǎng)及新生血管，結(jié)膜局部肥厚、充血[5]。②淚膜破裂時(shí)間、角膜散光度檢查：分別于治療前、治療1周后、治療3個(gè)月后進(jìn)行。③術(shù)后并發(fā)癥及主觀不適感發(fā)生情況：根據(jù)詢問患者主觀癥狀(是否有異物感、干澀感或燒灼感)及使用裂隙燈顯微鏡觀察是否有術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率為結(jié)局指標(biāo)。復(fù)發(fā)率定義為復(fù)發(fā)例數(shù)占所有患者的比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較治療3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有11例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為23.4%，觀察組有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.38%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組治療前后淚膜破裂時(shí)間及散光度比較手術(shù)前2組淚膜破裂時(shí)間及散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1周2組淚膜破裂時(shí)間均比術(shù)前明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月后兩者差距減小，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后2組患者散光度均有較大改善(P均<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月后2組患者散光度均有明顯下降(P均<0.05)，但2組之間比較無明顯差異(P均>0.05)，見表2。

表1　2組治療前后淚膜破裂時(shí)間比較±s，s)

表2　2組治療前后角膜散光度比較±s，D)

2.32組治療后并發(fā)癥及不適感比較2組術(shù)后均有不同程度異物感、流淚等不適，術(shù)后5 d緩解。術(shù)后經(jīng)詢問，尚有數(shù)例患者存在主觀不適感，主要表現(xiàn)為異物感、干澀感或燒灼感，在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察組出現(xiàn)主觀不適的人數(shù)顯著多于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中2例創(chuàng)面愈合不良，1例淺層點(diǎn)狀角膜炎，1例瞼球粘連；觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中1例創(chuàng)面愈合不良，2例淺層點(diǎn)狀角膜炎。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　2組主觀不適感出現(xiàn)情況比較　　　例(%)

3　討　　論

翼狀胬肉作為一種常見眼表疾病，不僅影響美觀，還會(huì)導(dǎo)致散光、眼球運(yùn)動(dòng)甚至遮擋視線，對(duì)患者的生活影響不容忽視[6]。手術(shù)是治療翼狀胬肉的主要手段，但其高復(fù)發(fā)率仍是翼狀胬肉治療的一個(gè)瓶頸。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的聯(lián)合使用絲裂霉素、聯(lián)合羊膜移植及聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植等手段，便是為了克服單純翼狀胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率高的問題。自體角膜緣干細(xì)胞取材較羊膜簡(jiǎn)便很多，而且排斥反應(yīng)低；亦不像絲裂霉素局部用藥不良反應(yīng)多，理論上是較為理想的治療方法[7-8]。本研究以單純翼狀胬肉切除術(shù)作為對(duì)照，探究翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的治療效果，以復(fù)發(fā)率、淚膜破裂時(shí)間、角膜散光度及并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

角膜緣干細(xì)胞取自自體角膜緣，是角膜和結(jié)膜、虹膜的交界部分，能夠?yàn)椴≡钐幍慕悄ぞ壧峁┛烧７只母杉?xì)胞，因而是治療眼表疾病、重構(gòu)角膜結(jié)構(gòu)的有效手段，由于沒有排斥反應(yīng)，成功率較高。在翼狀胬肉切除后，往往難以清除干凈變性及增生組織、細(xì)胞而導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)，而移植的角膜緣干細(xì)胞則能適度分化成正常角膜緣上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，維持眼表平衡、抑制不正常的組織增生，從而防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)[9]。本研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療的患者，其復(fù)發(fā)率顯著低于單純使用翼狀胬肉切除術(shù)患者。

淚膜破裂時(shí)間是干眼癥的一個(gè)診斷指標(biāo)，主要反映淚膜的穩(wěn)定性以評(píng)價(jià)淚膜功能。其檢測(cè)時(shí)間短，僅需要幾分鐘即可完成測(cè)試。當(dāng)其值大于10 s時(shí)表示淚膜功能穩(wěn)定；破裂時(shí)間在5 s和10 s之間提示淚膜不穩(wěn)定；小于5 s提示為干眼癥[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組淚膜破裂時(shí)間在術(shù)后1周較術(shù)前明顯縮短，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前略有延長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月后趨于穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前淚膜破裂時(shí)間均明顯低于正常值，表明該病會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，從而使患者出現(xiàn)燒灼感、畏光、敏感等癥狀[11-12]。觀察組術(shù)后1周淚膜破裂時(shí)間未見明顯變化，術(shù)后1個(gè)月后即恢復(fù)正常。2組術(shù)后1周時(shí)，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各時(shí)間點(diǎn)2組之間均無明顯差異。猜測(cè)是對(duì)照組患者手術(shù)對(duì)眼表刺激大，使淚膜穩(wěn)定性降低幅度增大，而觀察組由于角膜緣干細(xì)胞提供了大量活性細(xì)胞，術(shù)后角膜上皮恢復(fù)較快，因此淚膜破裂時(shí)間在術(shù)后1周沒有較大波動(dòng)改變。2組在術(shù)后3個(gè)月淚膜破裂時(shí)間均>10 s，表明兩術(shù)聯(lián)用不會(huì)額外增加患者術(shù)后干眼癥概率。

角膜散光度是檢測(cè)是否出現(xiàn)散光的指標(biāo)，可利用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)散光的程度可分為高度散光(>0.75D)和低度散光(<0.75D)。翼狀胬肉患者在胬肉伸展至角膜時(shí)，會(huì)因?yàn)闋砍督悄?dǎo)致其弧度發(fā)生改變從而產(chǎn)生屈光異常亦即散光；同時(shí)還因?yàn)殒廊馍L(zhǎng)會(huì)侵入角膜基質(zhì)層，從而造成角膜形態(tài)變化引起散光；胬肉本身的不平整也會(huì)造成淚膜分布的不均衡，從而造成散光[13]。

2組散光度在術(shù)后1周、2 周、1個(gè) 月、3 個(gè)月均較術(shù)前有明顯下降，2組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較無明顯差異?？梢?，翼狀胬肉對(duì)角膜散光度的影響主要是以物理方式，2種手術(shù)方法均通過清除胬肉、解除以上影響因素從而降低散光度。

2組在并發(fā)癥發(fā)生率方面并沒有顯著性差異，研究過程也未見角膜緣干細(xì)胞移植患者出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，可見翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)安全性較高。術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后主觀不適感出現(xiàn)概率明顯低于同期行單純切除術(shù)患者。提示富于活性的干細(xì)胞對(duì)眼表的高修復(fù)功能能有效減少術(shù)后患者術(shù)眼不適感。術(shù)后隨訪過程發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓升高的現(xiàn)象，可能與術(shù)后炎癥反應(yīng)、術(shù)區(qū)充血有關(guān)，但術(shù)后3個(gè)月基本消失。

總之，相較于單純翼狀胬肉切除術(shù)，聯(lián)合角膜緣的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)在術(shù)后早期對(duì)眼表的影響較小，對(duì)改善患者散光度的效果與單純使用翼狀胬肉切除術(shù)相當(dāng)，同時(shí)不會(huì)造成額外并發(fā)癥，其術(shù)后主觀不適感如燒灼感、干澀感等也比單純使用翼狀胬肉切除術(shù)少，并能有效降低復(fù)發(fā)率，是治療進(jìn)行期翼狀胬肉的理想方式。

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2016-04-15