遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者肺功能及血清炎癥因子的影響

姜　軍，楊曉光

(遼寧省撫順市第四醫(yī)院,遼寧 撫順 113123)

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遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者肺功能及血清炎癥因子的影響

姜軍，楊曉光

(遼寧省撫順市第四醫(yī)院,遼寧 撫順 113123)

目的探討遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者肺功能及血清炎癥因子的影響。方法將60例行食管癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組不行遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理，觀察組行遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理，分別于氣管插管后5 min(t1)、單肺通氣后60 min(t2)、恢復(fù)雙肺通氣后10 min(t3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)抽取患者靜脈血、動(dòng)脈血，監(jiān)測(cè)患者的血?dú)庵笜?biāo)、呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)。結(jié)果t2時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05),但觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組OI均明顯低于t1時(shí)(P均<0.05)，但觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。t3、t4時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯低于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組OI均明顯高于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。t2、t3、t4時(shí)，2組Cdyn均明顯低于t1時(shí)(P均<0.05)，pplat、ppeak明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，2組間Cdyn、pplat、ppeak比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t2時(shí)，2組TNF-α、IL-6、IL-1水平均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。t3、t4時(shí)，2組TNF-α水平均明顯低于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組IL-6、IL-1水平繼續(xù)升高(P均<0.05)，而觀察組IL-6、IL-1水平明顯下降(P均<0.05)，隨著時(shí)間的推移基本恢復(fù)至t1水平。結(jié)論遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能有效減輕食管癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)肺組織缺血/再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，降低肺損傷程度，改善及促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。

單肺通氣；食管癌根治術(shù)；遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理；炎癥因子；肺功能

單肺通氣(OLV)是胸外科手術(shù)過程中一種常見的通氣方式，其可提供良好的手術(shù)視野，滿足胸外科手術(shù)的要求。但單肺通氣往往也會(huì)導(dǎo)致肺缺血/再灌注損傷、通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等生理紊亂，從而誘發(fā)肺部以及全身的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，最終引起急性肺損傷，影響疾病的預(yù)后[1]。遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理是指通過對(duì)四肢行短暫缺血處理，使腎臟、大腦、心臟等遠(yuǎn)隔器官能夠耐受更長(zhǎng)時(shí)間的缺血損傷，屬于調(diào)動(dòng)機(jī)體自身抗損傷能力的一種預(yù)處理手段，能有效抑制肺損傷，保護(hù)肺功能[2]。本研究旨在探討遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者肺功能及血清炎癥因子的影響，以期為食管癌根治術(shù)提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年2月—2015年2月在我院行左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)的患者60例，均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行單肺通氣；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，患者均簽署知情同意書。排除術(shù)中輸血或術(shù)中出血量超過15%體質(zhì)量者；術(shù)前行化療或放療，有使用抗生素、皮質(zhì)素史者；合并呼吸道感染者；伴慢性支氣管炎、結(jié)核、哮喘等肺部疾病者；有冠心病、糖尿病、高血壓病史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組30例，男24例，女6例；年齡(62.64±6.52)歲；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(62.18±3.16)%；FEV1/FVC(79.62±3.38)%，F(xiàn)VC預(yù)計(jì)值(95.16±8.63)%。觀察組30例，男23例，女7例；年齡(62.58±5.94)歲；LVEF(61.96±3.08)%；FEV1/FVC(79.54±3.26)%，F(xiàn)VC預(yù)計(jì)值(95.24±6.59)%。2組性別構(gòu)成、年齡、LVEF、FEV1/FVC、FVC預(yù)計(jì)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均在麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、Sp(O2)、HR。均采用順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)結(jié)束后行雙腔氣管插管，并使用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的位置。均先行雙肺通氣10 min后轉(zhuǎn)為單肺通氣，呼吸參數(shù)設(shè)定：雙肺通氣頻率12～14次/min，潮氣量(Vt)8～10 mL/kg，吸呼比1∶2；單肺通氣頻率14～16次/min，Vt 6～8 mL/kg，pET(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用異丙酚5～8 mg/(kg·h) 、舒芬太尼0.2 μg/kg持續(xù)靜脈輸注，順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg間斷注射進(jìn)行麻醉維持，維持BIS 為40～55，氣道壓<40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，Sp(O2)>95%，MAP波動(dòng)<基礎(chǔ)值20%。觀察組在單肺通氣前在左大腿系上14 cm寬的止血帶，止血帶的下緣距膝關(guān)節(jié)40～50 mm，對(duì)止血帶進(jìn)行充氣加壓，待患者的足部變白且無法觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)則停止充氣，保持5 min，然后再全部放氣5 min，循環(huán)3個(gè)周期。對(duì)照組的止血帶放置位置與觀察組一致，但并不加壓充氣。單肺通氣的氧流量為1.0～1.5 L/min，吸入氧濃度為60%～80%。

1.3觀察指標(biāo)于氣管插管后5 min(t1)、單肺通氣后60 min(t2)、恢復(fù)雙肺通氣后10 min(t3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)，抽取患者的動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧分壓[p(O2)]、血二氧化碳分壓[p(CO2)]、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[PA-a(DO2)]、氧合指數(shù)(OI)和肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)；抽取患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定炎性因子血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)水平；并在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)采用旁氣流法監(jiān)測(cè)患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)、平臺(tái)壓(pplat) 、氣道峰壓(ppeak)、pET(CO2)、Vt。

2　結(jié)　　果

2.12組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較t1時(shí)，2組p(O2)、p(CO2)、PA-a(DO2)、OI、Qs/Qt比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t2、t3、t4時(shí)，2組p(CO2)與t1時(shí)比較均無明顯變化(P均>0.05)。t2時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05),但觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組OI均明顯低于t1時(shí)(P均<0.05)，但觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。t3、t4時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯低于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組OI均明顯高于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.22組各時(shí)間點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較t1時(shí)，2組Cdyn、pplat、ppeak、pET(CO2)、Vt比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t2、t3、t4時(shí)，2組pET(CO2)、Vt與t1時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組Cdyn均明顯低于t1時(shí)(P均<0.05)，pplat、ppeak明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，2組間Cdyn、pplat、ppeak比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組各時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較t1時(shí)，2組TNF-α、IL-6、IL-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t2時(shí)，2組TNF-α、IL-6、IL-1水平均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。t3、t4時(shí)，2組TNF-α水平均明顯低于t2時(shí)(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組IL-6、IL-1水平繼續(xù)升高(P均<0.05)，而觀察組IL-6、IL-1水平明顯下降(P均<0.05)，隨著時(shí)間的推移基本恢復(fù)至t1水平。見表3。

表1　2組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

注：①與t1時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；③與t2時(shí)比較，P<0.05。

表2　2組各時(shí)間點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與t1時(shí)比較，P<0.05。

表3　2組各時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較±s,ng/L)

注：①與t1時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；③與t2時(shí)比較，P<0.05。

3　討　　論

隨著普胸外手術(shù)的廣泛開展，單肺通氣在普胸外的應(yīng)用越來越廣泛，其能有效滿足普胸外手術(shù)的要求，但在行單肺通氣時(shí)，氣道壓會(huì)有所升高，從而引起氣壓傷、肺泡的萎縮與膨脹，最終引起急性肺損傷。再者手術(shù)過程往往會(huì)對(duì)肺組織造成擠壓、牽拉等，會(huì)使肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌大大減少，同時(shí)患者的肺順應(yīng)性也會(huì)相應(yīng)降低，從而損傷肺泡及肺泡毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增高[3]。另外肺損傷會(huì)導(dǎo)致IL-6、TNF-α等炎癥性細(xì)胞因子的釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終引發(fā)系統(tǒng)性的全身炎癥反應(yīng)，這是導(dǎo)致普胸外科手術(shù)患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)重要原因[4]。而血清IL-6水平急劇升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體不斷合成急性期反應(yīng)蛋白，并且使更多炎癥細(xì)胞聚集，且血清IL-6升高的幅度與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，可以有效反映機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)情況[5]。另有研究表明，IL-1、TNF-α在肺缺血-再灌注損傷過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，在單肺通氣中，IL-1、TNF-α可通過影響中性粒細(xì)胞的積聚以及改變機(jī)體的促炎/抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)發(fā)揮作用[6]。TNF-α主要是由機(jī)體的肺泡巨噬細(xì)胞生成，是一種早期炎癥遞質(zhì)，主要通過誘導(dǎo)IL-6、IL-1等炎癥因子的產(chǎn)生及誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)的釋放，從而引發(fā)炎性級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，進(jìn)一步加重肺損傷。因此如何將單肺通氣時(shí)缺氧缺血對(duì)肺組織的損傷降到最低，如何保護(hù)肺功能、減輕炎癥反應(yīng)已經(jīng)成為普外科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。

遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理是指對(duì)四肢行短暫的缺血處理，從而使腦、心臟等其他遠(yuǎn)隔器官持續(xù)缺氧缺血引起損傷的耐受性增強(qiáng)，該方法作為一種內(nèi)源性保護(hù)手段，能有效對(duì)抗缺血/再灌注損傷[7]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)針對(duì)缺血預(yù)處理的研究主要集中在脊髓、腦、心等器官[8-9]，關(guān)于缺血預(yù)處理對(duì)單肺通氣患者的肺功能及血清炎癥因子的影響研究比較少。

PA-a(DO2)是反映機(jī)體肺彌散功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映機(jī)體肺損傷的程度，其值越高表示患者的肺功能越差；OI 是反映肺部換氣功能及氧合功能的重要指標(biāo)，肺功能障礙或肺部血流/通氣比例失衡患者的OI值明顯下降[10]。本研究結(jié)果顯示，t2時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯高于t1時(shí),但觀察組均明顯低于對(duì)照組；2組OI均明顯低于t1時(shí)，但觀察組明顯高于對(duì)照組。t3、t4時(shí)，2組p(O2)、PA-a(DO2)、Qs/Qt均明顯低于t2時(shí)，且觀察組明顯低于對(duì)照組；2組OI均明顯高于t2時(shí)，且觀察組明顯高于對(duì)照組。提示遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能在一定程度上改善機(jī)體肺組織的氧合功能，有效防止肺功能彌散的發(fā)生，但經(jīng)遠(yuǎn)端缺血處理并不能完全避免肺組織的損傷。

本研究結(jié)果還顯示，t2時(shí)，2組TNF-α、IL-6、IL-1水平均明顯高于t1時(shí)，但觀察組明顯低于對(duì)照組。t3、t4時(shí)，2組TNF-α水平均明顯低于t2時(shí)，且觀察組明顯低于對(duì)照組；對(duì)照組IL-6、IL-1水平繼續(xù)升高，而觀察組IL-6、IL-1水平明顯下降，隨著時(shí)間的推移基本恢復(fù)至t1水平。提示單肺通氣會(huì)引起炎癥反應(yīng)，經(jīng)遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理后，能有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)肺功能的作用。

綜上所述，遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能有效減輕食管癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)肺組織缺血/再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，降低肺損傷程度，改善及促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。

[1]雷遷,曾慶詩,羅沙,等.肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對(duì)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)的肺保護(hù)作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(11):1754-1756

[2]高峰,趙春明,孫玉榮,等.肢體缺血預(yù)處理對(duì)單肺通氣的肺功能保護(hù)作用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(35):53-57

[3]路建,肖旺頻,周紅梅,等.RIPC聯(lián)合右美托咪定對(duì)單肺通氣患者肺功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(9):1437-1439

[4]高永濤,曹蘇,江楓,等.嗎啡對(duì)單肺通氣患者炎癥反應(yīng)和氧合功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(15):1758-1760

[5]王良榮,鄭瀏璞,蔣柳明,等.無創(chuàng)性缺血預(yù)處理對(duì)肢體缺血再灌注性肺換氣功能損傷及一氧化氮/內(nèi)皮素-1失衡的影響[J].中國(guó)病理生理雜志,2010,26(2):322-326

[6]汪三岳,程遠(yuǎn).單肺通氣時(shí)程對(duì)老年開胸手術(shù)患者腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(18):78-82;121

[7]耿智隆,吳芳,曹虹,等.肢體缺血預(yù)處理對(duì)肺缺血再灌注兔細(xì)胞因子和肺細(xì)胞凋亡的影響[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(5):338-341

[8]吳芳,耿智隆,曹虹,等.遠(yuǎn)隔肢體缺血預(yù)處理對(duì)兔單肺缺血-再灌注損傷細(xì)胞凋亡的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(4):342-344

[9]張潤(rùn)生.肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對(duì)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)中肺損傷的保護(hù)作用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,32(9):861-863

[10]逯益平,邢群智,韓學(xué)昌.七氟醚預(yù)處理對(duì)單肺通氣下非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)肺功能的影響[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,33(4):259-261

Effect of remote ischemic preconditioning on lung function and serum inflammatory factors in patients with esophageal cancer after radical operation with one lung ventilation

JIANG Jun, YANG Xiaoguang

(The Fourth Hospital of Fushun City, Fushun 113123, Liaoning, China)

Objective It is to investigate the influence of remote ischemic preconditioning on lung function and serum inflammatory factors in patients with esophageal cancer after radical operation with one lung ventilation.Methods 60 patients with esophageal cancer were randomly divided into the control group and the observation group with 30 cases in each group.Patients were treated with remote ischemic preconditioning in the observation group and with non in control group.Venous blood and arterial blood samples in patients were collected for blood gas indexes, respiratory dynamics indexes and inflammatory factors at 5min (t1), 60 min after one lung ventilation (t2), 10 min after one lung ventilation (t3), after the recovery of double lung ventilation 10min (t3), and the end of operation (t4).Results At t2, the p(O2), PA-a (DO2), Qs/Qt of 2 groups were significantly higher than t1(all P<0.05), but those of the observation group was significantly lower than the control group (all P<0.05); the OI of 2 groups were significantly lower than t1(all P<0.05), but those of the observation group was significantly higher than the control group (all P<0.05).At t3and t4, the p(O2), PA-a (DO2), Qs/Qt of 2 groups were significantly lower than t2(all P<0.05), and those of the observation group was significantly lower than the control group (all P<0.05); the OI of 2 groups were significantly higher than t2(all P<0.05), and those of the observation group was significantly higher than the control group (all P<0.05).At t2, t3, t4, the Cdyn of 2 groups were significantly lower than t1(all P<0.05), and ppeakand pplatwere significantly higher than t1(all P<0.05), there was no significant difference in Cdyn, pplat, and ppeakbetween the 2 groups (P>0.05).At t2, the levels of IL-1, IL-6 and TNF-α in the 2 groups were all significantly higher than t1(all P<0.05), but those of the observation group was significantly lower than the control group (all P<0.05).At t3, t4, the TNF-α levels of 2 groups were significantly lower than t2(all P<0.05), and that of the observation group was significantly lower than the control group (P<0.05); the levels of IL-6 and IL-1 in the control group were increased (all P<0.05), but the levels of IL-6 and IL-1 in the observation group were significantly decreased (all P<0.05), and basically restored to the level of t1 with the passage of time.Conclusion Distal ischemic preconditioning can effectively reduce the inflammatory response induced by ischemia/reperfusion injury in lung tissue during one lung ventilation in patients with esophageal cancer, reduce the degree of lung injury, improve and promote the recovery of lung function in patients.

one lung ventilation; esophageal cancer radical surgery; distal ischemic preconditioning; inflammatory factors; pulmonary function

姜軍，男，主治醫(yī)師，從事胸外腫瘤診斷與治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.004

R735.1

A

1008-8849(2016)27-2975-04

2016-03-10