合并供肝動(dòng)脈變異肝移植肝動(dòng)脈重建42例臨床分析

虞樺，張佳林，張城碩，王鳳山，吳剛，李桂臣，劉樹榮，劉永峰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科暨器官移植科，沈陽(yáng) 110001）

·論著·

合并供肝動(dòng)脈變異肝移植肝動(dòng)脈重建42例臨床分析

虞樺，張佳林，張城碩，王鳳山，吳剛，李桂臣，劉樹榮，劉永峰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科暨器官移植科，沈陽(yáng) 110001）

目的探討供肝動(dòng)脈變異對(duì)肝移植術(shù)后動(dòng)脈及膽道并發(fā)癥的影響，總結(jié)肝移植肝動(dòng)脈重建方式。方法查閱我院2005 年5月至2015年4月實(shí)施的肝移植手術(shù)病例210例，其中，合并供肝動(dòng)脈變異（動(dòng)脈變異組）42例，未合并供肝動(dòng)脈變異（非變異組）168例。對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果210例肝移植中，供肝動(dòng)脈變異42例，變異率20.0%。動(dòng)脈變異組肝動(dòng)脈重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非變異組血流均值（190.9±101.6）mL/min，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.519）。共有12例（5.71%）患者發(fā)生動(dòng)脈并發(fā)癥，其中動(dòng)脈變異組4例（4/42），非變異組8例（8/168），2者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.72，P＞0.05）。共有25例（11.9%）發(fā)生了膽道并發(fā)癥，其中動(dòng)脈變異組5例（5/42），非變異組20例（20/167），兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.05，P＞0.05）。結(jié)論供肝動(dòng)脈變異重建不會(huì)增加肝動(dòng)脈及膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

肝移植；肝動(dòng)脈變異；肝動(dòng)脈重建；動(dòng)脈并發(fā)癥；膽道并發(fā)癥

同種異體肝臟移植手術(shù)是目前終末期肝病的最佳治療手段［1］。肝動(dòng)脈重建對(duì)肝移植成功與否至關(guān)重要，術(shù)后一旦發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響預(yù)后。研究［2，3］發(fā)現(xiàn)，供者肝動(dòng)脈變異是造成移植術(shù)后肝動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥的1個(gè)主要原因，復(fù)雜供肝動(dòng)脈成形與重建是發(fā)生肝動(dòng)脈血栓的高危因素。研究［4］表明，肝動(dòng)脈及其分支血流不暢或閉塞將引起供肝膽道缺血，造成缺血型膽管損傷。當(dāng)合并供肝動(dòng)脈變異時(shí)，供肝動(dòng)脈成型及重建難度增大，可能增加膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究擬回顧分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年5月至2015年4月期間連續(xù)實(shí)施的210例肝移植手術(shù)（其中包括42例合并供肝動(dòng)脈變異），以進(jìn)一步探討肝移植中供肝動(dòng)脈變異對(duì)術(shù)后肝動(dòng)脈及膽道并發(fā)癥的影響，同時(shí)總結(jié)供肝動(dòng)脈變異重建的經(jīng)驗(yàn)。

1　材料與方法

1.1臨床資料

我院自2005年5月至2015年4月共完成210例肝移植，其中合并供肝動(dòng)脈變異42例（動(dòng)脈變異組），無(wú)變異168例（非變異組），具體見表1。供肝采用UW液灌注及保存，所有供受者血型相符，供受體體型相配。受者術(shù)后均長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月至11年不等。

表1　210例肝移植受者臨床資料Tab.1　C linical data of 210 liver transp lant recip ien ts

1.2手術(shù)方式

210例肝移植包括經(jīng)典肝移植10例，改良背馱式肝移植200例。采用原位低溫灌注快速器官切除法獲取供肝。供肝動(dòng)脈成型及供受者動(dòng)脈重建均在3.5倍手術(shù)放大鏡下進(jìn)行。

變異供肝動(dòng)脈成型的具體方式如下：起源于胃左動(dòng)脈的替代/副左肝動(dòng)脈，修整供肝時(shí)保證腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及左肝動(dòng)脈的完整性。起源于腸系膜上動(dòng)脈的替代/副右肝動(dòng)脈有3種成型方式，第一種將替代/副右肝動(dòng)脈與供者脾動(dòng)脈端端吻合成型，第二種將替代/副右肝動(dòng)脈與供者胃十二指腸動(dòng)脈端端吻合成型，第三種將腸系膜上動(dòng)脈一側(cè)與腹腔動(dòng)脈干端端吻合，另一側(cè)制備成袖片，備與受者血管吻合。

供受者肝動(dòng)脈重建選擇管徑大且相互匹配的動(dòng)脈進(jìn)行，并注意保護(hù)動(dòng)脈的完整性，避免鉗夾動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)膜。一般供肝動(dòng)脈選用腹腔動(dòng)脈干Carrell′s袖片或肝總動(dòng)脈與脾動(dòng)脈匯合部袖片或供體腸系膜上動(dòng)脈袖片，受者動(dòng)脈選用胃十二指腸動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈匯合部袖片或肝左、右動(dòng)脈匯合部袖片。另外，當(dāng)受者脾動(dòng)脈粗大或肝動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小、部分或完全閉塞、血栓或內(nèi)膜受損無(wú)法使用時(shí)，采用間置供者髂血管腹主動(dòng)脈搭橋。

肝動(dòng)脈成型及重建使用6-0～7-0 prolene縫線，過(guò)程中不斷用肝素生理鹽水沖洗管腔，保持視野清晰。關(guān)腹前應(yīng)用傳輸時(shí)間超聲流量?jī)x測(cè)定肝動(dòng)脈血流量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組210例肝移植中，供肝動(dòng)脈變異42例，變異率20.0%。將供肝動(dòng)脈根據(jù)Hitta分型［5］進(jìn)行分類，結(jié)果見表2。

42例供肝動(dòng)脈變異的成型具體如下：Ⅱ型，15例均在修整供肝時(shí)保證腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及左肝動(dòng)脈的完整性；Ⅲ型，9例將腸系膜上動(dòng)脈與脾動(dòng)脈端端成型，6例將將腸系膜上動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈端端成型，3例將腸系膜上動(dòng)脈與腹腔動(dòng)脈干端端吻合；Ⅳ型，4例均將腸系膜上動(dòng)脈與脾動(dòng)脈吻合，同時(shí)保證腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及左肝動(dòng)脈的完整性；Ⅴ型，5例均采用腸系膜上動(dòng)脈袖片，備與受者血管吻合。

供受體肝動(dòng)脈重建根據(jù)具體肝動(dòng)脈情況，采取供體腹腔動(dòng)脈干Carrell′s袖片，或肝總動(dòng)脈與脾動(dòng)脈匯合部袖片，或腸系膜上動(dòng)脈袖片與受者血管吻合，其中包括間置髂血管腹主動(dòng)脈搭橋24例，具體重建方式見表3。

表2　210例肝移植供肝動(dòng)脈分型Tab.2　Donors′hepatic artery type in 210 liver transplantation

表3　供受者肝動(dòng)脈重建方式（n）Tab.3　Reconstruction patterns of donor and recipients hepatic a rtery（n）

關(guān)腹前應(yīng)用傳輸時(shí)間超聲流量?jī)x測(cè)定肝動(dòng)脈血流量。比較重建后肝動(dòng)脈血流平均值，動(dòng)脈變異組肝動(dòng)脈重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非變異組血流均值（190.9±101.6）mL/min，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.519）。

210例肝移植中，共有12例（5.71%）患者發(fā)生了動(dòng)脈并發(fā)癥，其中，動(dòng)脈變異組4例（4/42），非變異組8例（8/168），兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.72，P＞0.05），見表4。

表4　各類型肝動(dòng)脈及膽道并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］Tab.4　The occurrence of hepatic artery and biliary com plications［n（%）］

在12例發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥的患者中，死亡3例，其中2例為圍術(shù)期死亡，死亡率25%。8例肝動(dòng)脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）患者中，2例用尿激酶溶栓，其中1例于術(shù)后19 d死于多器官功能衰竭，1例于16個(gè)月后死于肺內(nèi)感染，1例行急診手術(shù)溶栓后死亡。其余5例均恢復(fù)良好，包括介入插管后行低分子肝素鈉和尿激酶溶栓2例，急診手術(shù)取栓1例，采用抗凝治療2例。4例肝動(dòng)脈狹窄（hepatic artery stenosis，HAS）患者中，3例于狹窄處放置支架后恢復(fù)，1例為術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)狹窄，未行特殊處理。

210例肝移植中，共有25例（11.9%）患者發(fā)生了膽道并發(fā)癥，其中動(dòng)脈變異組5例（5/42），非變異組20例（20/168），2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.05，P＞0.05）。具體膽道并發(fā)癥發(fā)生率見表4。

在25例發(fā)生膽道并發(fā)癥的患者中，死亡8例（32%），無(wú)直接由于膽道并發(fā)癥死亡者。4例膽汁漏患者中，行ERCP置管2例，未特殊處理2例。21例膽道狹窄患者中，單純球囊擴(kuò)張3例，放置支架8例，PTCD引流1例，T管引流1例，未特殊處理8例。

3　討論

肝動(dòng)脈變異率因地區(qū)、人種不同而不同，文獻(xiàn)［6～11］報(bào)道變異率為20%～50%。本組210例肝移植中，供者肝動(dòng)脈變異42例，變異率20.0%。文獻(xiàn)［2～3］報(bào)道，供肝動(dòng)脈變異是造成肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥的主要原因之一，多因素分析證實(shí)復(fù)雜供肝動(dòng)脈成型與重建是發(fā)生肝動(dòng)脈血栓的高危因素。

在供肝肝動(dòng)脈成型中應(yīng)保護(hù)好所有發(fā)往肝臟的動(dòng)脈分支，常見的變異，如腸系膜上動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈分支均應(yīng)予以妥善成型［12］。肝動(dòng)脈重建綜合供受體動(dòng)脈長(zhǎng)度、口徑、位置等因素，選用動(dòng)脈口徑較粗且供受體匹配的位置。重建時(shí)確保供受體肝動(dòng)脈管徑匹配、吻合對(duì)位及吻合位點(diǎn)無(wú)張力，避免動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、折疊和成角，同時(shí)避免牽引、結(jié)扎和離斷中的不當(dāng)操作以及因遲緩頓挫而導(dǎo)致的血管內(nèi)膜組織錯(cuò)位回縮［13］。

采取供體腹腔干Carrell′s袖片或肝總動(dòng)脈與脾動(dòng)脈匯合部袖片和受者胃十二指腸與肝固有動(dòng)脈匯合部袖片吻合，可降低肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率［14，15］。袖片式吻合能獲得良好的內(nèi)膜對(duì)合，且肝動(dòng)脈管徑不易縮窄，保證吻合口和肝臟的血流灌注。本研究組采用上述重建方式，動(dòng)脈并發(fā)癥總體發(fā)生率5.71%，且供肝動(dòng)脈變異組與非變異組之間無(wú)差異。

文獻(xiàn)［16，17］報(bào)道，使用顯微操作技術(shù)，可顯著減低肝動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究組采用3.5倍手術(shù)放大鏡，保證精細(xì)的肝動(dòng)脈重建，提高吻合口的質(zhì)量，確保肝臟的血液供應(yīng)。本組資料中，肝動(dòng)脈重建后2組血流均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

肝移植后動(dòng)脈并發(fā)癥主要包括HAT及HAS。其中HAT是最常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)［18］報(bào)道發(fā)生率在2%～8%，本組HAT共8例，發(fā)生率3.81%。HAT與ABO血型不符、供受者體質(zhì)量比＞1.15、肝動(dòng)脈吻合時(shí)間＞80 min、供者肝動(dòng)脈變異、動(dòng)脈搭橋、多重吻合、再灌注時(shí)間、術(shù)中輸血量等相關(guān)［2，19］。術(shù)后彩色多普勒超聲檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷HAT有重要作用［20］。

HAS主要因外科手術(shù)技術(shù)、動(dòng)脈夾損傷和排斥反應(yīng)等導(dǎo)致，文獻(xiàn)報(bào)道HAS發(fā)生率在4%～9%，本組HAS共4例，發(fā)生率1.90%。術(shù)后常規(guī)B超檢查可診斷發(fā)現(xiàn)HAS，另?yè)?jù)Shigeru等［21］報(bào)道，MDCT對(duì)HAS的診斷有較好的敏感性。

肝移植術(shù)后出現(xiàn)的膽道并發(fā)癥被稱為“阿喀琉斯之踵（Achilles heel）”［22］，發(fā)生率為5%～25%［23］，主要包括膽道狹窄及膽漏，本組發(fā)生率11.9%。本組資料表明，在良好的動(dòng)脈成型重建與精細(xì)的血管吻合操作下，供肝動(dòng)脈變異并不增高膽道并發(fā)癥發(fā)生率。

肝移植中動(dòng)脈成型及重建應(yīng)保證供肝動(dòng)脈的質(zhì)量和完整性，采用顯微外科技術(shù)及選擇恰當(dāng)?shù)墓┦荏w肝動(dòng)脈進(jìn)行重建。盡管肝動(dòng)脈變異增加了手術(shù)難度，但本組資料結(jié)果較為理想。供肝動(dòng)脈變異組動(dòng)脈重建后血流均值較無(wú)變異組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，供肝動(dòng)脈變異重建不會(huì)增加肝動(dòng)脈及膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（編輯王又冬）

ArterialReconstruction in Liver Transplantationwith AbnormalDonor Hepatic Artery：ClinicalAnalysisof42Cases

YUHua，ZHANGJia-lin，ZHANGCheng-shuo，WANGFeng-shan，WUGang，LIGui-chen，LIUShu-rong，LIUYong-feng
（DepartmentofHepatobiliarySurgery&Organ Transplantation，TheFirstHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the influence of abnormal donor hepatic artery on hepatic artery and biliary complications after liver transplantation，and summarize the hepatic artery reconstruction procedures during transplantation.MethodsThe clinical data of 210 cases of liver transplantation conducted in our hospital from May 2005 to April 2015 were retrospectively searched for the study，including 42 with abnormal donor hepatic artery.ResultsAmong the 210 liver transplantation，42 cases exhibited abnormal donor hepatic artery，and the aberration rate was 20.0%.Mean volumeofblood flow ofabnormalgroup and normalgroupwas4.7±95.1mL/minand 190.9±101.6mL/min，respectively.Therewasnostatistic difference（P=0.519）.Twelve cases had arterial complications，the incidence rate was 5.71%，and there was no statistic difference between each group （χ2=0.72，P＞0.05）.Twenty five cases got biliary complications，the incidence rate was 11.9%，and there was no statistic differences between each group（χ2=0.05，P＞0.05）.ConclusionThere was no statistic difference of mean volume of blood flow after arterial reconstruction between two groups.Liver transplantationwith abnormalarterial reconstructionwillnotincrease theincidence rateofarterialandbiliary complications.

liver transplantation；abnormal hepatic artery；arterial reconstruction；arterial complication；biliary complication

·論著·

R167

A

0258-4646（2016）04-0352-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.016

虞樺（1989-），男，碩士研究生.

張佳林，E-mail：jlz2000@126.com

2015-06-08

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