股骨頭骨折的臨床治療進(jìn)展

高君義+徐彬+盧向東

[摘要]股骨頭骨折是一種嚴(yán)重的損傷，在創(chuàng)傷骨科中較少見。最常用的是Pipkin分型。對其治療方式（手術(shù)入路、骨折塊處理）一直存在爭議，隨著生物材料的興起，對髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)研究深入，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及更科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。本文旨在對其近年治療進(jìn)展，特別是康復(fù)治療現(xiàn)狀的總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]股骨頭骨折；脫位；治療

股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位被Birket1869年首次報(bào)道，主要為交通事故所致高能量損傷，青壯年患者居多，隨著機(jī)動車交通事故發(fā)生率及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治水平的增加，其發(fā)生率逐漸增加。1957年P(guān)ipkin.G根據(jù)髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸、股骨頭和髖臼的骨折等四個(gè)要素，較全面系統(tǒng)地對Stewart andMilford分型中的合并髖關(guān)節(jié)脫位的股骨頭或股骨頸骨折GradeⅣ型細(xì)分為4型，因此股骨頭骨折也被稱為Pipkin骨折。然而因其發(fā)生率低、隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面的限制，文獻(xiàn)報(bào)道各種治療效果差異較大，因此對股骨頭骨折治療很難達(dá)成共識。

1閉合復(fù)位、保守治療

所有的髖關(guān)節(jié)脫位，包括合并股骨頭、髖臼骨折的患者，若無禁忌癥都應(yīng)嘗試急診閉合復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Zlotorowicz等對脫位后股骨頭的主要供血血管旋股內(nèi)側(cè)動脈深支行CT造影，觀測到其血流量、管徑發(fā)生改變，這也被Yue等用SPECT技術(shù)證實(shí)，而且隨著復(fù)位時(shí)間的延長，股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加。但對損傷后的復(fù)位時(shí)間尚未達(dá)成共識。目前公認(rèn)的復(fù)位黃金時(shí)間是6h，盡早復(fù)位以挽救關(guān)節(jié)。

目前常用的復(fù)位方法：Stimson法、Allis法，以及根據(jù)兩種方法的改良方法。據(jù)報(bào)道閉合復(fù)位的成功率84.3%，報(bào)道的最新的Allis的改良復(fù)位方法，復(fù)位率由69.4%提高到97.2%。復(fù)位后通過x線、CT證實(shí)復(fù)位滿意，且滿足保守治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)解剖或近乎解剖復(fù)位（關(guān)節(jié)面臺階<2mm）；（2）關(guān)節(jié)穩(wěn)定且關(guān)節(jié)內(nèi)無骨碎片，可保守治療。對Pipkin I型復(fù)位良好，可保守治療；Ⅱ型骨折塊一般較大且波及負(fù)重區(qū)，要求解剖復(fù)位；Ⅲ型無移位的股骨頸骨折，禁忌復(fù)位；Ⅳ型復(fù)位良好，髖臼后壁小范圍骨折、關(guān)節(jié)穩(wěn)定者可保守治療。必須指出的是，復(fù)位的過程應(yīng)持續(xù)牽引輕柔手法復(fù)位，避免暴力、多次復(fù)位。

2手術(shù)治療

隨著對其損傷機(jī)制、手術(shù)入路認(rèn)識不斷深入，內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)治療水平不斷提高。對難復(fù)位的，具備手術(shù)指征的患者現(xiàn)在多強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療：切開復(fù)位、固定骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，或者關(guān)節(jié)置換，以早期下地活動。

2.1手術(shù)入路的選擇的進(jìn)展

Giannoudis等對14篇文獻(xiàn)報(bào)道177例患者的常用手術(shù)入路統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：前入路24.86%、后入路40.68%、大轉(zhuǎn)子截骨入路20.34%。目前對手術(shù)入路的選擇仍存在爭議，早期學(xué)者多選擇前入路，根據(jù)受傷機(jī)制骨折脫位已經(jīng)破壞了股骨頭后方的血液供應(yīng)，前入路可能會進(jìn)一步破壞其前方的血供，而后人路可以同時(shí)處理合并的坐骨神經(jīng)損傷、髖臼后壁骨折、后方的軟組織損傷等。隨后的股骨頸周圍血管的解剖研究表明股骨頭的主要血管是旋股內(nèi)外側(cè)動脈，股骨頭的骨折斷段常位于前內(nèi)方，前入路可以很好的暴露、固定前方的骨折塊，后方人路不論是在暴露、復(fù)位、固定骨折塊存在一定困難，臨床報(bào)道也證實(shí)了前側(cè)入路不會增加股骨頭壞死的幾率，因此推薦前入路。Swiontkowski等報(bào)道前側(cè)入路無論是在手術(shù)時(shí)間、出血量、顯露范圍均優(yōu)于后側(cè)入路，兩種手術(shù)入路術(shù)后患者功能優(yōu)良率一致，都未發(fā)生股骨頭壞死，所以推薦前路手術(shù)，但前入路異位骨化發(fā)生率較高，因此術(shù)中應(yīng)注意減少肌肉剝離，預(yù)防異位骨化發(fā)生。Ganz等報(bào)道了經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨技術(shù)可以避免破壞股骨頭血運(yùn)，同時(shí)充分顯露股骨頭、髖臼，顯著降低外科脫位髖關(guān)節(jié)的股骨頭壞死率。Lazaro等對尸體解剖對比截骨入路、后入路、改良后入路等對股骨頸血供影響，研究表明截骨入路術(shù)中可以很好的保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，優(yōu)于后入路、改良后入路。陳志偉等對15例經(jīng)截骨入路治療的PipknⅣ型患者回顧性分析，優(yōu)良率達(dá)80%，而且可以獲得良好的手術(shù)視野，同時(shí)保護(hù)股骨頭殘存血運(yùn)，其中長期的隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率77.3%，也令人滿意。

2.2內(nèi)固定物的治療

早期的股骨頭骨折塊解剖復(fù)位后，多選擇克氏針固定，容易發(fā)生退針、針道感染等并發(fā)癥，隨后開始出現(xiàn)金屬螺釘，螺釘屬于絕對穩(wěn)定固定技術(shù)，可以為骨折塊提供絕對的穩(wěn)定，AO推薦應(yīng)用3.5mm或2.7mm小的骨片釘或帶墊圈的3.0mm的空心釘固定。螺釘?shù)念^部需埋在軟骨下。Stannard等報(bào)道使用3.0mmm帶墊圈空心釘，術(shù)后螺釘、墊圈分離，發(fā)生退行性變，療效差。而且金屬螺釘固定存在應(yīng)力遮擋、延遲愈合、金屬過敏，感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需二次手術(shù)取出。隨著生物材料的興起，70年代高分子可吸收螺釘逐漸應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，因其良好的生物相容性：隨時(shí)間推移，固定物被吸收與骨組織填充同時(shí)進(jìn)行，將應(yīng)力傳遞給骨，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)和發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，無需二次手術(shù)取出，不影響術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，便于了解骨折復(fù)位及愈合情況等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于股骨頭骨折治療。但仍存在術(shù)后傷口遲發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，傷口腫脹等并發(fā)癥。

2.3骨折切除或者固定

對于Pipkin I、Ⅱ型非負(fù)重區(qū)粉碎性骨折塊可切除，切除范圍可達(dá)股骨頭非負(fù)重區(qū)1/3，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)不會影響關(guān)節(jié)負(fù)荷。根據(jù)受傷機(jī)制Ⅱ型骨折塊多較大，且波及負(fù)重區(qū)多需解剖復(fù)位、固定。對于股骨頭塌陷范圍>2cm者，將影響關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，應(yīng)植骨固定。對于Ⅲ型骨折，急診切開復(fù)位，同時(shí)固定股骨頸、股骨頭骨折塊。PipkinⅣ型復(fù)位不良的患者，仍需切開復(fù)位，若髖臼后壁關(guān)節(jié)面缺損達(dá)30%的影響關(guān)節(jié)面負(fù)荷改變，需行髖臼的固定。有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡處理切除I型骨折碎片，對骨折塊內(nèi)固定，且功能恢復(fù)良好。Park報(bào)道用關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)，修復(fù)髖臼唇，清除關(guān)節(jié)殘留碎片。

2.4關(guān)節(jié)置換

對于Ⅲ型骨折年輕患者治療存在較大爭議。一方面Ⅲ型內(nèi)固定治療療效差，術(shù)后股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率均較高。患者功能優(yōu)良率僅為50%。對于年齡大者關(guān)節(jié)置換的指征應(yīng)根據(jù)患者生理年齡而不是實(shí)際年齡，早期下地活動，避免長期臥床并發(fā)癥。青壯年患者生存期較長，早期關(guān)節(jié)置換，面臨假體松動、多次翻修。因此仍以切開復(fù)位固定股骨頭、股骨頸，積極保髖。

2.5康復(fù)治療

現(xiàn)代骨科治療已經(jīng)不僅僅局限于手術(shù)的治療，而是恢復(fù)患者功能，因此針對運(yùn)動功能康復(fù)治療正日益重要。關(guān)于股骨頭骨折術(shù)后康復(fù)治療的較少報(bào)道，而且存在爭議。早期的學(xué)者多主張復(fù)位后制動、牽引并延遲負(fù)重。但隨后的報(bào)道顯示早期活動不會降低術(shù)后功能評分，導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生率增加，Sahin等建議術(shù)后延遲負(fù)重以6～8周為宜。Ferhan等推薦3個(gè)月內(nèi)不完全負(fù)重，促進(jìn)骨折的愈合、軟骨修復(fù)，預(yù)防股骨頭壞死。對于延遲復(fù)位（超過6h）患者一般應(yīng)延遲負(fù)重3個(gè)月。骨碎片切除的患者在可以耐受疼痛的的情況下負(fù)重。避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，允許負(fù)重后鍛煉外展肌、屈肌、股四頭肌。也有學(xué)者建議6小時(shí)以內(nèi)閉合復(fù)位保守治療者，可在休息2周后，開始被動活動，6周后逐漸完全負(fù)重，脫位合并骨折者，延遲功能鍛煉至6周以后，延遲負(fù)重3個(gè)月，開始肌力訓(xùn)練?？傊缙诘目祻?fù)鍛煉可避免長期制動關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)炎，促進(jìn)骨折愈合，最大限度的恢復(fù)患髖功能。

對股骨頭骨折的治療，早期復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，骨折塊堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是其治療原則。隨著生物材料的興起，期待生物相容性更好的材料，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及更科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，改善其治療、預(yù)后。