顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療

孫德舉+蘇美

[摘要]目的探討顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的對(duì)比療效。方法選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者115例，所有患者隨機(jī)分為觀察組58例及對(duì)照組57例。觀察兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況（包括住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用）。結(jié)果兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)比較，差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對(duì)照組的36.84%，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、術(shù)后生存質(zhì)量高的特點(diǎn)，但其費(fèi)用較高，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]顯微手術(shù)夾閉術(shù)；血管內(nèi)介入術(shù)；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；臨床療效

大腦中動(dòng)脈（middlecerebral artery，MCA）動(dòng)脈瘤是大腦中動(dòng)脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動(dòng)脈管壁的增生和（或）退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病。國(guó)內(nèi)外年總體發(fā)生率大約為2～4/10萬。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一旦破裂而未能及時(shí)救治者，其致殘率及死亡率均較高，其死亡率約占33.3%。即使在患者動(dòng)脈瘤破裂出血后能夠得到及時(shí)有效的治療，也仍有一半以上的患者會(huì)留下相關(guān)的后遺癥，如神經(jīng)系統(tǒng)的功能缺損，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。本研究主要探討顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的對(duì)比效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者115例，均經(jīng)頭顱CT和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。所有患者均可以采用顯微外科夾閉手術(shù)，也適合血管內(nèi)介入治療，排除單一手術(shù)治療方法的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。其中男60例，女55例，年齡39～78歲，平均（51.3±11.0）歲。所有患者隨機(jī)分為觀察組58例及對(duì)照組57例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2方法

對(duì)照組采用開顱顯微手術(shù)夾閉術(shù)，具體手術(shù)操作過程基本均在顯微鏡通過熒屏引導(dǎo)下進(jìn)行。其手術(shù)的具體操作流程如下：Yasargil翼點(diǎn)入路開顱，術(shù)前手術(shù)器械配備完整，包括常規(guī)開顱手術(shù)器械及專用于顱內(nèi)手術(shù)的顯微鏡、各種型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾以及暫時(shí)阻斷血管的血管夾、雙極電凝等。所有患者均在氣管插管全麻下施術(shù)，患者取仰臥位，頭架固定頭部，用軟墊墊在同側(cè)肩膀下使之稍抬高，使患者頭部稍微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并向下傾斜，直到患者的顴弓處于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，切口以眼眶外緣外上方3cm處為中心，沿發(fā)際內(nèi)作弧形切開皮膚，切口長(zhǎng)約7～8cm，應(yīng)用骨膜剝離子頓性分離皮瓣，若有出血，應(yīng)用電灼止血，同時(shí)注意保護(hù)該區(qū)的顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)；在冠狀縫與顳上線的交界處上方鉆一骨孔，銑刀銑去骨瓣，蝶骨嵴磨至滿意效果，一般去除2/3蝶骨嵴以縮短手術(shù)入路，直至顱底顯露明顯，一旦出血可電凝并向骨溝涂抹骨蠟止血，必要時(shí)作動(dòng)脈近端縫扎。

觀察組采用血管內(nèi)介入術(shù)：用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈（或腋下動(dòng)脈），置入2.5mm（7.5F）鞘導(dǎo)管，然后引入0.67～1.07mm（2～3.2mm）Tracker導(dǎo)管，同時(shí)給予行血管造影，以證實(shí)導(dǎo)管是否準(zhǔn)確無誤地進(jìn)入到動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。根據(jù)測(cè)得的動(dòng)脈瘤大小，選用型號(hào)大小適中的彈簧圈，在熒屏監(jiān)視引導(dǎo)下小心將選擇好的型號(hào)大小適中的彈簧圈送到動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。操作完成后再次給予行血管造影，以證實(shí)動(dòng)脈瘤瘤腔完全被閉塞，然后拔出導(dǎo)管。用魚精蛋白中和肝素。對(duì)于選擇使用Onyx膠進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療的患者，術(shù)前手術(shù)部位的選擇與用彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)栓塞相同，根據(jù)術(shù)前血管造影確定的動(dòng)脈瘤具體位置選擇合適的便于手術(shù)操作的入管股動(dòng)脈或腋下動(dòng)脈。根據(jù)術(shù)前DSA或CTA檢查結(jié)果以及腦血管三維重建圖像選擇最有利于手術(shù)操作的角度，在熒屏監(jiān)視下，小心緩慢的將微導(dǎo)管的前端置入動(dòng)脈瘤的瘤腔內(nèi)，術(shù)前腦血管造影若動(dòng)脈瘤有血管分支發(fā)出，則在進(jìn)行操作前予以處理，術(shù)中造影觀察動(dòng)脈瘤閉塞及載瘤動(dòng)脈通暢情況，滿意后，可撤出導(dǎo)管，加壓包扎穿刺部位皮膚，患者送監(jiān)護(hù)室觀察和治療。

1.3 Hunt-Hess分級(jí)

Ⅰ級(jí)：無癥狀或輕微頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)：中重度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級(jí)：意識(shí)模糊，嗜睡，輕微灶性神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級(jí)：中重度偏側(cè)不全麻痹，早期去大腦強(qiáng)直，神經(jīng)功能障礙；Ⅴ級(jí)：深度昏迷，去大腦強(qiáng)直。

1.4Rankin量表評(píng)定療效翻

0分：無癥狀；1分：有癥狀，無功能障礙；2分：輕度殘疾，需他人幫助進(jìn)行日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，無法獨(dú)立行走及進(jìn)行日常事務(wù)；5分：重度殘疾，二便失禁，日常事務(wù)完全依賴他人；6分：死亡。術(shù)后Rankin量表評(píng)分0～2分為可獨(dú)立生存，3～5分為非獨(dú)立生存，6分：死亡。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況（包括住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x²檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)比較

兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對(duì)照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者住院時(shí)間（11.59±2.37）d，短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表3。

3討論

MCA動(dòng)脈瘤是大腦中動(dòng)脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動(dòng)脈管壁的增生和（或）退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈一旦出血，若未給予及時(shí)有效的治療，其半年內(nèi)發(fā)生再次出血的幾率可高達(dá)30%～50%，而患者一旦發(fā)生二次出血，其死亡率明顯較高，約為25%～35%。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，顯微神經(jīng)外科及神經(jīng)介入治療技術(shù)的得到了不斷發(fā)展和完善，從而極大地降低了因顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血而導(dǎo)致的患者的致殘率和病死率。

在當(dāng)前條件下，開顱顯微鏡下手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞仍是治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的首選術(shù)式，開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)在于可以直視下夾閉動(dòng)脈瘤，從而有效地降低顱內(nèi)壓及腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可以清除腦基底池的血液，可以有效的降低腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生率；血管內(nèi)介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短等而被廣泛接受。目前就兩種術(shù)式的優(yōu)越性而言，要綜合多種因素進(jìn)行考慮而具體采用哪種治療方法。作為一種傳統(tǒng)的、經(jīng)典的手術(shù)方式，顯微手術(shù)夾閉目前仍是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式之一，他的優(yōu)點(diǎn)在于可以在直視下清晰地看到責(zé)任動(dòng)脈瘤，以便對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸進(jìn)行夾閉，同時(shí)還可以清除因動(dòng)脈瘤破裂出血而致顱內(nèi)血腫，從而減輕或緩解了因顱內(nèi)血腫而導(dǎo)致的腦血管痙攣。到目前為止經(jīng)翼點(diǎn)開顱對(duì)動(dòng)脈瘤行顯微手術(shù)夾閉術(shù)仍是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的最佳治療手段之一。近年來，與外科瘤頸夾閉術(shù)相比，采用血管內(nèi)瘤腔栓塞術(shù)治療的患者明顯增多，并取得了滿意的療效。

本研究中，兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月Rankin量表評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對(duì)照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時(shí)間短語對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。綜上所述，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、術(shù)后生存質(zhì)量高的特點(diǎn)，但其費(fèi)用較高，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式。