央地支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響

陳　迪，李　珺

（上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海200433）

央地支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響

陳迪，李珺

（上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海200433）

1994分稅制改革后，中央政府財(cái)政收入增加，地方政府支出責(zé)任增加，造成各級(jí)政府財(cái)力和支出責(zé)任不對(duì)應(yīng)?；踞t(yī)療衛(wèi)生資源配置均等會(huì)直接影響居民醫(yī)療服務(wù)的利用的均等化間接影響到居民的健康水平。本文利用《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)財(cái)政年鑒》中數(shù)據(jù)，使用基尼系數(shù)測(cè)度基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化，利用分位數(shù)回歸分析央地支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響，得出我國(guó)應(yīng)該通過增加地方政府財(cái)政收入和減少地方政府支出責(zé)任特別是衛(wèi)生支出責(zé)任的方式提高基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平。

支出責(zé)任劃分；基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；均等化

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生資源指社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的人力、物力、財(cái)力的總稱。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的分配和轉(zhuǎn)移。人類對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求是無限的，醫(yī)療衛(wèi)生資源卻是有限的。如何配置和利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化，更好地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高健康水平是世界各國(guó)政府努力追求的目標(biāo)。

20世紀(jì)中葉，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家開始運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、概念和方法研究如何合理有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為政府部門制定相關(guān)衛(wèi)生政策提供科學(xué)的理論依據(jù)。1978年阿拉木圖宣言提出的“2000年人人享有健康”的目標(biāo)更是引領(lǐng)了20世紀(jì)70年代以來世界范圍內(nèi)關(guān)于健康不平等的研究潮流。雖然影響健康的因素有很多而且復(fù)雜，但是大量研究表明：居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性會(huì)對(duì)其健康產(chǎn)生重要影響，如Rosenzweig（1982）、Anand（2004）、朱玲（2005）等。Robert JA（1990）認(rèn)為醫(yī)療資源配置應(yīng)與人們的健康需求一致，因而各地區(qū)的基本醫(yī)療資源配置不應(yīng)有較大差異。Mary Ruggie（1996）對(duì)歐美國(guó)家醫(yī)療資源配置情況進(jìn)行了比較研究，提出政府財(cái)政應(yīng)該是基本醫(yī)療資源的主要支持者，政府應(yīng)該全面普及基本醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療資源配置均等化。我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究始于20世紀(jì)80年代。1997年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和1999年國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定的《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》掀起了我國(guó)衛(wèi)生資源配置研究的高潮。衛(wèi)生部分別于1993年、1998年和2003年開展了3次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，為合理配置衛(wèi)生資源提供了客觀依據(jù)。自1998年底我國(guó)政府提出“構(gòu)建公共財(cái)政體制框架”以來，學(xué)者們紛紛以公共衛(wèi)生財(cái)政制度的生成及運(yùn)行問題為切入點(diǎn)，從理論和實(shí)踐上進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究。孟慶平等（2011）運(yùn)用泰爾指數(shù)二階分解法對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化的財(cái)政政策進(jìn)行探討，認(rèn)為通過稅收制度改革實(shí)現(xiàn)財(cái)力均等化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化的一個(gè)方式；強(qiáng)化政府責(zé)任和作用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性，保證基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要手段。楊曉勝等（2016）利用Anthony指數(shù)分析醫(yī)療資源分布的均等性、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源在省級(jí)區(qū)域配置的不均等有損居民的健康，建議增加政府在醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入以及轉(zhuǎn)移支付的力度以提高醫(yī)療資源的可及性。

我國(guó)地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生投人較多，衛(wèi)生發(fā)展較快，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)，衛(wèi)生發(fā)展較慢。經(jīng)過學(xué)者的研究，政府必須借助于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的財(cái)政投入政策，使財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中發(fā)揮指導(dǎo)作用，干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，才能有效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。財(cái)政手段對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置產(chǎn)生影響不僅僅局限于財(cái)政收入和財(cái)政支出兩方面。央地政府支出責(zé)任劃分也會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置產(chǎn)生影響，本文采用分位數(shù)回歸方法，定量分析央地政府支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標(biāo)體系與基尼系數(shù)

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標(biāo)的選取

本文結(jié)合前人的研究，通過系統(tǒng)的梳理，建立了評(píng)價(jià)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的四級(jí)指標(biāo)體系，從人力投入和物力投入兩方面的角度考察基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。本文選取了4個(gè)三級(jí)指標(biāo)和13個(gè)四級(jí)指標(biāo)，具體指標(biāo)體系如表1。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標(biāo)的基尼系數(shù)

表1　基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化評(píng)估體系

選取基尼系數(shù)來衡量基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平，基尼系數(shù)是由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家基尼（Corrado Gini）1912年提出，基尼系數(shù)可以表示為以下公式：

在式子當(dāng)中，pi和pj分別是區(qū)域i和j的人口占全部人口的比重。

基尼系數(shù)的數(shù)值介于0～1之間。根據(jù)國(guó)際慣例，基尼系數(shù)低于0.2表示收入絕對(duì)平均；0.2～0.3表示比較平均；0.3～0.4表示相對(duì)合理；0.4～0.5表示收入差距較大；0.6上表示收入差距懸殊。利用《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2003～2013》中數(shù)據(jù)計(jì)算2010～2013年的各省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)，結(jié)果如表2所示。

通過表2的基尼系數(shù)可以看出，總體上基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)從2010～2013年呈下降趨勢(shì)，各省間的配置更加均等。

人均床位數(shù)2010～2013總體基尼系數(shù)呈下降趨勢(shì)，均等化水平有較高水平的提升。但是，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的基尼系數(shù)仍在0.4以上，需要我們進(jìn)一步提高其均等化水平。人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)各指標(biāo)的基尼系數(shù)從2010到2013年也有所降低，其中每萬(wàn)人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的下降幅度最大，降低了近5個(gè)百分點(diǎn)，但其基尼系數(shù)仍然在0.38以上，因此其均等化水平需要進(jìn)一步提升。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)有所波動(dòng)但總體變化不大，每萬(wàn)人口疾病預(yù)防控制中心數(shù)和每萬(wàn)人口婦幼保健院數(shù)的基尼系數(shù)在0.28左右，均等化水平較高。每萬(wàn)人口?？萍膊》乐卧旱幕嵯禂?shù)下降，均等化水平提高。衛(wèi)生執(zhí)業(yè)人員數(shù)的基尼系數(shù)每千人口護(hù)士數(shù)和疾病預(yù)防控制中心人數(shù)的基尼系數(shù)均有所降低，但降低幅度不大，均等化水平仍有所提高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的服務(wù)人員質(zhì)量的各省總體均等化水平較高，說明了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員質(zhì)量的均等化水平較高。

表2　央地基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

三、分位數(shù)回歸模型建立和數(shù)據(jù)

（一）理論假設(shè)和分位數(shù)模型建立

本文選取分位數(shù)回歸進(jìn)行實(shí)證分析，分位數(shù)回歸最早由Koenker和Bassett（1978）提出，用于估計(jì)一組回歸變量X與被解釋變量Y的分位數(shù)之間線性關(guān)系。分位數(shù)回歸和OLS主要區(qū)別在于回歸系數(shù)的估計(jì)方法和其漸近分布的估計(jì)，分位數(shù)回歸的優(yōu)點(diǎn)是能夠更加全面的描述被解釋變量條件分布的全貌，而不是僅僅分析被解釋變量的條件期望（均值），估計(jì)結(jié)果對(duì)離群值則表現(xiàn)的更加穩(wěn)健。由于全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化程度并不成正態(tài)分布，而數(shù)據(jù)更傾向于集中于某一條件下，因此選取分位數(shù)回歸法進(jìn)行回歸。

根據(jù)Qian和Roland（1998）與Cai和Treisman （2005）的理論模型構(gòu)建了中央—地方兩級(jí)政府的博弈模型：

進(jìn)行參數(shù)估計(jì)的第τ個(gè)分位數(shù)的回歸參數(shù)，εt為第τ個(gè)分位數(shù)的回歸殘差。

Ai是稟賦對(duì)于產(chǎn)出的影響，擁有較好稟賦的地區(qū)，Ai較大；而享賦較低的地區(qū)，Ai較小。Ki代表地區(qū)i的資本（包括國(guó)內(nèi)與國(guó)外資本）。Ii表示地方政府i的基礎(chǔ)設(shè)施投資，zi表示政府間支出責(zé)任劃分，xi表示政府財(cái)力。

（二）政府基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置供給博弈模型

這里我們不考慮地區(qū)其他資本的投入和地區(qū)的稟賦，只考慮地方的財(cái)力和政府間支出責(zé)任的劃分，用zi表示政府間支出責(zé)任劃分，xi表示政府財(cái)力，可以假設(shè)地方政府i的效用函數(shù)為：

v（zi）是政府間支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化影響的函數(shù)。滿足λ是地方政府對(duì)于公共服務(wù)的投入相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展投入的選擇性偏好，λ＞0。γw（xi）是政府財(cái)政能力對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響。

在研究分位數(shù)下政府間支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響時(shí)，我們以以上理論模型和基本思路，對(duì)某一均等化水平衡量指標(biāo)，建立如下分位數(shù)回歸方程：

其中，Yt是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標(biāo)的均等化水平，不同的t值代表不同的指標(biāo)，Xt是本文核心的解釋變量——政府間支出責(zé)任劃分程度。Zt是一組控制變量：政府的財(cái)政能力。βτ為對(duì)X向量進(jìn)行參數(shù)估計(jì)的第τ個(gè)分位數(shù)的回歸參數(shù)，εt為第τ個(gè)分位數(shù)的回歸殘差。

分析中央和省級(jí)政府衛(wèi)生支出責(zé)任劃分對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響。從中央和省級(jí)政府這個(gè)層面選取因變量和自變量及其他相關(guān)變量。Yt代表省間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度，采用前文所計(jì)算的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標(biāo)的基尼系數(shù)。

Xt表示衡量省際政府間支出責(zé)任劃分程度的指標(biāo)，選取省政府財(cái)政收入占全國(guó)財(cái)政收入比，省級(jí)財(cái)政支出占全國(guó)財(cái)政支出比以及省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出比，因此：

Zt選取省級(jí)財(cái)政收入、省級(jí)財(cái)政支出、省級(jí)政府衛(wèi)生支出三個(gè)變量來表示省的財(cái)政能力，因此：

表3　 因變量描述統(tǒng)計(jì)

由于全國(guó)各省之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化程度并不成正態(tài)分布，選取分位數(shù)進(jìn)行回歸，把方程（9）和方程（10）代入方程（8），分位數(shù)回歸公式為：

（三）數(shù)據(jù)來源與變量描述

本文自變量的數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)財(cái)政年鑒2005～2013》，因變量數(shù)據(jù)是根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2005～2014）》中的數(shù)據(jù)所計(jì)算的基尼系數(shù)。

表3的因變量均值描述的是各因變量全國(guó)31各省份的均等化水平基尼系數(shù)9年來的均值，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、?？萍膊》乐卧骸⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等指標(biāo)的基尼系數(shù)的均值都在0.5左右同時(shí)最大值和最小值極差不大，說明總體的基尼系數(shù)較高，均等化水平較低；最大值和最小值之間差別較大，說明這9年來這些變量的基尼系數(shù)都有了大幅度的變化，均等化水平提升幅度較大。

四、央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的分位數(shù)回歸

（一）央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的分位數(shù)回歸

使用模型：

表4　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)分位數(shù)實(shí)證分析結(jié)果

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的影響，分析結(jié)果如表4。

從表4可以觀察央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的回歸結(jié)果：

1.每萬(wàn)人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的均等化水平和各自變量顯著相關(guān)，地方財(cái)政收入占比的提高和地方財(cái)政支出占比及地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的降低可以提高各省之間每萬(wàn)人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的均等化水平。

2.疾病預(yù)防控制中心數(shù)和婦幼保健院數(shù)的回歸結(jié)果只有在分位數(shù)0.1和0.9的情況下顯著，說明在基尼系數(shù)處于較高的10%和較低的10%其和政府間支出責(zé)任劃分以及地方政府的財(cái)政收入和支出顯著相關(guān)。

表5　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)分位數(shù)實(shí)證分析結(jié)果

表6　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員分位數(shù)實(shí)證分析結(jié)果

3.地方財(cái)政收入占比和地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的增大提高各省之間疾病預(yù)防控制中心數(shù)量的均等化水平。地方財(cái)政收入占比越大，各省之間?？萍膊》乐卧簲?shù)量和婦幼保健院數(shù)量的均等化水平越高；地方財(cái)政支出的提高和支出的降低會(huì)提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的均等化水平。

（二）央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的分位數(shù)回歸

使用模型：

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的影響，分析結(jié)果如表5。

1.每千人擁有的床位只有在0.9分位數(shù)情況下和地方財(cái)政支出占比、地方財(cái)政收入占比、地方衛(wèi)生財(cái)政支出占比顯著相關(guān)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和地方財(cái)政收入顯著負(fù)相關(guān)和地方財(cái)政支出占比、地方衛(wèi)生財(cái)政支出占比顯著正相關(guān)。

表7　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員質(zhì)量分位數(shù)實(shí)證分析結(jié)果

2.在0.1和0.5分位數(shù)的情況下，地方財(cái)政收入的增加會(huì)提高各省間的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的均等化水平。地方財(cái)政支出占總財(cái)政支出比例的增加以及地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出比例的增加都會(huì)降低各省間的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的均等化水平。但是在0.9分位數(shù)情況下，情況正好相反。

（三）央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量的分位數(shù)回歸

使用模型：

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的影響，分析結(jié)果如表6。

1.在0.9分位數(shù)情況下，地方財(cái)政收入提高會(huì)降低各省間醫(yī)生數(shù)均等化水平。地方財(cái)政支出增加會(huì)顯著提高各省間醫(yī)生數(shù)均等化水平。地方醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加會(huì)降低各省之間醫(yī)生數(shù)的均等化水平。

2.政府間支出責(zé)任的劃分對(duì)全國(guó)護(hù)士數(shù)分配的均等化水平只有在0.1和0.9這種分位數(shù)下顯著。0.1分位數(shù)下，地方財(cái)政收入、地方財(cái)政收入占比的增大以及地方財(cái)政支出占比的降低會(huì)提高各省之間所擁有的護(hù)士數(shù)的均等化水平，但在0.9分位數(shù)下情況相反。地方財(cái)政支出的增加和地方醫(yī)療衛(wèi)生支出的降低能夠提高各省之間所擁有的護(hù)士數(shù)的均等化水平。

（四）央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)衛(wèi)生從業(yè)人員質(zhì)量的分位數(shù)回歸

使用模型：做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的影響，分析結(jié)果如表7。

1.在三種分位數(shù)下，政府間支出責(zé)任劃分和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的均等化水平顯著相關(guān)。其中地方財(cái)政收入占比越大、地方財(cái)政收入越高各省間每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的均等化水平越高。

2.政府間衛(wèi)生支出責(zé)任劃分只有在0.9分位數(shù)在0.1顯著水平下顯著。說明總體上樣本中大部分?jǐn)?shù)量分布并不顯著。地方財(cái)政收入的增加會(huì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的均等化水平。隨著地方財(cái)政（醫(yī)療衛(wèi)生）支出的增加會(huì)降低各省間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的均等化水平。

3.疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生監(jiān)督中心人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、婦幼保健院人均技術(shù)人員數(shù)在0.1顯著水平下顯著。

四、結(jié)論和啟示

（一）增加中央政府衛(wèi)生支出責(zé)任負(fù)擔(dān)

首先，我國(guó)中央政府醫(yī)療衛(wèi)生支出過低。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性在于它關(guān)系到全體國(guó)民的身體素質(zhì)和健康水平，就需要中央政府加大重視程度和支出水平。從宏觀的角度入手，更好的在我國(guó)醫(yī)療體制改革的過程中，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。

其次，只有中央政府的重視程度增加，才能更好的帶動(dòng)省級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視。促使省級(jí)政府相關(guān)部門的官員能夠以提高該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平為工作的一個(gè)重要目標(biāo)，推進(jìn)該地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化，從而實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)高水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化。

（二）細(xì)化央地政府間衛(wèi)生支出責(zé)任

針對(duì)當(dāng)前中央與省級(jí)之間的衛(wèi)生支出責(zé)任劃分的現(xiàn)狀況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化各項(xiàng)責(zé)任如人員的支出責(zé)任、設(shè)備的支出責(zé)任等。使政府更有效地履行其職能，提高整個(gè)政府的效能。

一方面，央地政府之間的支出責(zé)任應(yīng)該實(shí)現(xiàn)異構(gòu)。中央政府和地方政府不同，中央政府應(yīng)該更好的履行其宏觀調(diào)控的職責(zé)，調(diào)整各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異。另一方面，中央政府和省級(jí)政府在政府衛(wèi)生支出責(zé)任應(yīng)該具體細(xì)化。衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分應(yīng)具體到每項(xiàng)支出的預(yù)算數(shù)額如何在中央政府和省級(jí)政府之間劃分如人員經(jīng)費(fèi)、床位、衛(wèi)生服務(wù)提供等。其中哪些項(xiàng)目是完全由中央政府獨(dú)自承擔(dān)支出責(zé)任的，應(yīng)該明確規(guī)定。由中央政府和省級(jí)政府共同承擔(dān)支出責(zé)任的，應(yīng)對(duì)中央政府的具體支出比例進(jìn)行規(guī)定。

（三）政府間支出責(zé)任的劃分應(yīng)該具有地區(qū)差異性

我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，這是我國(guó)各種不均等現(xiàn)象產(chǎn)生的一個(gè)基本原因。因此，針對(duì)不同地區(qū)政府間支出責(zé)任的劃分應(yīng)具有差異性。

首先，對(duì)于財(cái)力較弱的地區(qū)，缺少實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化所需的財(cái)力支持。這時(shí)中央政府和上級(jí)政府應(yīng)通過轉(zhuǎn)移支付方式為該地區(qū)提供資金支持，保障該地區(qū)的居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生資源。其次，對(duì)于財(cái)力適中的地區(qū)，中央政府應(yīng)該引導(dǎo)其投入基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。因?yàn)樵摰貐^(qū)雖然具有提高基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的財(cái)力，但這時(shí)的省級(jí)政府更想將資金投入到有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)中。需要中央政府和上級(jí)政府通過文件和法律規(guī)定的方式進(jìn)行引導(dǎo)，保障該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。最后，對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)該由省級(jí)政府承擔(dān)較多的責(zé)任。發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已經(jīng)較高，如果能夠具備較高水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置就能更好的吸引人才，促進(jìn)該地區(qū)的進(jìn)一步發(fā)展。即使沒有上級(jí)政府和中央政府的補(bǔ)助，該地區(qū)也會(huì)保持較高的投入在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源上。這時(shí)該由省級(jí)政府承擔(dān)較多的支出責(zé)任，保障該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平。

因此，在政府間支出責(zé)任的劃分上，應(yīng)該依據(jù)不同省份的情況做出不同的安排。既可以是全國(guó)統(tǒng)一，也可以是視情況而論。

（四）支出責(zé)任劃分應(yīng)與各級(jí)政府財(cái)力相適應(yīng)

目前我國(guó)縣級(jí)政府承擔(dān)了過度的衛(wèi)生支出責(zé)任，但縣級(jí)政府的財(cái)力較薄弱，且各縣間財(cái)力差距大，造成支出責(zé)任的劃分和財(cái)力的不適應(yīng)，不利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。

當(dāng)我們想要將某項(xiàng)衛(wèi)生支出責(zé)任賦予省級(jí)政府時(shí)，要考察各省級(jí)政府的財(cái)政能力的不同，財(cái)力困難的省份由中央政府進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付和補(bǔ)貼；現(xiàn)行的醫(yī)療保障支出責(zé)任的劃分只是區(qū)分了東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)，但在東部（中部、西部）地區(qū)內(nèi)部各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍有較大的差異，因此在進(jìn)行支出責(zé)任劃分時(shí)，應(yīng)該注意各省政府的財(cái)政能力?？h級(jí)政府的醫(yī)療保障支出責(zé)任和省級(jí)政府的支出責(zé)任類似，也要區(qū)分貧困的區(qū)縣和富裕的區(qū)縣由省政府或中央政府進(jìn)行補(bǔ)貼。

［1］楊宜勇，劉永濤.我國(guó)省際公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)均等化問題研究［J］.經(jīng)濟(jì)與管理研究，2008，（5）：11-17.

［2］齊守印.論政府間財(cái)政支出責(zé)任的優(yōu)化配置［J］.財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2003，（2）：42-44.

［3］宋立.進(jìn)一步改革各級(jí)政府事權(quán)與支出責(zé)任劃分的基本思路［J］.經(jīng)濟(jì)研究參考，2007，（7）：25.

［4］安體富，任強(qiáng).中國(guó)公共服務(wù)均等化水平指標(biāo)體系的構(gòu)建——基于地區(qū)差別視角的量化分析［J］.財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2008，（6）：79-82.

［5］張紅妹.淺析公共衛(wèi)生財(cái)政投入的現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，（9）：11-12.

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［9］Buchinsky.M.Recent Advances in Quantile Regression Models［J］.The Journal of Human Resources，2001，33：88-126.

The Effect of the Responsibility Division Between Central--local Government on the Equalization of Basic Medical and Health Resources Allocation

CHEN Di，LI Jun
（Shanghai University of Economic and Finance，Shanghai 200433）

After 1994 tax reform，the revenue of central government increased，the responsibility of local government spending increased，resulting in the uncorrespond of financial and expenditure responsibilities of all levels of government.The equalization of basic medical and health resources allocation will directly affect the utilization of the residents’health services，which indirectly affects the health of the residents.The data source are“China Health Statistical Yearbook”and“Financial yearbook of China”，using the Gini coefficient to measure the equalization of basic medical and health resources allocation，using quantile regression analysis the The effect of the responsibility division between central-local government on the equalization of basic medical and health resources allocation.The conclusion of this paper that China should increase fiscal expenditure of central government to improve the level of equalization of basic medical and health resource allocation.

the division of government’s responsibility；basic medical and health resources allocation；human capital investment；equality

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目“我國(guó)老年基本護(hù)理保障的籌資研究”（CXJJ-2013-404）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目（11YJAZH045）。

R-05

A

1007-0672（2016）05-0094-09

2016-04-27

陳迪，女，黑龍江大慶人，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士研究生，研究方向：政府醫(yī)療衛(wèi)生支出；李珺，女，江西鷹潭人，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士研究生，研究方向：衛(wèi)生政策。