病程及補(bǔ)體水平對眼肌型重癥肌無力患兒療效的影響研究

江 志，楊理明，陳 波，張 潔，寧澤淑，郭 峰

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·論著·

病程及補(bǔ)體水平對眼肌型重癥肌無力患兒療效的影響研究

江 志，楊理明，陳 波，張 潔，寧澤淑，郭 峰

目的探討補(bǔ)體水平隨病程的改變情況及其對眼肌型重癥肌無力(OMG)患兒療效的影響。方法選取2007年1月—2013年10月在湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)科門診或住院治療的OMG患兒134例。根據(jù)發(fā)病時間分為A(<30 d，n=48)、B(30 d～，n=44)、C(3～6個月，n=42)3組。3組患兒均采用同一治療方案(即嗅吡斯的明加激素治療)，采用免疫比濁法檢測體液免疫IgG、IgA、IgM、IgE及補(bǔ)體3(C3)、補(bǔ)體4(C4)水平，采用定量重癥肌無力評分(QMG)評價(jià)OMG療效。結(jié)果3組IgG、IgA、IgM、IgE、C4水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C3水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B、C組均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組臨床療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療前后QMG間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后QMG均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C3與病程呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.235，P<0.05)；C4與病程無相關(guān)性(rs=-0.140，P>0.05)。將3組數(shù)據(jù)合并后對治療前后QMG的影響因素分別進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果均未得到回歸方程。3組數(shù)據(jù)合并后對C3的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果得到回歸方程：C3=1.064-0.001×病程。結(jié)論病程對C3有一定影響，而對C4無明顯影響；C3、C4水平短期內(nèi)對OMG患兒療效的影響不大。

兒童；重癥肌無力；補(bǔ)體C3；補(bǔ)體C4

江志，楊理明，陳波，等.病程及補(bǔ)體水平對眼肌型重癥肌無力患兒療效的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(25)：3055-3059.[www.chinagp.net]

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重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)為常見的神經(jīng)肌肉接頭疾病[1-2]，是典型的抗體介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫所依賴的、補(bǔ)體參與的器官特異性的自身免疫性疾病[3]。補(bǔ)體在MG的發(fā)病過程中起著重要作用，膜攻擊復(fù)合物的形成、神經(jīng)肌肉接頭的損傷離不開補(bǔ)體的作用[4]。在乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody,AchRAb)陽性的全身型MG中，補(bǔ)體3(C3)水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。國內(nèi)外有研究探討通過抑制補(bǔ)體活性而治療MG[2,5]，但補(bǔ)體水平對兒童眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis,OMG)臨床影響情況及隨病程改變情況的研究并不太多。本研究擬探討不同病程患兒補(bǔ)體水平的差異及對OMG療效的影響等。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2007年1月—2013年10月在湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)科門診或住院治療的OMG患兒134例，病程為51(75)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有典型的臨床癥狀、病史(眼瞼下垂、癥狀有波動性等)，疲勞試驗(yàn)陽性，均經(jīng)過新斯的明試驗(yàn)確診；(2)年齡2～5歲；(3)治療后隨訪≥3個月；(4)首次發(fā)病，未經(jīng)過激素及嗅吡斯的明治療，未使用過靜脈用丙種球蛋白(IVIG)等可能影響免疫功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胸腺瘤、甲狀腺功能紊亂等；(2)使用過青霉胺或其他原因如線粒體腦肌病引起的眼瞼下垂；(3)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(4)未按要求完成檢查、治療及隨訪者。根據(jù)發(fā)病時間分為A(<30 d，n=48)、B(30 d～，n=44)、C(3～6個月，n=42)3組。本研究獲得湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法采用免疫比濁法檢測體液免疫IgG、IgA、IgM、IgE及C3、補(bǔ)體4(C4)水平，清晨空腹采集靜脈血2 ml，加入相應(yīng)抗體利用全自動生化分析儀，用光濁度測定抗原的量(由本院檢驗(yàn)科免疫室統(tǒng)一完成)。3組患兒均使用同一治療方案，在征得家長充分知情同意后使用嗅吡斯的明加激素(口服潑尼松)治療(激素劑量1～2 mg·kg-1·d-1，待癥狀完全緩解后再維持4～8周，然后逐漸減量達(dá)到能控制癥狀的最小劑量，總療程2年)。療效評價(jià)及病情輕重評分參照美國重癥肌無力基金會(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)提出的定量重癥肌無力評分 (quantitive MG score，QMG)進(jìn)行評價(jià)。該評分法分別對眼外肌、面部肌等主要受累肌群肌力作量化測試，采用4分制：正常計(jì)0分，按肌無力的輕、中、重分別計(jì)1～3分，各肌群累計(jì)分作為患者的QMG分值，為0～39分。相對評分為治療前后QMG差值與治療前QMG之比，相對評分≥80%為痊愈，26%～79%為好轉(zhuǎn)，≤25%為無效[6]。

2　結(jié)果

2.13組一般情況比較3組年齡、性別、體質(zhì)量、前驅(qū)感染、合并感染間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而雙眼受累間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中B、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.23組體液免疫指標(biāo)比較3組IgG、IgA、IgM、IgE、C4水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C3水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.33組臨床療效比較3組臨床療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.726，P=0.696，見表3)。

2.43組治療前后QMG比較3組治療前后QMG間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后QMG與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5相關(guān)性分析C3與病程呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.235，P<0.05)；與治療前、后QMG均無相關(guān)性(rs值分別為-0.064、-0.144，P>0.05)；與雙眼受累、合并感染無相關(guān)性(rs值分別為-0.043、0.078，P>0.05)。C4與病程及治療前、后QMG均無相關(guān)性(rs值分別為-0.140、0.063、0.049，P>0.05)；與雙眼受累、合并感染無相關(guān)性(rs值分別為-0.117、0.076，P>0.05)。病程與雙眼受累呈正相關(guān)(rs=0.302，P<0.05)。

2.6多元線性回歸分析將3組數(shù)據(jù)合并后對治療前后QMG的影響因素分別進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果均未得到回歸方程。3組數(shù)據(jù)合并后以C3為因變量，年齡、性別、體質(zhì)量、病程、前驅(qū)感染等為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果得到回歸方程：C3=1.064-0.001×病程(見表5)。

表2　3組體液免疫指標(biāo)比較

注：與A組比較，aP<0.05；C3=補(bǔ)體3，C4=補(bǔ)體4

表1　3組一般情況比較

注：與A組比較，aP<0.01；b為F值

表3　3組臨床療效比較(例)

表4　3組治療前后QMG比較，分)

注：與治療前比較，aP<0.05；QMG=定量重癥肌無力評分

表5　C3影響因素的多元線性回歸分析

注：R=0.239，R2=0.057；F=7.903，P=0.006

3　討論

OMG是MG的常見類型，兒童發(fā)病以眼肌型為主，約達(dá)80%。其發(fā)病機(jī)制可能為自身AchRAb的產(chǎn)生，T淋巴細(xì)胞免疫參與調(diào)節(jié)，最后激活補(bǔ)體，補(bǔ)體介導(dǎo)神經(jīng)肌肉接頭損傷而導(dǎo)致發(fā)病[7]。補(bǔ)體系統(tǒng)在MG的發(fā)病過程中起著重要作用，不少研究證實(shí)補(bǔ)體在MG病理過程中起著主導(dǎo)作用，在MG患者的神經(jīng)肌肉接頭中可檢測出C3和膜攻擊復(fù)合物沉積的增加[8-9]，MG患者體內(nèi)補(bǔ)體消耗的增加也得到證實(shí)[10]。國外研究證實(shí)敲除了C3、C4基因的小鼠，無法建立自身免疫性MG模型[11]，敲除C4基因的小鼠可通過減少T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素6(IL-6)及神經(jīng)肌肉接頭處IgG及C3的沉積而抑制MG的發(fā)生[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)MG患兒補(bǔ)體C3水平的改變，提示補(bǔ)體參與MG過程。

本研究發(fā)現(xiàn)3組體液免疫指標(biāo)的比較僅發(fā)現(xiàn)C3有差異，C3在MG的發(fā)病過程中改變明顯，對MG可能有重要意義。理論上補(bǔ)體水平與MG病情輕重有關(guān)，但實(shí)際上僅有AchRAb陽性的全身型MG與C3有相關(guān)性[3]，可能與MG還受到其他諸多因素的影響，如T淋巴細(xì)胞免疫等[13-15]有關(guān)。病程早期的C3水平稍高，考慮為隨病程的發(fā)展補(bǔ)體C3的消耗(沉積于神經(jīng)肌肉接頭)所致。C4在OMG病程中改變不明顯考慮與其作用較局限，經(jīng)典及甘露糖結(jié)合凝集素(mannan-binding lectin,MBL)途徑需要C4的參與，而C3則有3條途徑可以激活。有研究證實(shí)中藥能通過降解C3而改善MG患者的病情[5]，C3與病程有輕度相關(guān)并進(jìn)一步得到回歸方程,而C4與病程無明顯相關(guān)性，也在一定程度上證實(shí)C3對OMG的影響更大。補(bǔ)體水平的測定對于針對補(bǔ)體系統(tǒng)的治療有一定意義，補(bǔ)體C3水平在一定程度上反映病變的進(jìn)展情況。

比較3組IgG時未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，MG是由AchRAb介導(dǎo)的，而該抗體以IgG為主，這間接提示AchRAb水平隨病程的進(jìn)展并沒有明顯變化。兩組IgE比較亦無明顯差異，原因在于IgE與過敏及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)未參與MG過程。其他如IgA、IgM改變不明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。在比較3組療效及治療前后QMG時并未發(fā)現(xiàn)差異，說明療效的影響因素很多，單純的體液免疫指標(biāo)對于療效的意義并不是很大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]，療效可能主要受藥物及其靈敏度等的影響。補(bǔ)體水平的檢測并不能預(yù)測療效情況，但遠(yuǎn)期預(yù)后如1年后或是否復(fù)發(fā)等問題本研究并未探討。MG患兒存在免疫紊亂，理論上會影響患兒的抗感染功能。補(bǔ)體在抗感染方面起著重要作用，比較3組前驅(qū)感染及合并感染率后并未發(fā)現(xiàn)有差異，而且進(jìn)一步的相關(guān)分析也未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體水平與感染有關(guān)，說明免疫指標(biāo)的變化尚不足以引起患兒抗感染功能的明顯改變。在比較3組雙眼受累時發(fā)現(xiàn)B、C組的雙眼受累率高于A組，且雙眼受累與病程呈正相關(guān)，可能為隨病程的延長，單眼受累漸漸演變?yōu)殡p眼受累。

在對治療前后QMG影響因素的多元線性回歸分析時，未發(fā)現(xiàn)C3、C4對其有明顯影響，也未發(fā)現(xiàn)其他如IgG、IgM及病程等對其有影響，說明QMG的影響因素復(fù)雜。QMG主要反映肌肉受累程度，對于OMG主要反映眼瞼下垂程度及復(fù)視情況等。眼瞼受累程度受神經(jīng)肌肉接頭安全系數(shù)的影響，不同骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭安全系數(shù)不同，眼外肌安全系數(shù)低于骨骼肌，系數(shù)越低越易疲勞，安全系數(shù)受突觸小泡的釋放量、乙酰膽堿受體的密度及膽堿酯酶活性等影響[18-19]，眼外肌容易受累還與其本身生理特點(diǎn)有關(guān)，研究證實(shí)眼球位置不同及快速運(yùn)動是動眼神經(jīng)刺激激活眼外肌的頻率為100～600 Hz，而骨骼肌激活頻率最大為100 Hz，給骨骼肌高頻刺激很快出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙[20]，眼外肌受累與基因也有關(guān)[21]。故最終導(dǎo)致QMG的影響因素就更多，具體有待于進(jìn)一步深入研究。

本研究的不足之處在于病例數(shù)過少，觀察時間不夠長；對于C3、C4水平未能做到動態(tài)觀察或治療前后對比，未能完成AchRAb的檢測等。

總之，本研究證實(shí)不同病程的補(bǔ)體C3有一定差異，C4無明顯差異，隨病程的增加C3水平有輕度下降。 C3、C4水平短期內(nèi)對OMG患兒療效的影響不大。

作者貢獻(xiàn)：江志、楊理明、陳波、寧澤淑進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；寧澤淑、郭峰進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；張潔進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influence of Course of Disease and Complement Levels on the Curative Effects of Children with Ocular Myasthenia Gravis

JIANGZhi,YANGLi-ming,CHENBo,ZHANGJie,NINGZe-shu,GUOFeng.DepartmentofNeurology1,HunanChildren′sHospital,Changsha410007,China

Correspondingauthor:JIANGZhi,DepartmentofNeurology1,HunanChildren′sHospital,Changsha410007,China;E-mail:jiangzhi1234@163.com

ObjectiveTo investigate the changes of complement levels within the course of disease and its influence on the curative effects of children with ocular myasthenia gravis (OMG).Methods134 children with OMG,who had been in the Neurological Clinic of Hunan Children′s Hospital or received treatment in this hospital from January 2007 to October 2013,were selected in the study.According to their onset time,patients were divided into A group (<30 d,n=48),B group (30 d～,n=44) and C group (3～6 m,n=42).The three groups were treated with the same treatment plan (that was pyridostigmine bromide with prednisone).Immunoturbidimetry was used to detect humoral immunity as IgG,IgA,IgM,IgE and complement 3(C3) and complement 4 (C4) levels,and quantitive MG score (QMG) was applied to evaluate the effects of OMG.ResultsThere were no significant difference in IgG,IgA,IgM,IgE and C4levels among the three groups (P>0.05);while there was significant difference in the C3levels among the three groups (P<0.05),the C3levels of B and C group were significantly lower than those of A group(P<0.05).There was no significant difference in clinical effect among the three groups(P>0.05).There was no significant difference in QMG of the three groups before and after treatment (P>0.05);QMG of the three groups after treatment was significantly lower than that of the three groups before treatment (P<0.05).C3was negatively correlated with the course of the disease(rs=-0.235,P<0.05);C4was not correlated with the course of the disease (rs=-0.140,P>0.05).Multiple linear regression analysis was applied to study the influencing factors of QMG before and after treatment after merging the data of the three groups,and no regression equation was got from the results.The regression equation-C3=1.064-0.001×course was got through the multiple linear regression analysis of the influence factors of the C3groups after merging the data of the three groups.ConclusionThere is certain influence of course of disease on C3,but no influence are found in C4.C3and C4levels have little impact on the therapeutic efficacy in short term.

Child;Myasthenia gravis;Complement C3;Complement C4

410007湖南省長沙市，湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)1科

江志，410007湖南省長沙市，湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)1科；E-mail：jiangzhi1234@163.com

R 746.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.011

2016-03-21；

2016-06-20)