胸腔鏡早期廓清術(shù)與定位引流加間歇灌洗治療急性膿胸的效果比較

施谷平　戚維波　胡　奕　劉海濤　趙俊杰　楊　帆

胸腔鏡早期廓清術(shù)與定位引流加間歇灌洗治療急性膿胸的效果比較

施谷平戚維波胡奕劉海濤趙俊杰楊帆

目的 探究并比較胸腔鏡早期廓清手術(shù)與定位引流加間歇灌洗在急性膿胸治療中的臨床應(yīng)用價值及療效。方法 選取2004年1月至2015年3月65例膿胸患者作為觀察對象。前期在2010年前主要采取傳統(tǒng)的定位引流及灌洗方式，后期主要采取胸腔鏡下早期廓清治療。其中定位引流組患者40例，胸腔鏡組患者25例，比較兩組患者的療效。結(jié)果 平均住院時間、平均帶胸管時間胸腔鏡組明顯少于定位引流組，術(shù)中即刻引流量胸腔鏡組明顯多于定位引流組首次引流量，胸腔鏡組平均費(fèi)用高于定位引流組，以上組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 兩組患者均順利康復(fù)，且無病死病例，胸腔鏡組及定位引流組均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 電視胸腔鏡廓清手術(shù)尤其是單孔胸腔鏡，本質(zhì)上是可視化的胸腔閉式引流兼顧膿胸粘連的分離貫通工作，引流更直接、更徹底，在膿胸治療中的療效優(yōu)于定位引流加間歇灌洗，且操作帶來的損傷也較少。胸腔鏡膿胸早期廓清技術(shù)需要前期腔鏡器械的投入及相關(guān)人員的培訓(xùn)，目前尚難以在基層醫(yī)院推廣。

膿胸 胸腔鏡 定位引流

膿胸在臨床上一般分為急性膿胸和慢性膿胸。小兒急性膿胸一般主張?jiān)缙谛虚_胸或胸腔鏡下胸腔廓清術(shù)；成年患者則以穿刺、引流、控制感染為首選，效果不佳時選擇手術(shù)［1］。急性膿胸膿液比較粘稠，容易出現(xiàn)胸管引流不暢，發(fā)生廣泛粘連，最終將導(dǎo)致纖維膜、纖維板的形成、膿腔分隔，演變成慢性膿胸。部分合并基礎(chǔ)疾病的老年患者有高熱不退，病情進(jìn)一步惡化，甚至有休克死亡的風(fēng)險。早期受技術(shù)及器材的限制，開展了B超定位下置多管引流，配以間歇灌洗治療急性及亞急性期膿胸，取得良好效果。近年來作者使用胸腔鏡早期廓清技術(shù)，在一些危重老年膿胸患者治療上也取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年3月共收治膿胸65例，其中男51例，女14例；年齡31～80歲，平均年齡（52.85±12.14）歲。發(fā)病至治療時間2～18d，平均（7.58±4.81）d。所有患者均有發(fā)熱；伴明顯呼吸急促19例（29.2%）；引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性36例（55.4%），以肺炎克雷伯桿菌多見；血培養(yǎng)均為陰性。28例合并糖尿病，16例合并高血壓病，12例合并冠心病，2例合并腦血管意外后偏癱，1例合并慢性腎小球腎炎。

1.2方法 均行胸部CT檢查，觀察膿腔整體的分布、大小及分隔情況；引流組經(jīng)B超仔細(xì)定位，置多管引流并將慶大霉素16萬U分別溶于0.9%氯化鈉注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中，間隔灌洗各1次/d。灌洗液保留30min，以低負(fù)壓吸引吸出。有較大分隔膿腔可多次定位，多處引流。腔鏡組根據(jù)胸部CT檢查判斷膿胸范圍及最低位，全身麻醉雙腔氣管插管，取患側(cè)腋中線第8肋間作3～4cm切口置入胸腔鏡，空氣進(jìn)入胸腔后肺組織萎陷，在胸腔鏡直視下先用手指分離胸膜肺之間的粘連，吸出膿液并計(jì)數(shù)，鏡下用卵圓鉗清除膿苔，貫通膿腔多房分隔，盡量剝除肺表面轉(zhuǎn)角、膈肌表面纖維膜。用碘伏生理鹽水反復(fù)徹底沖洗胸腔，吸痰，復(fù)膨肺觀察漏氣情況。腔鏡孔或低位切口放置常規(guī)胸腔引流管作閉式引流，術(shù)后不再進(jìn)行胸腔灌洗。

2　結(jié)果

兩組間年齡、治療效果及費(fèi)用比較見表1，65例均治愈。

表1　兩組間年齡、治療效果及費(fèi)用比較（s）

表1　兩組間年齡、治療效果及費(fèi)用比較（s）

組別年齡（歲）帶胸管天數(shù)（d）住院天數(shù)（d）首次引流量（ml）住院費(fèi)用（萬元）腔鏡組（n=25）59.64±12.398.96±2.429.92±2.486.62±98.142.94±0.54多管引流組（n=40）48.60±9.9613.63±8.5215.03±8.882.68±147.592.12±0.50 t值-3.9553.2583.427-11.780-6.285 P值0.000.0020.0010.000.00

3　討論

膿胸是致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染。膿胸的治療原則是控制感染，治療原發(fā)病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復(fù)張，最大限度保護(hù)肺功能［2］。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）根據(jù)膿胸自然病程將其分為滲出期（Ⅰ期），纖維素期（Ⅱ期），機(jī)化期（Ⅲ期）。膿胸發(fā)生3周內(nèi)屬急性膿胸，＞3周多轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅撔亍?/p>

急性膿胸應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并引流。在未明確致病菌前使用足量廣譜抗生素控制感染，爭取將病情控制在急性期，避免形成慢性膿胸。長期以來胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)是治療急性膿胸的主要方法。急性膿胸經(jīng)以上正規(guī)治療后若能獲得滿意療效則無需接受外科手術(shù)治療，然而急性膿胸治療不當(dāng)，引流不徹底時，常會轉(zhuǎn)為慢性膿胸，給進(jìn)一步治療帶來困難。前期作者考慮到有多個膿腔，且膿液稠厚，采用B超仔細(xì)定位下置入多管引流，且隨后每日胸腔灌洗力求引流通暢，也取得了較滿意的效果［3］。早期膿胸胸內(nèi)粘連疏松，易分離，不會損傷肺組織，作者采用的單孔胸腔鏡［4］，本質(zhì)上是可視化的胸腔閉式引流兼顧膿胸粘連的分離貫通工作，引流更直接、更徹底，同時具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后對胸壁功能影響小的優(yōu)點(diǎn)。由于廓清手術(shù)分離了膿腫間隔，清除膿苔后不易使引流管堵塞的同時，又減少了隨后發(fā)生的胸膜增厚影響患者呼吸功能的可能性，相信今后會越來越多地用于膿胸急性期早期干預(yù)治療。比較于傳統(tǒng)多管引流，操作也更為簡便快捷。多管引流住院時間長，需定時灌洗，患者更痛苦，護(hù)理工作量也較大。

作者在急性膿胸胸腔鏡早期廓清手術(shù)治療中主要以貫通膿腔內(nèi)分隔，通暢引流，妥善放置胸管引流為主要目的。鏡下分離疏松粘連，為防肺損傷，對增厚的胸膜不強(qiáng)求完全剝脫。胸腔鏡組手術(shù)時間19～40min，平均手術(shù)（30.88±4.78）min。術(shù)后觀察部分增厚的胸膜也常能自行吸收好轉(zhuǎn)。鑒于胸腔鏡下清除膿液更徹底，術(shù)后引流更通暢，對控制感染更有利，作者認(rèn)為以下患者急性膿胸更需要進(jìn)行急診胸腔鏡引流［5］：（1）全身感染中毒癥狀嚴(yán)重、有敗血癥可能、呼吸功能瀕臨衰竭患者或者抗感染及引流效果不佳的全膿胸患者。（2）膿液粘稠，膿腔CT觀察存在較多分隔的患者。（3）伴隨較多基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損的高齡老年患者或懷疑存在非常見膿胸病因，估計(jì)病程遷延的患者，如可疑支氣管胸膜瘺患者，食管穿孔或裂傷，創(chuàng)傷性膿胸胸內(nèi)異物殘留可能等，胸腔鏡在引流的同時也有一定的幾率發(fā)現(xiàn)并修復(fù)病變。

電視胸腔鏡早期廓清引流在膿胸治療中的療效優(yōu)于定位引流加間歇灌洗操作，且操作帶來的損傷也較少。本組資料表明除胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用略高外，近期臨床效果優(yōu)于常規(guī)置管引流并胸腔灌洗，兩組出院時肺功能均無影響，但今后對肺功能的影響尚需遠(yuǎn)期隨訪。理論上認(rèn)為在胸腔鏡下清除了膿苔，控制感染更有效，術(shù)后胸膜纖維化的可能性要小，更有利肺功能恢復(fù)。

1 李洪波，吳春，潘征夏，等，小兒膿胸的不同手術(shù)方法的應(yīng)用時機(jī)選擇及療效比較.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，34（9）：1277～1279.

2 Rosenstengel A.Pleural infection-current diagnosis and management.J Thorac Dis，2012，4（2）：186～193.

3 Chambers A，Routledge T，Dunning J，et al.Is videoassisted thoracoscopic surgical deeortieation superior to open surgery in the management of adults with primary empyema.Interact Cardio vase Thorac Surg，2010，11（2）： 171～177.

4 朱勇，梁明強(qiáng)，吳維棟，等，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的初步探索.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，48（6）：382～384.

5 Jae HC，Sung HL，Kwang TK，et al.Optimal Timing of Thoracoscopic Drainage and Decortication for Empyema.Ann Thorac Surg，2014，97（1）：224～229.

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。