鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗的效果評價及其影響因素

趙　茜，鄭曉宇

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鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗的效果評價及其影響因素

趙茜，鄭曉宇

[目的]探討鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗的臨床效果及其影響因素。[方法]選擇2011年8月—2013年8月在我院經(jīng)病理確診的鼻咽癌調(diào)強放療病人199例，按照隨機數(shù)字表分為對照組(n=96)和觀察組(n=103)。兩組病人均接受8周常規(guī)放療治療以及責(zé)任制常規(guī)護理，對照組根據(jù)病人癥狀、主訴需求遵醫(yī)囑予常規(guī)鼻咽沖洗，觀察組病人接受全程鼻咽沖洗。放療開始時、放療4周時及放療結(jié)束時采用糖精實驗檢測鼻腔黏液纖毛傳輸功能。[結(jié)果]開始放療時兩組病人糖精清除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療4周和放療結(jié)束時觀察組病人糖精清除時間均較對照組病人顯著縮短(P<0.05或P<0.01)；兩組病人開始放療、放療第4周及放療結(jié)束時糖精清除時間比較結(jié)果顯示性別、年齡、腫瘤分期、吸煙史及鼻咽既往病史是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]對鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗可改善病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能，而性別、年齡、腫瘤分期、吸煙史及鼻咽既往病史是影響鼻咽癌病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能的因素。

鼻咽癌；全程鼻咽沖洗；纖毛傳輸功能；糖精清除時間

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國南方地區(qū)高發(fā)。因鼻咽部緊鄰顱底，因而手術(shù)切除困難，加之對放射線敏感，因此放射治療是其首選的治療手段。但是放射線在殺死腫瘤細胞的同時，容易傷及周圍的正常組織[1]，放射線作用于鼻腔鼻竇黏膜，損傷黏液纖毛傳輸功能，使其引流不暢、滲出物潴留并繼發(fā)感染，而臨床鼻內(nèi)感染亦會損傷鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的輸送功能[2]。具體表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、頭痛、嗅覺減退、鼻臭等癥狀，同時會降低放射敏感性，增加放療并發(fā)癥，影響病人的生活質(zhì)量[3]。因此，做好鼻咽癌病人鼻咽腔護理非常重要。已有研究顯示，鼻腔沖洗可及時清除鼻腔內(nèi)脫落的腫瘤壞死組織及分泌物，減輕放射性黏膜反應(yīng)，避免感染，并增強放療敏感性[4]。雖然曾小芬等[5]的研究建議放療20 Gy前進行鼻咽沖洗效果更佳，但關(guān)于鼻咽沖洗的時機一直無明確定論。本課題對鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗的臨床效果進行研究，并且對鼻咽沖洗臨床效果的影響因素進行分析，以期為臨床推廣有效的鼻咽沖洗的護理實踐提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年8月—2013年8月在我院經(jīng)病理確診的鼻咽癌調(diào)強放療病人199例。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)CT及病理學(xué)確診為鼻咽癌；③首次行根治性放療；④知情同意且自愿參加本研究。199例病人中，男152例(76.38%)，女47例(23.62%)；青年(≤44歲)66例(33.17%)，中年(45歲～59歲)100例(50.25%)，老年(≥60歲)33例(16.58%)；中小學(xué)50例(25.13%)，初中68例(34.17%)，高中41例(20.60%)，大學(xué)40例(20.10%)；腫瘤TNM分期Ⅰ期～Ⅱ期15例(7.54%)，Ⅲ期85例(42.71%)，Ⅳ期99例(49.75%)；有吸煙史103例(51.76%)；有鼻咽既往病史29例(14.57%)。所有病人按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，其中對照組96例，觀察組103例，兩組病人除學(xué)歷外(P<0.05)，其他一般資料如年齡、性別、腫瘤分期、吸煙史、既往病史等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體情況見表1。

表1　兩組病人一般臨床資料比較

1.2治療及沖洗方法兩組病人均接受個體化常規(guī)護理，并采用一體化調(diào)強， 靶區(qū)定義及勾畫如文獻[6]所述，原發(fā)灶(GTV1)中位劑量72.13 Gy/34f(范圍67.6 Gy/31f～78 Gy/35f)，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTV2)中位劑量70 Gy/33f(范圍60 Gy/30f～85 Gy/39f)。高危預(yù)防區(qū)CTV1劑量為(56～60)Gy/(28～30)f，低危預(yù)防區(qū)CTV2劑量為50 Gy/28f。每周照射5次，GTV1/GTV2分次劑量為(2.05～2.28)Gy/f，CTV1/CTV2分次劑量為(1.8～2.0)Gy/f， 7周～8周完成放療。

對照組根據(jù)病人主訴需求及鼻咽部癥狀(如鼻塞、鼻腔黏膜分泌物增多、鼻腔潰瘍、炎癥、不適感加重等)遵醫(yī)囑予鼻咽沖洗，根據(jù)病情每日至少沖洗2次，至癥狀緩解。觀察組于放療開始時即進行鼻咽沖洗，無活動性鼻出血等特殊情況時每日早、晚各沖洗2次，至放療結(jié)束。鼻咽沖洗工具選用手動式抗反流成人鼻腔清洗器。鼻咽沖洗操作方法如下：①病人取坐位，將干毛巾圍于胸前，面前放接水桶，身體稍向前傾、低頭；②護士將沖洗器上端一側(cè)鼻塞器堵住病人一側(cè)鼻孔，囑病人按住對側(cè)鼻孔，張口呼吸，輕捏洗鼻器，同時囑病人輕輕回吸，使洗鼻液緩緩流入鼻腔，護士再輕輕松開洗鼻器，使洗鼻液由病人口腔流出，如此反復(fù)，連續(xù)輕柔擠壓，直到洗凈鼻腔為止；③同法沖洗另一側(cè)鼻腔；④沖洗結(jié)束后用溫水漱口，用紗布擦干口鼻；⑤指導(dǎo)病人彎腰使鼻尖朝向地面，將鼻內(nèi)余水流出，再深彎腰使鼻尖朝向膝部，使鼻內(nèi)余水進一步流出，指導(dǎo)病人用嘴吸入和鼻呼出的呼吸方式，反復(fù)5次～10次；⑥交代相關(guān)健康教育及注意事項。

1.3觀察指標(biāo)于放療開始時、放療4周時及放療結(jié)束時采用糖精清除時間(saccharin clearance time,SCT)檢測鼻腔黏液纖毛傳輸功能[7]。受試者測試前120 min內(nèi)不得進食甜食，30 min內(nèi)勿進食、飲水。提前10 min到達測試區(qū)，測試時取端坐位，平靜經(jīng)鼻呼吸，選取病人較通暢一側(cè)鼻腔為受測鼻腔，用膝狀鑷將1粒篩選染色糖精顆粒放置于下鼻道內(nèi)距下鼻甲前約1 cm，即可開始秒表計時。測定過程中受試者每30 s作1次吞咽動作，記錄受試者感到甜味時時間，即為糖精清除時間。

2　結(jié)果

2.1兩組病人脫落情況放療4周過程中對照組和觀察組分別脫落10例(10.42%)和0例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.297，P=0.000)；放療結(jié)束時對照組和觀察組分別脫落11例(11.46%)和3例(2.91%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.548，P=0.018)。脫落病人均因治療期間全身反應(yīng)較重，主訴無法耐受沖洗，自愿退出試驗。

2.2兩組病人糖精清除時間比較兩組病人放療4周時糖精清除時間較開始放療時有延長趨勢(P>0.05)，放療結(jié)束時兩組病人糖精清除時間均較開始放療時顯著延長(P<0.01)。開始放療時兩組病人糖精清除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療4周和放療結(jié)束時觀察組病人糖精清除時間均較對照組病人顯著縮短(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2　兩組病人放療前后糖精清除時間比較　s

2.3影響放療前后糖精清除時間的因素

2.3.1性別兩組男性病人糖精清除時間在開始放療、放療4周時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療結(jié)束時男性觀察組病人糖精清除時間較對照組顯著縮短(P<0.05)；兩組女性病人糖精清除時間在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明性別是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

表3　性別對兩組病人糖精清除時間的影響　s

2.3.2年齡兩組45歲～59歲病人糖精清除時間在開始放療、放療4周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療結(jié)束時觀察組病人糖精清除時間較對照組顯著縮短(P<0.01)；兩組≤44歲病人和≥60歲病人在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。顯示年齡是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

表4　年齡對兩組病人糖精清除時間的影響　s

2.3.3學(xué)歷兩組不同學(xué)歷病人在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明學(xué)歷不是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

2.3.4吸煙史兩組無吸煙史病人糖精清除時間在開始放療、放療4周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療結(jié)束時無吸煙史觀察組病人糖精清除時間較對照組顯著縮短(P<0.05)；兩組有吸煙史病人糖精清除時間在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表5。說明吸煙史是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

表5　吸煙史對兩組病人糖精清除時間的影響　s

2.3.5腫瘤分期兩組Ⅲ期病人糖精清除時間在放療4周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療結(jié)束時Ⅲ期觀察組病人糖精清除時間較對照組顯著縮短(P<0.01)；兩組Ⅰ期～Ⅱ期及Ⅳ期病人糖精清除時間在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表6。說明腫瘤分期是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

表6　腫瘤分期對兩組病人糖精清除時間的影響　s

2.3.6既往病史兩組無既往病史病人糖精清除時間在放療4周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療結(jié)束時無既往病史觀察組病人糖精清除時間較對照組顯著縮短(P<0.05)；兩組有既往病史病人在開始放療、放療4周和放療結(jié)束時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表7。說明既往病史是影響兩組病人糖精清除時間的影響因素。

表7　既往病史對兩組病人糖精清除時間的影響　s

3　討論

鼻咽癌是我國十大常見惡性腫瘤之一，中國南方及亞洲東南部高發(fā)[8]，目前放療是鼻咽癌的首選治療方法。放射治療不可避免地損傷鼻腔、鼻竇和鼻咽黏膜，造成正常組織損傷。血管內(nèi)皮細胞變性、脫落、壞死，影響纖毛上皮營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，妨礙血液與間質(zhì)中各種保護因子的轉(zhuǎn)運，不利于上皮組織的營養(yǎng)代謝和損傷修復(fù)[9]。此外，因放療導(dǎo)致鼻纖毛細胞脫落而減少，從而使纖毛運動紊亂甚至消失，導(dǎo)致自潔功能明顯減退；同時被射線殺死的脫落細胞大量堆積，加速局部細菌繁殖，使纖維組織受刺激后過度增生機化，引起鼻臭、鼻塞、鼻腔黏稠性分泌物增多等癥狀，嚴重時并發(fā)急性鼻咽部黏膜反應(yīng)和呼吸道反應(yīng)，引發(fā)放射性鼻竇炎、鼻腔黏膜粘連[10]。鼻咽沖洗是指借助某種裝置，將沖洗液輸送到鼻腔， 通過藥液與鼻咽靶組織的接觸，達到清潔鼻咽腔及藥物治療等目的的一種護理操作。鼻咽癌病人在放療期間進行鼻咽沖洗可將鼻咽部脫落、壞死的癌細胞和一些正常黏膜、上皮組織以及滲液、血痂和其他分泌物沖洗干凈，使黏膜反應(yīng)減輕，保持鼻咽通暢，減少鼻咽腔內(nèi)結(jié)痂、粘連，促進癌瘤的縮小、消失及創(chuàng)面愈合，減少創(chuàng)面的刺激、惡臭，從而降低病人鼻竇炎等副反應(yīng)的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。此外，有效的鼻咽沖洗也有局部消炎的作用，可減少感染機會，促進局部血液循環(huán)，增加乏氧細胞的氧含量，直接或間接提高癌細胞對放射線的敏感性，提高腫瘤局部控制率，降低復(fù)發(fā)率， 延長生存期。

本研究結(jié)果顯示：兩組病人放療4周時糖精清除時間較開始放療時有延長趨勢(P>0.05)，放療結(jié)束時兩組糖精清除時間均較開始放療時顯著延長(P<0.01)，進一步論證了放療可使鼻咽癌病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能受損。開始放療時兩組病人糖精清除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，放療4周和放療結(jié)束時觀察組病人糖精清除時間均較對照組病人顯著縮短(P<0.05或P<0.01)，說明放療期全程鼻咽沖洗這一方式可顯著改善鼻咽癌病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能。對影響鼻咽沖洗改善鼻咽癌病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能的影響因素分析顯示：吸煙史和鼻咽既往病史是其影響因素，無吸煙史和無既往病史的病人效果較好，這可能與此類病人一般狀況較好，容易接受教育、指導(dǎo)有關(guān)[5]。另外，鼻部既往病史本身影響了鼻腔纖毛傳輸功能有關(guān)，組織學(xué)研究已經(jīng)確認吸煙能夠減少鼻腔氣道纖毛的數(shù)量[11]，還增加了鼻腔上皮細胞分泌的黏液量，因此剩余的纖毛必須增加驅(qū)動力以清除淤積的黏液[12]，這也解釋了本研究結(jié)論無鼻部既往史及無吸煙史病人鼻腔沖洗效果顯著。此外，性別、年齡、腫瘤分期也是影響鼻咽沖洗效果的影響因素，男性病人鼻咽沖洗效果較好；中年(45歲～59歲)病人鼻咽沖洗效果較好；Ⅲ期病人沖洗效果較高，具體原因尚不明確，有待進一步研究分析。本研究還顯示學(xué)歷不是影響鼻咽沖洗效果的影響因素，但是由于納入病人的學(xué)歷存在不均衡，所以無法得出學(xué)歷是否會影響鼻咽沖洗效果的影響因素。此外，本研究過程中存在病人脫離，并且在放療4周和放療結(jié)束時兩組病人脫離率不均衡，也對本研究結(jié)果帶來干擾?？傊瑢Ρ茄拾┎∪朔暖熎谌瘫茄蕸_洗可改善病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能，而性別、年齡、腫瘤分期、吸煙史及鼻咽既往病史是影響鼻咽癌病人鼻腔黏液纖毛傳輸功能的因素。

鼻咽癌病人放療早期行鼻咽沖洗通過護理宣教，可提高病人的依從性，更有助于完成全程鼻咽沖洗，從而減輕放療的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。根據(jù)本研究結(jié)論，適當(dāng)?shù)丶訌娪斜遣考韧∈芳坝形鼰熓凡∪说挠行П茄蕸_洗及宣教，有助于改善該類病人的沖洗效果。今后將擴大樣本量做進一步研究。

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(本文編輯李亞琴)

Effects evaluation and influencing factors of nasopharyngeal washingin radiotherapy period of patients with nasopharyngeal carcinoma

Zhao Qian,Zheng Xiaoyu

(Tumor Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 210009 China)

江蘇省腫瘤醫(yī)院2012年院級科研項目,編號：ZH201210。

趙茜，主管護師，本科，單位：210009，江蘇省腫瘤醫(yī)院；鄭曉宇(通訊作者)單位：210009，江蘇省腫瘤醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.020

1009-6493(2016)09A-3144-04

2016-01-07；

2016-08-14)

引用信息趙茜，鄭曉宇.鼻咽癌病人放療期全程鼻咽沖洗的效果評價及其影響因素[J].護理研究，2016，30(9A)：3144-3147.