應用閃光視網(wǎng)膜電圖評估早產兒視網(wǎng)膜病變自然退行者視網(wǎng)膜功能的病例對照研究

楊晨皓　蔡曉靜　沈　李　周曉紅　陳　超

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·論著·

應用閃光視網(wǎng)膜電圖評估早產兒視網(wǎng)膜病變自然退行者視網(wǎng)膜功能的病例對照研究

楊晨皓1,3蔡曉靜1,3沈李1周曉紅1陳超2

目的應用閃光視網(wǎng)膜電圖(F-ERG)評估早產兒視網(wǎng)膜病變(ROP)自然退行者在終止檢查時點的視網(wǎng)膜功能。方法采用病例對照研究設計，ROP自然退行者作為病例組，未發(fā)生ROP的早產兒作為對照組，病例組以篩查間隔期分3個亞組(A亞組：Ⅲ區(qū) 1期病變3周檢查1次；B亞組：Ⅱ區(qū)1期、Ⅲ區(qū)2期病變2周檢查1次；C亞組：Ⅰ區(qū)無ROP、Ⅰ區(qū)1期或2期、Ⅰ區(qū)退行ROP和Ⅱ區(qū)2期或3期病變每周檢查1次)。依據(jù)中國ROP篩查指南方案至終止檢查時點，應用F-ERG對兩組早產兒進行視網(wǎng)膜功能評估，比較兩組指標的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；A、B、C 3亞組間比較P<0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。結果2015年1月至2016年1月復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒病房符合本文病例組和對照組納入標準的早產兒分別為119例和160例。依據(jù)排除標準，病例組39例(78眼)、對照組37例(74眼)進入本文分析。病例組較對照組視桿反應b波、最大混合反應a波、最大混合反應b波、振蕩電位峰值、視錐反應b波平均振幅降低，差異均有統(tǒng)計學意義；各反應平均潛伏期均延長，差異均有統(tǒng)計學意義。B亞組較A亞組各反應平均振幅和平均潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義； C亞組較A亞組視桿反應b波、振蕩電位峰值和視錐反應b波平均振幅下降，差異有統(tǒng)計學意義，平均潛伏期除最大混合反應a波和視錐反應a波外，余反應均延遲，差異有統(tǒng)計學意義；C亞組較B亞組各反應平均振幅和平均潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義。結論ROP自然退行者在終止篩查時點，其視網(wǎng)膜功能發(fā)育落后于相同矯正胎齡的未發(fā)生ROP的早產兒，ROP病變程度越重、越靠近后級部，對視網(wǎng)膜功能影響越明顯。

早產兒視網(wǎng)膜病變；閃光視網(wǎng)膜電圖；視網(wǎng)膜功能；自然退行

AbstractObjectiveTo study the retinal function of preterm infants with the history of spontaneously regressed retinopathy of prematurity (ROP) after the final screening by flash electroretinogram (F-ERG).MethodsA case-control study was conducted among the preterm infants with the history of spontaneously regressed ROP and they were defined as case group, and those without ROP as control group. The case group was further divided into three subgroups (A, B, C) based on the screening interval periods. According to the guidelines for ROP screening in China, the retinal function was assessed in both groups by F-ERG at the final screening point.Results119 preterm infants in case group and 160 in control group met the inclusion criteria in neonatology department of Children's Hospital of Fudan University from January 2015 to January 2016. According to the exclusion criteria, 39(78 eyes) of the case group and 37 (74 eyes) of the control group were analyzed in this study. Compared with the control group, the average response amplitude of b-wave of the rod, a-wave and b-wave of the largest mixed reaction, oscillatory potentials (OPs), b-wave of the cone of case group were statistically reduced, and the average latency of responses was significantly prolonged in all of the case groups. There was no statistical difference of the average amplitude and the average latency of all responses between group A and group B; Compared to group A, the average amplitude of b-wave of the rod, OPs and b-wave of the cone of group C was significantly reduced , and the average latency of all the other responses of group C was significantly prolonged except a-wave of the largest mixed reaction and a-wave of the cone. There was no statistical difference of the average amplitude and the average latency of all responses between group B and group C.ConclusionCompared to no-ROP preterm infants, the retinal development of preterm with the history of spontaneously regressed ROP was delayed at the final screening point. There was a close correlation between the stage and position of ROP and the retinal development.

早產兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是可能嚴重影響視功能的常見疾病[1]，既往的研究集中于ROP危險因素的探討，臨床治療則往往追求其解剖結構上的病變退化，但對于其功能恢復的關注甚少，特別是對自然退行ROP患兒的視網(wǎng)膜功能狀況了解更少。兒童視網(wǎng)膜功能檢查目前主要采用全視野閃光視網(wǎng)膜電圖(F-ERG)進行評估。近期研究發(fā)現(xiàn)ROP自然退行者在生后8～25周時的對比敏感度較未發(fā)生ROP的早產兒顯著下降[2]。曾發(fā)生過閾值及閾值前病變的ROP患兒在4～6歲時行F-ERG檢查，發(fā)現(xiàn)ROP對視網(wǎng)膜功能有一定影響，以視桿細胞的功能降低為主[3]。另外，研究顯示ROP自然退行者即使其視網(wǎng)膜解剖結構早已恢復正常，但3歲時近視和斜視發(fā)生率明顯高于未發(fā)生過ROP的早產兒[4]。本研究對發(fā)生過ROP且自然退行的患兒，早期即進行F-ERG檢查評估視網(wǎng)膜功能評估，以便對高危早產兒盡早進行干預治療。

1　方法

1.1研究設計本文以病例對照研究設計，ROP自然退行者作為病例組，未發(fā)生ROP的早產兒作為對照組。依據(jù)中國早產兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)[5]方案至終止檢查時點，比較兩組視網(wǎng)膜功能指標的差異。

1.2倫理本研究方案獲得復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)倫理委員會批準。

1.3ROP篩查由經驗豐富的眼科醫(yī)生對符合本文納入標準的早產兒和低出生體重兒使用廣角眼底照相機(RetCam)行眼底檢查，并記錄結果。ROP眼底病變按照國際ROP分類標準(ICROP)進行分區(qū)和分期[6]。本文病例組以篩查間隔期分為3個亞組，A亞組：Ⅲ區(qū) 1期病變3周檢查1次；B亞組：Ⅱ區(qū)1期、Ⅲ區(qū)2期病變2周檢查1次；C亞組：Ⅰ區(qū)無ROP、Ⅰ區(qū)1期或2期、Ⅰ區(qū)退行ROP和Ⅱ區(qū)2期或3期病變每周檢查1次[5]。

1.4病例組納入標準①我院住院的出生體重<2 000 g，或出生孕周<32周的早產兒和低出生體重兒，②完成ROP篩查和隨訪方案，③雙眼ROP。

1.5對照組納入標準同病例組①和②，但雙眼未見ROP。

1.6兩組共同排除標準 ①患眼部疾病(如先天性白內障、視網(wǎng)膜病毒或真菌感染、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、家族性滲出性視網(wǎng)膜病變、先天性小眼球、角膜病變、青光眼等)；②嚴重全身性疾病(如缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合征、腦發(fā)育不良、全身畸形等)；③母孕期相關疾病(如孕期感染、糖尿病、妊高癥等)；④經醫(yī)生口頭詢問不同意行F-ERG評估。

1.7視網(wǎng)膜功能觀察指標應用F-ERG(美國LKC公司UTAS-BigShotTM視覺電生理儀)對住院早產兒(或低出生體重兒)眼底篩查發(fā)現(xiàn)ROP病變且自行退行者進行視網(wǎng)膜功能評估。依據(jù)ROP篩查指南[5]規(guī)定的終止檢查條件：或視網(wǎng)膜血管化(鼻側已達鋸齒緣，顳側距鋸齒緣1個視乳頭直徑)，或矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)，或視網(wǎng)膜病變退行。檢查前使用復方托吡卡胺滴眼液行雙眼擴瞳，10 min 1次，共3次，并口服水合氯醛(0.5 mg·kg-1)鎮(zhèn)靜?；純核觳⑼壮浞稚⒋蠛?瞳孔直徑約8 mm)，置于檢查床，暗適應30 min。予0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液雙眼各1滴行表面麻醉，紅色背景光下雙眼安置角膜接觸鏡記錄電極，參考電極安置于同側耳垂，接地電極安置于前額正中。連接好電極，按照國際ISCEV標準調整各刺激步驟參數(shù)[7]。依次記錄：①視桿反應(刺激光強度0.01 cd·s-1·m-2，刺激光頻率1 Hz，通頻帶0.03～300)，②最大混合反應(刺激光強度3.0 cd·s-1·m-2，刺激光頻率1 Hz，通頻帶0.03～300)，③振蕩電位(刺激光強度3.0 cd·s-1·m-2，刺激光頻率1 Hz，通頻帶100～300)；④視錐反應(刺激光強度3.0 cd·s-1·m-2，刺激光頻率 1 Hz，背景光30 cd·m-2，通頻帶100～300)；⑤閃爍光反應(刺激光強度3.0 cd·s·m-2，刺激光頻率30 Hz，背景光30 cd·m-2，通頻帶0.03～300)。

1.8偏倚來源和控制方法①ROP的分期和分區(qū)判斷可能會受到檢查醫(yī)生專業(yè)水平的影響，本研究所有ROP篩查均由我院2名>10年篩查經驗的醫(yī)生完成；②2組納入病例的F-ERG檢查每個反應均檢測3次，選取重復性好的結果進行記錄。

2　結果

2.1一般情況2015年1月至2016年1月我院新生兒病房符合本文病例組和對照組納入標準的早產兒(或低出生體重兒)分別為119例和160例。依據(jù)排除標準，病例組39例(78眼)、對照組37例(74眼)進入本文分析，納入排除流程見圖1。

病例組眼底篩查發(fā)現(xiàn)雙眼均有ROP。男/女比22/17；孕周26.1～34.4(29.8±2.4)周；出生體重785～2 100(1 363±333)g；單/雙胎比26/13 ；F-ERG檢查時的矯正胎齡(41.1±3.2)周。對照組眼底篩查至終止檢查時點，雙眼視網(wǎng)膜血管均發(fā)育良好，未發(fā)生ROP；男/女比28/9；孕周27.4～36.1(31.8±2.0)周；出生體重1 100～2 315(1 663±320)g；單/雙胎比31/6；F-ERG檢查時矯正胎齡(40.5±1.4)周。兩組男/女、單/雙胎比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2分別為3.131和2.967，P分別為0.077和0.085)，平均矯正胎齡差異亦無統(tǒng)計學意義(t=1.943，P=0.053)。病例組較對照組平均孕周小、平均出生體重低，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為3.892和4.256，P均<0.001)。

圖1研究對象納入和排除流程圖

病例組病變發(fā)生在Ⅱ區(qū)1～2期或Ⅲ區(qū)1期，無附加病變，至終止檢查時點ROP未經干預均自行退化(12例在矯正胎齡45周時視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)、27例視網(wǎng)膜病變退行)。病例組A亞組14眼，B亞組31眼，C亞組33眼。

2.2 兩組F-ERG各反應平均振幅比較圖2顯示，病例組較對照組視桿反應b波、最大混合反應a波、最大混合反應b波、振蕩電位峰值、視錐反應b波平均振幅降低，差異有統(tǒng)計學意義；視錐細胞a波及30 Hz閃爍反應平均振幅差異無統(tǒng)計學意義。

2.3兩組F-ERG各反應平均潛伏期比較圖3顯示，病例組較對照組視桿反應b波、最大混合反應a波、最大混合反應b波、視錐反應a波和視錐反應b波的平均潛伏期均延長，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4病例組不同亞組各反應平均振幅比較表1顯示，B亞組較A亞組各反應振幅差異均無統(tǒng)計學意義；C亞組較A亞組視桿反應b波、振蕩電位峰值和視錐反應b波平均振幅下降，差異有統(tǒng)計學意義，余反應平均振幅差異無統(tǒng)計學意義；C亞組較B亞組各反應振幅差異均無統(tǒng)計學意義。

2.5病例組不同亞組各反應平均潛伏期比較表2顯示，B亞組較A亞組各反應平均潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義；C亞組較A亞組平均潛伏期除最大混合反應a波和視錐反應a波外，余反應均延遲，差異有統(tǒng)計學意義；C亞組較B亞組各反應平均潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義。

圖2兩組F-ERG各反應平均振幅比較

注①視桿反應b波；②最大混合反應a波；③最大混合反應b波；④振蕩電位峰值；⑤視錐細胞a波；⑥視錐反應b波；⑦30 Hz閃爍反應

圖3兩組F-ERG各反應平均潛伏期比較

注①：視桿反應b波；②最大混合反應a波；③最大混合反應b波；④視錐細胞a波；⑤視錐反應b波

表1　病例組不同亞組各反應平均振幅(μv)比較)

表2　病例組不同亞組各反應平均潛伏期(ms)比較)

3　討論

早產兒出生后視網(wǎng)膜仍在發(fā)育過程中，視網(wǎng)膜血管尚未到達鋸齒緣，周邊部為無血管區(qū)，無血管區(qū)對氧特別敏感，高濃度氧可使視網(wǎng)膜血管閉塞，正在發(fā)育的視網(wǎng)膜血管發(fā)育分化受阻，導致視網(wǎng)膜產生一系列病變。有研究表明，即使輕微ROP也可對視網(wǎng)膜光感受器造成不可逆的損傷，特別是視桿細胞，更易受損，可造成暗適應閾值的提高，并且此種變化可伴隨終身[8]。此外，研究發(fā)現(xiàn)早產兒及發(fā)生過ROP的患兒屈光不正、斜視、弱視等發(fā)生率遠高于足月兒[4,9～11],這與視網(wǎng)膜發(fā)育異常導致的眼軸長度、前房深度、晶體厚度和屈光發(fā)育信號調節(jié)異常相關[12～14]。嬰幼兒由于語言理解能力及表達障礙，目前常用的評估視功能的方法，比如視力、色覺、視野、立體視、對比敏感度等檢查都難以在嬰兒期進行。F-ERG無需患兒主觀配合即可進行，是評估早產兒視網(wǎng)膜功能的最佳手段，對于尋找干預靶點，早期干預，減少ROP視功能損傷有重要意義。

視網(wǎng)膜發(fā)育過程中，光感受器細胞的分布與成熟存在區(qū)域差異，通常黃斑中心凹視錐細胞密度遠高于視桿細胞；而周邊視網(wǎng)膜視桿細胞密度較高，視桿細胞成熟通常落后于視錐細胞，解剖結構上視網(wǎng)膜血管的發(fā)育也是從中心往周邊發(fā)育。視網(wǎng)膜光感受器對營養(yǎng)不足和缺氧特別敏感，雖然輕微的ROP病變可隨發(fā)育自行退化，視網(wǎng)膜結構未發(fā)生明顯變化，但仍可對尚未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜功能造成一定損傷，從而影響患兒視功能的發(fā)育。既往研究發(fā)現(xiàn)，ROP模型小鼠視桿細胞功能降低，提示視網(wǎng)膜血管發(fā)育存在異常[15]。通常胎齡可影響F-ERG波形，有研究表明早產兒F-ERG波形振幅與胎齡成正比，而潛伏期則與胎齡成反比[16]。對于ROP自然退行者在終止檢查時點的F-ERG波形特點目前尚無報道。本文選擇與ROP自然退行者矯正胎齡一致的未發(fā)生ROP的早產兒作為對照組，結果顯示病例組較對照組平均振幅除視錐細胞a波及30 Hz閃爍反應峰值差異無統(tǒng)計學意義，余各反應平均振幅差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組各反應平均潛伏期較對照組均延長(P<0.05)。

Fulton等[17]研究發(fā)現(xiàn)視桿反應振幅在不同病變程度ROP患兒中差異有統(tǒng)計學意義，并隨病變程度的加重而降低，推測ROP病變可能累及視桿細胞光感受器，且損傷程度與病變程度平行。本研究通過比較不同病變程度和部位的ROP患兒F-ERG各反應的平均振幅和潛伏期，發(fā)現(xiàn)ROP病變程度越重、越靠近后級部，對視網(wǎng)膜功能影響越明顯，C亞組與A亞組相比，視桿反應b波、振蕩電位峰值和視錐反應b波平均振幅下降，差異有統(tǒng)計學意義，平均潛伏期除最大混合反應a波和視錐反應a波外，余反應均延遲，差異有統(tǒng)計學意義。

光感受器是視覺通路的起始，介導調控眼球的發(fā)育。Moskowitz等[18]對40例8周齡至18歲的ROP患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)12例出現(xiàn)了屈光不正，其中近視10例，遠視2例。這些屈光不正患兒通過F-ERG研究發(fā)現(xiàn)，其視桿細胞的功能較其他屈光度正常的ROP患者明顯下降，且在發(fā)生屈光不正之前視桿細胞的功能已出現(xiàn)障礙，推斷ROP患者早期屈光不正的發(fā)展與視網(wǎng)膜功能異常有關。視桿細胞功能障礙及其介導的受體活性降低可能參與早期屈光不正的形成。楊晨皓[4]報道，在3周歲時，ROP自然退行者近視的發(fā)生率為14.6%，明顯高于未發(fā)生ROP的早產兒(5.0%)。Li等[19]報道在2.7歲時，接受過ROP治療的、發(fā)生過ROP但自然退行的和未發(fā)生ROP的早產兒的等效球鏡分別為(-3.50±4.72)、(0.53±2.13)、(1.57±1.53) D，發(fā)現(xiàn)胎齡越小、ROP程度越重、近視的發(fā)生率越高。因此，推測光感受器的分化成熟受阻，可造成后期視功能發(fā)育異常，屈光不正、屈光參差、斜視和弱視等發(fā)生率顯著增加。

早產兒視網(wǎng)膜的發(fā)育特點決定了在患兒出生后各種刺激均可能導致視網(wǎng)膜結構的損壞，特別是光感受器。早產兒生后視網(wǎng)膜還處于不斷發(fā)育過程中，因此，ROP很容易造成光感受器的損傷。目前研究表明有些損傷可能會伴隨終生，并且會影響患兒視覺發(fā)育過程，使患兒發(fā)生視功能異常的概率大為提高。因此，對于發(fā)生過ROP的患兒，不管是嚴重的經過治療的ROP患兒，還是隨訪期間自然退行的ROP患兒，都需要借助電生理檢查及其他評估視功能的技術早期且長期追蹤其視網(wǎng)膜功能及視功能發(fā)育狀況，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時干預影響視功能發(fā)育的異常情況。

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(本文編輯：張崇凡)

Retinal function after spontaneously regressed ROP in preterm infants assessed with F-ERG: a case-control study

YANGChen-hao1,3,CAIXiao-jing1,3,SHENLi1,ZHOUXiao-hong1,CHENChao2

(1DepartmentofOphthalmology, 2DepartmentofNeonatology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 3Co-firstauthor)

CHEN Chao，E-mail:chen6010@163.com

Retinopathy of prematurity; Flash electroretinogram; Retinal function; Spontaneous regression

復旦大學附屬兒科醫(yī)院1 眼科，2 新生兒科上海，201102；3 共同第一作者

陳超，E-mail:chen6010@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.04.006

2016-01-30

2016-06-06)