中醫(yī)整體內(nèi)傷病證候之結(jié)構(gòu)框架及完整之證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)（草案）

黃柄山 李愛中 郝吉順 何玉信 Steven Aung 楊長(zhǎng)青 周 波

（美國(guó)及加拿大證候研究協(xié)作組）

草案說(shuō)明

1.本診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定之基礎(chǔ)在于我們揭示了中醫(yī)證候內(nèi)涵結(jié)構(gòu)的三個(gè)層次（《黑龍江中醫(yī)藥》）2011第6期）。氣、血、陰、陽(yáng)之虛證及實(shí)證乃基本證候，屬第一層次。所有內(nèi)傷病證候皆由此衍化而成。第二層次為臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官組織的定位證候，如五臟之定位：心、肝、脾、肺、腎；六腑之定位：小腸、膽、胃、大腸、膀胱等，另外經(jīng)絡(luò)之定位證候（含其開竅，其華，其所主等）。以上兩層次構(gòu)成之證候?yàn)樽钪匾淖C候，定位證候又可稱核心單元證候，是最主要的證候，可衍化出聯(lián)合證候，并可構(gòu)成所有證候。我們解決了二十個(gè)左右核心單元證候，任何聯(lián)合證候均涵蓋而組成，所以這是全部證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的先決條件。第三層次為聯(lián)合證候，即上述證候聯(lián)合而表現(xiàn)出來(lái)的。三層證候如簡(jiǎn)圖所示。

證候：三層次結(jié)構(gòu)示意圖（圖1）

（1）第一層次

（基本證候）

（2）第二層次

（核心單元證候）

（3）第三層次

①單個(gè)臟腑之聯(lián)合，如心脾兩虛、肝腎陰虛、肝氣犯脾，肝火犯肺等。

②兩個(gè)臟腑證候聯(lián)合，心脾兩虛又有腎陰虛，肝腎陰虛又有肝陽(yáng)偏亢。

③多聯(lián)合證，兩個(gè)證候聯(lián)合又有更多證候聯(lián)合者。

2.聯(lián)合證候之多樣性與復(fù)雜性

五臟：虛證與虛證之聯(lián)合、虛證與實(shí)證之聯(lián)系，實(shí)證與實(shí)證之聯(lián)合，證候之?dāng)?shù)目煩多，至少有300多個(gè)聯(lián)合證候。如圖1所示。

六腑：小腸、膽、胃、大腸、膀胱之虛實(shí)證聯(lián)合。

經(jīng)絡(luò)：十四經(jīng)之不同部位均可有氣血陰陽(yáng)之虛、實(shí)證，可兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)聯(lián)合；又有臟腑、經(jīng)絡(luò)之間虛實(shí)證之間或多個(gè)聯(lián)合證之間之聯(lián)合，則又衍生出一大批的聯(lián)合證。

3.臨床實(shí)踐中，聯(lián)合證遠(yuǎn)多于單純一個(gè)器官之實(shí)證和虛證。如不采用核心單元證候之診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，則永無(wú)全部證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立之可能。

4.我們所以稱本文辯證之結(jié)構(gòu)為框架，在于說(shuō)明它是一個(gè)搭起的架子，并在此基礎(chǔ)上可以增補(bǔ)遺漏者，使之日臻完善。

5.所有診斷標(biāo)準(zhǔn)均采納了國(guó)內(nèi)已研究或較公認(rèn)的內(nèi)容（參考文獻(xiàn)從略）。

6.診斷標(biāo)準(zhǔn)宜遵傳統(tǒng)四診所得癥狀方法，至于臨床生化、病理及其他檢測(cè)方法，隨著辯病的擴(kuò)展，已有人將其增補(bǔ)，或也有人用量化、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法，做科研之用，并不方便廣大的臨床工作者臨床應(yīng)用，且未統(tǒng)一成熟，故暫不納入。

7.根據(jù)中醫(yī)證候三層次結(jié)構(gòu)的揭示，其現(xiàn)代病生業(yè)已浮出桌面。這將成今后證候?qū)嵸|(zhì)的診斷內(nèi)容，將成為下一步制定標(biāo)準(zhǔn)的工作任務(wù)。

8.由于證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)逐步完善修正的過(guò)程，不可能期望一蹴而就。

內(nèi) 容

（一）核心證候（亦稱基本證候）

I. 氣血陰陽(yáng)之虛證

1.氣虛證：

主證：1神疲乏力；2少氣懶言；3畏風(fēng)自汗；4舌淡白或瘦削具齒痕；5脈虛無(wú)力（弱，軟，濡等）；6面色晄白；7語(yǔ)聲低微。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以上具備三項(xiàng)

2.血虛證：

主證：1.面色蒼白或萎黃無(wú)華；2體位轉(zhuǎn)變時(shí)昏眩；3唇舌或指甲淡白；4脈沉細(xì)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以上具備三項(xiàng)（本證與氣虛證同時(shí)存在為氣血虛）。

3.陰虛證：

主證：1.五心煩熱；2口干咽燥；3舌鮮紅少苔或無(wú)苔；4脈沉細(xì)數(shù)。

次證：1面顴紅赤；2便結(jié)，尿短赤；3盜汗。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證三項(xiàng)，次證一項(xiàng)?；蛏圊r紅無(wú)苔一項(xiàng)即可診斷為陰虛。

4.陽(yáng)虛證：由氣虛與寒象組成（氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)已如前述）

寒象

主證：1.全身或局部寒冷或肢冷；2面部或足踝部虛?。?舌淡胖苔潤(rùn)；4脈沉微遲。

次證：1夜尿頻多或尿清長(zhǎng)；2便溏；3面白目清。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備主證三項(xiàng)（其中第一項(xiàng)必備），次證一項(xiàng)。

II. 氣血陰陽(yáng)實(shí)證

1.氣之實(shí)證：氣滯

主證：1全身任何部位有脹痛；2疼痛無(wú)定處。

次證：1與情緒有關(guān)，精神緊張，或七情過(guò)度加重；2可伴有腹部脹氣，移動(dòng)，時(shí)脹時(shí)消。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷須主證次證各一項(xiàng)或以上。

2.血之實(shí)證：血瘀

主證：1肌膚甲錯(cuò)，蛛絲血縷；2舌紫暗或舌下血管紫暗、變粗、瘀滯；3腫塊（或內(nèi)臟上，或新生物，或炎性非炎性腫塊，或組織增生變性）；4刺痛不移、拒按；5口唇指甲青紫，瘀血斑點(diǎn)。

次證：1婦女痛經(jīng)或帶有血塊；2色素沉著，膚色黑暗或黧黑；3肢體麻木或偏癱，或精神狂躁；4脈細(xì)澀，或結(jié)代，或無(wú)脈；5有外傷出血，瘀血骨折；6身熱不揚(yáng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)，次證兩項(xiàng)。

3.陽(yáng)之實(shí)證

陽(yáng)氣有余，過(guò)盛，偏旺，即生火而成火證。

主證：1發(fā)熱或惡熱；2面紅目赤；3脈數(shù)實(shí)；4舌紅苔黃。

次證：1咽干或口苦；2尿短赤；3口渴喜冷飲；4精神亢奮，煩躁或聲高息涌；5或伴出血，吐衄。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)，次證兩項(xiàng)。

4.陰之實(shí)證

陰盛：含（濕、飲、痰）

（1）濕證

主證：1顏面虛浮或下肢足踝腫脹；2舌胖大，舌質(zhì)晦暗有齒痕或面頰兩側(cè)上下齒間有腫脹線狀隆起；2舌苔白膩；4大便溏泄。

次證：1四肢倦怠沉重；2眩暈或頭昏；3嗜臥思困；4脘悶納呆；5腹部肥滿松軟或有腸鳴；6面色萎黃或晦暗，或皮膚搔癢；7首如裹或四肢脹墜（握拳感覺脹甚）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)，次證兩項(xiàng)。

（2）飲——飲：除濕證表現(xiàn)外，四肢水腫明顯。懸飲：除濕證外，膈上停水，如胸腔積液。痰飲：胃有停水飲，且轆轆有聲。

（3）痰——有形之痰：寒痰：清?。伙L(fēng)痰：白色泡沫；熱痰：黃色粘稠；濕痰：白痰量多。

以上基本證候變可有相兼而見者，如濕熱、氣陰虛、瘀熱、寒瘀、痰瘀等。這些證候可見相兼之癥狀及體征可傾向一方個(gè)別癥狀，也可能表現(xiàn)為一方面的體征；舉例如濕熱（火）相兼而見。

濕熱

主證：1舌質(zhì)紅脹大；2苔黃膩；3脈滑數(shù)；4目睛黃或赤濁；5身熱而不揚(yáng)。

次證：1面色晦暗，虛浮紅；2口渴不欲多飲；3皮膚脹而稍腫脹；4大便粘膩不爽；5小便短赤而澀滯。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)，次證兩項(xiàng)。

（二）定位證候

第二層次證候?yàn)槎ㄎ蛔C候，基本證候兼見有定位證候?yàn)榈诙哟巫C候

I．心病證候：1心悸氣短或怔忡；2心胸憨悶疼痛；3失眠或多夢(mèng)；4神昏；5健忘或精神錯(cuò)亂或癡呆；6脈結(jié)代；7經(jīng)絡(luò)改變，心開竅于舌（如舌尖紅，舌潰瘍等）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：具兩項(xiàng)以上。

II．肝病定位證候：1胸肋少腹疼痛；2善太息，胸悶；3心煩易怒；4情緒抑郁；5脈弦；6眩暈，肢麻抽動(dòng)；7耳鳴耳痛；8眼疾（紅為熱；紅而具有大量分泌物為濕熱，視物不清為肝血虛；脹；疼痛為肝氣滯；干澀為肝血不足）；9眼斜或手足抽筋；10少腹外陰痛癢或具濕疹；11乳房脹痛有結(jié)塊，經(jīng)期尤甚。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：三項(xiàng)以上。

III．脾之定位證候

主證：1疲勞無(wú)力；2舌淡白具齒印，苔白；3便溏瀉；4顏面虛浮，足踝腫。

次證：1少氣懶言；2食少納呆；3消瘦；4面色萎黃無(wú)華或蒼白無(wú)華或灰暗無(wú)華；5脈緩弱；6食后脘腹脹滿；7頭昏或眩暈；8自汗；9便意頻數(shù)；10脫肛、子宮脫垂或內(nèi)臟下垂，食后少腹脹大；11月經(jīng)過(guò)多或伴肌膚出血或便血或尿血。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)及次證兩項(xiàng)以上。

IV．肺之定位證候

主證：1咳嗽；2哮或喘；3咯血；4咳痰。

次證：1胸痛；2聲音嘶??；3鼻、咽、唇、皮膚干燥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證兩項(xiàng)及次證兩項(xiàng)。

V．腎之定位證候

主證：1腰酸；2腿軟；3齒搖；4發(fā)脫；5陽(yáng)萎或早泄或性欲降低；6耳鳴或失聰；尺脈弱。

次證：1夜尿頻數(shù)，清長(zhǎng)；2婦女月經(jīng)病，不孕，男子不育；3尿少浮腫，腰以下腫甚。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證三項(xiàng)及次證無(wú)或一項(xiàng)以上。

VI．小腸之定位證候：實(shí)熱與心火相似

VII．膽之定位證候：1驚悸不寐；2煩躁憂慮；3口苦；4恐懼不安。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩項(xiàng)以上。

VIII．胃之定位證候：1胃脘痛或灼熱，或寒；2吞酸嘈雜；3食入即吐；4消谷善饑；5牙齦腫痛或出血；6口臭或吐清。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩項(xiàng)以上

IX．大腸之定位證候：1便燥結(jié)難出；2大便失禁，腸滑脫。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)或兩項(xiàng)。

X．膀胱之定位證候：1少腹膀胱區(qū)疼痛；2排尿變化（尿痛、頻尿、失禁、尿閉）。

聯(lián)合證候是核心單元證候，由氣、血、陰、陽(yáng)之虛證、實(shí)證及定位證候組成，謹(jǐn)以最重要的五臟為例，組成如下四十個(gè)證候：

雖有核心單元四十個(gè)證候，然依診斷標(biāo)準(zhǔn)單元來(lái)看共有十三個(gè)證候組成。即氣、血、陰、陽(yáng)、虛及實(shí)證八個(gè)，加上五臟之定位證候五個(gè)。這即是核心單元證候的主要內(nèi)容，至于六腑及經(jīng)絡(luò)相兼比較簡(jiǎn)單，故從略。

虛 證實(shí) 證心心氣虛心血虛心陰虛心陽(yáng)虛心氣郁心血淤阻心火亢盛肝肝氣虛肝血虛肝陰虛肝陽(yáng)虛肝郁氣滯濕痰蒙心肝火亢盛脾脾氣虛脾血虛脾陰虛脾陽(yáng)虛脾氣郁脾血淤阻肝血淤阻陰睏肝膽脾火亢盛肺肺氣虛肺血虛肺陰虛肺陽(yáng)虛肺氣郁肺血淤阻脾為濕睏肺火亢盛腎腎氣虛腎虛虛腎陰虛神陽(yáng)虛腎經(jīng)氣郁痰濕蘊(yùn)肺腎經(jīng)血淤濕阻腎經(jīng)腎經(jīng)火盛

（三）聯(lián)合證侯

聯(lián)合證為第二層次（即基本證加定位證）聯(lián)合而形成之證候?？梢允莾蓚€(gè)、三個(gè)或以上證候之聯(lián)合。其舌脈象可形成二者兼有之新表現(xiàn)，亦可傾向于某一方。今舉述常見之聯(lián)合證如下：

1. 心腎不交：心陽(yáng)偏亢，心火盛＋腎陰虛

2. 心腎陽(yáng)虛：心陽(yáng)虛＋腎陽(yáng)虛

3. 心肺氣虛：心氣虛＋肺氣虛

4. 心脾兩虛：心之氣、血、陰、陽(yáng)虛證與脾之氣、血、陰、陽(yáng)虛證相兼而見（如圖2所示）。

5. 心肝血虛：心血虛＋肝血虛

6. 肝火犯肺：肝火兼見肺火

7. 肝脾不調(diào)：肝郁氣滯＋脾虛；肝氣乘脾或兼見腸鳴矢氣，痛瀉

8. 肝胃不和：肝郁氣滯＋胃失和降，氣逆

9. 肝腎陰虛：肝陰虛＋腎陰虛

10. 脾腎陽(yáng)虛：脾陽(yáng)虛＋腎陽(yáng)虛（易見黎明泄瀉）

11. 肺脾氣虛：肺氣虛＋脾氣虛

12. 肺腎陰虛：肺陰虛＋腎陰虛

13. 尚可見其他證候之聯(lián)合

其他任何證候甚至于另外證候相兼而見，但只要緊緊掌握每個(gè)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已符合條件者即可構(gòu)成聯(lián)合癥，如氣血陰陽(yáng)之實(shí)證與氣血陰陽(yáng)之虛證自身或之間可構(gòu)成諸多聯(lián)合證候（如圖3所示）。

綜上所述，如心虛可與心、肝、脾、肺腎之實(shí)證相兼；心血虛可與心、肝、脾、肺、腎之實(shí)證相兼等。是故，五臟氣血陰陽(yáng)之虛證與實(shí)證相兼。一個(gè)臟虛證與五個(gè)臟實(shí)證組成5×5=25；而五臟證候可共有25×5=125個(gè)證候，但同一臟腑的實(shí)證與實(shí)證，或虛證與虛證之間組合不能屬于相兼證候，取消五個(gè)證候，所以只組成120個(gè)證候，這樣可有300多個(gè)證候出現(xiàn)。再如臟腑相兼之虛證實(shí)證又可組成眾多證候。經(jīng)絡(luò)之間及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間相兼又可組成諸多證候，這樣把每個(gè)相兼證候都確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎是不可能的。但如按照核心證候單元來(lái)確定其診斷則可達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之效果，諸多問(wèn)題將迎刃而解。