HIV腦病中醫(yī)證治規(guī)律的專家問卷調(diào)查研究

張雪，蔣自強(qiáng)，孫燕，楊萱，趙清霞，王雙利，安永輝，張曉華.鄭州市第六人民醫(yī)院感染二科，河南 鄭州 450000；.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，河南 鄭州 450000

HIV腦病中醫(yī)證治規(guī)律的專家問卷調(diào)查研究

張雪1，蔣自強(qiáng)2，孫燕1，楊萱1，趙清霞1，王雙利1，安永輝1，張曉華1
1.鄭州市第六人民醫(yī)院感染二科，河南 鄭州 450000；
2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，河南 鄭州 450000

目的 探索HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律。方法 在文獻(xiàn)檢索、既往病歷回顧及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行2輪專家問卷調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 第1輪問卷回收率為88.89%；同意率、算術(shù)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)、等級(jí)均值和等級(jí)總和較大的條目有概念、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、腎虛髓減證的辨證治療、調(diào)護(hù)、療程和療效標(biāo)準(zhǔn)等，變異系數(shù)（CV）＜0.076；同意率、算術(shù)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)、等級(jí)均值和等級(jí)總和較小的條目有病因病機(jī)、心肝陰虛證的辨證治療，CV值在0.168～0.234之間。第2輪問卷回收率為96.00%；同意率、算術(shù)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)、等級(jí)均值和等級(jí)總和較前提高的條目有病因病機(jī)、肝腎陰虛證的辨證治療，CV值在0.065～0.106之間，比第1輪小；同意率、算術(shù)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)、等級(jí)均值和等級(jí)總和較小的條目是氣滯血瘀證的辨證治療，CV=0.156。第1、2輪各條目的權(quán)重系數(shù)分別在0.072～0.087、0.071～0.089之間，α系數(shù)分別為0.916、0.886，分半信度R分別為0.81、0.79。結(jié)論 本研究初步形成了HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律。

HIV腦?。恢嗅t(yī)證治規(guī)律；專家問卷調(diào)查

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.008

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一種危害人類健康的重大傳染病。HIV具有親淋巴性和親神經(jīng)性的特點(diǎn)，約70%～80%的AIDS患者可伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變［1-2］，其中7%～20%患者表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［3］。HIV腦病又稱艾滋病癡呆綜合征（AIDS dementia complex，ADC），在1986年首次由Navia報(bào)道，是由HIV侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成患者意識(shí)、行為和運(yùn)動(dòng)能力改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征［4］。ADC是HIV感染引起的最常見、最嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，約占AIDS患者的20%，常出現(xiàn)在AIDS晚期［5-6］。

鄭州市第六人民醫(yī)院致力于AIDS的中西醫(yī)結(jié)合治療10余年，通過回顧該院AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病歷，我們發(fā)現(xiàn) HIV腦病發(fā)病率達(dá)到23.44%［7］。西醫(yī)除抗病毒外，尚無有效的治療方法。近年來，鄭州市第六人民醫(yī)院與協(xié)作單位河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心合作，進(jìn)行了HIV腦病中醫(yī)辨證治療的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并總結(jié)了相關(guān)辨證治療經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，目前尚無中藥治療HIV腦病的相關(guān)研究報(bào)道。為了發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步驗(yàn)證臨床經(jīng)驗(yàn)，有利于形成 HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律，我們進(jìn)行了HIV腦病中醫(yī)診療規(guī)程的專家問卷調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1成立課題組，明確工作內(nèi)容及職責(zé)

課題組主要工作內(nèi)容：制定專家調(diào)查問卷；選擇并聯(lián)系專家；回收調(diào)查問卷；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并整理結(jié)果，再次提交專家討論，形成共識(shí)。

1.2專家的選擇

選擇具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域副主任醫(yī)師以上職稱，從事感染性疾病、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)2年以上的專家作為問卷調(diào)查的對(duì)象。

1.3調(diào)查問卷的形成、發(fā)放及回收

2015年2-8月進(jìn)行了2輪專家問卷調(diào)查。第1輪問卷在文獻(xiàn)檢索、既往病歷回顧、臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，由課題組成員討論修改并撰寫形成，主要包括HIV腦病的概念、病因病機(jī)、辨證治療、調(diào)護(hù)、療程等。通過電子郵件或現(xiàn)場調(diào)查的方式向入選的第1輪專家發(fā)放調(diào)查問卷，并對(duì)問卷的填寫做出詳細(xì)規(guī)定：每個(gè)條目均有“是”“否”“不確定”3個(gè)選項(xiàng)，要求專家做出選擇，并對(duì)“否”和“不確定”的條目給出相應(yīng)的說明。

第1輪調(diào)查結(jié)束后，課題組進(jìn)行相關(guān)信息的錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及部分專家的補(bǔ)充說明，撰寫形成新一輪的調(diào)查問卷。再按照上述方法進(jìn)行第2輪問卷調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)2輪調(diào)查問卷的內(nèi)容，由雙人進(jìn)行相關(guān)信息的錄入，并建立數(shù)據(jù)庫，將“是”“不確定”“否”分別對(duì)應(yīng)為3、2、1分，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述參與問卷調(diào)查專家的個(gè)人資料，包括所屬專業(yè)、平均年齡、職稱等。

1.4.1問卷回收率 問卷回收率（%）=回收數(shù)÷發(fā)出數(shù)×100%，進(jìn)而評(píng)價(jià)和對(duì)比 2輪專家參與此次問卷調(diào)查的積極程度。

1.4.2各條目的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.2.2協(xié)調(diào)程度 采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）來衡量專家意見的協(xié)調(diào)程度。CV值越大，專家認(rèn)識(shí)的差異越大，專家意見的一致性越低；CV值越小，專家意見越一致［9］。CV值說明專家意見的波動(dòng)程度，該系數(shù)＞25%則說明專家意見的協(xié)調(diào)程度不夠，存在較大分歧［8］。

1.4.2.3權(quán)重系數(shù) 權(quán)重系數(shù)=均數(shù)÷均數(shù)和，權(quán)重系數(shù)反映了每個(gè)條目對(duì)總體綜合評(píng)價(jià)結(jié)果所做出的貢獻(xiàn)［9］。

1.4.2.4問卷信度 信度是指測量的穩(wěn)定性與一致性而言的，也就是精確度［10］。采用α系數(shù)（Cronbach coefficient alpha，CCA）和分半信度來檢驗(yàn)問卷信度，將各條目分為等價(jià)的兩部分，分別計(jì)算2部分得分，并求其Pearson相關(guān)系數(shù)（r），則分半信度的計(jì)算公式為R=2r/（1+r）［11］。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況及問卷回收率

2輪專家的基本情況見表1、表2，問卷回收情況見表 3。第 1、2輪問卷的回收率分別為 88.89%、96.00%，說明2輪專家均積極參與了問卷調(diào)查。

表1　2輪專家的工作年限、性別及專業(yè)分布情況

表2　2輪專家的平均年齡及職稱情況

表3　2輪問卷的回收情況

2.2問卷?xiàng)l目分析

在第1輪完整問卷中，反映專家意見集中程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值較大的條目有：概念、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、腎虛髓減證的辨證治療、心脾兩虛證的辨證治療、痰濁阻竅證的辨證治療、調(diào)護(hù)、療程和療效標(biāo)準(zhǔn)。以上各條目均CV＜7.6%。據(jù)此可得出，對(duì)于上述各條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。反映專家意見集中程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值較小的條目有：病因病機(jī)、心肝陰虛證的辨證治療。CV值在16.8%～23.4%，均小于25%，說明對(duì)于上述條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較低。具體見表4。

表4　第1輪調(diào)查問卷評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果（n=24）

在第2輪完整問卷中，反映專家意見集中程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值較前提高的條目有：病因病機(jī)、肝腎陰虛證的辨證治療。以上各條目的CV值在6.5%～10.6%之間，比第1輪小，提示對(duì)于上述各條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較前提高。而反映專家意見集中程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值較小的條目是氣滯血瘀證的辨證治療，CV值為15.6%，說明對(duì)于此條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較低。具體見表5。

表5　第2輪調(diào)查問卷評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果（n=24）

2輪問卷調(diào)查中各條目的權(quán)重系數(shù)均在 0.071～0.089之間，說明對(duì)于總體評(píng)價(jià)結(jié)果來說，2輪調(diào)查中各條目做出的貢獻(xiàn)相差無幾。

第1輪問卷的CCA為0.916、分半信度R為0.81，第2輪問卷的CCA為0.886、分半信度R為0.79，均比較高，說明2輪問卷的精確度均較高。

2.3專家補(bǔ)充意見

第1輪中，有7位專家認(rèn)為應(yīng)將“肝腎陰虛，虛火上炎”的病理機(jī)制補(bǔ)充到“病因病機(jī)”條目中；辨證上將“心肝陰虛證”改為“肝腎陰虛證”，將方藥調(diào)整為“左歸丸聯(lián)合羚角鉤藤湯加減”。經(jīng)課題組討論后在第2輪問卷中將上述問題做了補(bǔ)充或更改，通過第2輪問卷調(diào)查，也獲得了較好的認(rèn)可。第2輪問卷中的專家補(bǔ)充意見指出本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)將“氣滯血瘀證”改為“氣虛血瘀證”，將方藥調(diào)整為“補(bǔ)陽還五湯加減”。在第1輪問卷中有10位專家均提出了“痰瘀”在本病中重要病理作用。腦為“元神之府”，容不得半點(diǎn)污穢之物，在本病的各型中都或多或少存在痰瘀蒙蔽清竅的情況，故在臨證處方時(shí)強(qiáng)調(diào)各型應(yīng)靈活辨證，適當(dāng)加用調(diào)氣活血祛痰之藥。在第2輪問卷調(diào)查中，有12位專家強(qiáng)調(diào)了早期診斷及早期治療對(duì)提高療效的重要性。HIV腦病是AIDS晚期的常見并發(fā)癥，發(fā)展至病程晚期，常出現(xiàn)氣、血、津液及多臟腑生理功能失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生氣、瘀、痰、火等病邪的蓄積，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，病情復(fù)雜，預(yù)后差，只有做到及早診斷、辨證治療，方能力挽頹勢(shì)。

3 討論

目前國際上公認(rèn)有效的治療 HIV腦病的方法是包括能有效滲透進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗病毒藥物的HAART（highly active anti-retrovital therapy）方案。一個(gè)最優(yōu)的HAART方案，能使HIV腦病的相關(guān)癥狀得到一定程度的恢復(fù)，但最終恢復(fù)需要1～2年［12］。但一些研究顯示，盡管患者得到了有效的HAART，血漿中的病毒載量得到了明顯抑制，但一些患者仍出現(xiàn)了明顯的臨床上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這是一個(gè)尚未解決的問題［13］。

中醫(yī)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病變的治療已形成了較為完整的理論體系，特別是隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中醫(yī)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與實(shí)驗(yàn)研究領(lǐng)域均有了長足的進(jìn)展。中醫(yī)藥在AIDS抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善臨床癥狀等作用方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，如何達(dá)到個(gè)體化與規(guī)范化的平衡，是目前中醫(yī)科研中的熱點(diǎn)問題。本課題采用專家問卷調(diào)查方法，通過相關(guān)指標(biāo)來評(píng)價(jià)專家意見以“求同存異”，再結(jié)合臨床，初步形成了HIV腦病的證治規(guī)律。該方法使眾說紛紜的情況得到了相對(duì)統(tǒng)一，既避免了個(gè)人意見的片面性，又強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化的辨證治療。說明“專家問卷調(diào)查”可作為制定某一疾病證治規(guī)律的行之有效的方法。

本研究初步形成了HIV腦病的證治規(guī)律：分為腎虛髓減證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證、痰濁阻竅證、氣虛血瘀證5個(gè)證型，并在臨床特征、病因病機(jī)、辨證處方、調(diào)護(hù)、療程等方面達(dá)成了共識(shí)。今后可進(jìn)一步開展相關(guān)的臨床研究，對(duì)專家共識(shí)加以驗(yàn)證，并不斷補(bǔ)充和完善，使之更適用于臨床。

［1］GILDENBERG P L， GATHE J C， KIM J H. Stereotactic biopsy of cerebral lesions in AIDS［J］. Clin Infect Dis，2000，30（3）：491-499.

［2］SOTREL A， DALCANTO M C. HIV-1 and its causal relationship to immunosuppression and nervous system disease in AIDS：a review［J］. Hum Pathol，2000，31（10）：1274-1298.

［3］LANSKA D J. Epidemiology of human immunodeficiency virus infection and associated neurologic illness［J］. Semin Neurol，1999，19（2）：105-111.

［4］NAVIA B A， JORDAN B D， PRICE R W， et al. The AIDS dementia complex：I.Clinical features［J］. Ann Neurol，1986，19（6）：517-524.

［5］CHEUNG R， RAVYN V， WANG L S， et al. Signaling mechanism of HIV-1 gp120 and virion-induced IL-1 β release in primary human macrophages［J］. Immunol，2008，180（10）：6675-6684.

［6］McARTHUR J C， BREW B J， NATH A. Neurological complications of HIV infection［J］. Lancet Neurol，2005，4（9）：543-555.

［7］劉春禮，關(guān)琦，侯明杰，等.艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變128例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（17）：25-27.

［8］陳鋼，武曦藹，楊麗萍，等.基于專家問卷調(diào)查及德爾菲法的糖尿病腎病中醫(yī)證候研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（10）：2241-2244.

［9］潘菊華，黃世敬，王階，等.基于專家問卷調(diào)查建立艾滋病帶狀皰疹中醫(yī)診療規(guī)程的研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15（7）：1493.

［10］袁方.社會(huì)研究方法教程［M］.2版.北京：北京大學(xué)出版社，1997：187.

［11］盧紋岱.SPSS統(tǒng)計(jì)分析［M］.北京：電子工業(yè)出版社，2007：517-529.

［12］EGGERS C， HERTOGS K， STUERENBURG H J， et al. Delayed CNS virus suppression during HAART is associated with HIV encephalopathy，but not with viral drug resistance or poor CNS drug penetration［J］. AIDS，2003，17（13）：1897-1906.

［13］CYSIQUE L A， BREW B J， HALMAN M， et al. Undetectable cerebrospinal fluid HIV-RNA and beta-2 micro-globulin do not indicate inactive AIDS dementia complex in HAART-treated patients［J］. J Acquir Immune Defic Syndr，2005，39（4）：426-429.

Research on TCM Syndrome and Treatment Regular for AIDS Dementia Complex Based on Experts Questionnaires

ZHANG Xue1， JIANG Zi-qiang2， SUN Yan1， YANG Xuan1， ZHAO Qing-xia1，WANG Shuang-li1， AN Yong-hui1， ZHANG Xiao-hua1（1. The Second Department of Infection Diseases， The Sixth People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China； 2. Clinical Research Center of AIDS， The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China）

Objective To explore TCM syndrome and treatment regular for AIDS dementia complex （ADC）. Methods Through literature retrieval， the review of medical records and clinical investigation， expert questionnaires survey was carried out. Results The recovery rate of complete questionnaires in the 1st survey was 88.89%. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the concept， clinical features， diagnostic criteria， syndrome differentiation and treatment of insufficiency of kidney essence， nursing， period of treatment and curative effect standard were more than others， CV＜0.076. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of heart and liver yin were smaller， and CV was within 0.168-0.234. The recovery rate of complete questionnaires in the 2nd survey was 96.00%. The agreement rate， the arithmetical mean，the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were more than the 1st survey， and CV was within 0.065-0.106， which was smaller than the 1st survey. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were smaller， and CV was 0.156. The weight coefficient of the 1st and 2nd survey were within 0.072-0.087， 0.071-0.089. The questionnaire reliability of the 1st and 2nd survey were 0.916 and 0.886 respectively. The half reliability of the 1st and 2nd survey were 0.81 and 0.79 respectively. Conclusion TCM syndrome and treatment regular for ADC is preliminarily formed.

AIDS dementia complex； TCM syndrome and treatment regular； expert questionnaires survey

R259.129.1

A

1005-5304（2016）09-0032-04

鄭州市普通科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（20130612）

孫燕，E-mail：591887352@qq.com

2015-10-14；編輯：陳靜）