手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療漿細(xì)胞性乳腺炎

趙洪遠(yuǎn)，程曉明，孫素紅，孔凡立，曾 峰，胡 康（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州遵義563003）

手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療漿細(xì)胞性乳腺炎

趙洪遠(yuǎn)，程曉明△，孫素紅，孔凡立，曾 峰，胡 康
（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州遵義563003）

目的 比較手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物與單純手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）的臨床療效。方法 選擇該院甲狀腺乳腺外科2011年9月至2014年11月收治的PCM患者80例，根據(jù)是否給予抗結(jié)核藥物治療分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組采用手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單純手術(shù)治療。所有患者均隨訪1年以上，觀察并對(duì)比分析兩組患者的切口愈合情況、治療有效率及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)切口甲級(jí)愈合率及治療有效率均高于對(duì)照組，而術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療PCM的效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療，具有切口愈合好、治療有效率高和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

抗結(jié)核藥； 乳腺炎； 傷口愈合； 膿腫； 復(fù)發(fā)

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種較常見(jiàn)的非哺乳期乳腺炎性病變，其發(fā)病原因至今尚未闡明，可能與細(xì)菌感染、導(dǎo)管退化性改變、自身免疫疾病、吸煙等因素有關(guān)。主要體征為乳暈周圍腫塊、紅腫及皮膚破潰等，因病灶常伴有漿細(xì)胞浸潤(rùn)，故稱為PCM，該病占乳腺疾病的1%～2%［1］。本研究旨在探討手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療PCM的臨床療效，選取80例PCM患者的治療方法進(jìn)行臨床分析，效果明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本院甲狀腺乳腺外科2011年9月至2014年11月收治并經(jīng)病理確診的PCM患者80例，其中男2例，女78例；年齡17～76歲，中位年齡（36.7± 4.5）歲，病程4 d至5年，中位病程（4.5±0.5）個(gè)月，伴有乳頭凹陷49例。根據(jù)是否給予抗結(jié)核藥物治療分為觀察組和對(duì)照組，各40例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者參考《乳腺腫瘤學(xué)》PCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）乳暈周圍腫塊，伴有紅腫或局部皮膚瘺管或竇道形成；（2）影像學(xué)彩色多普勒超聲檢查顯示為腫塊邊界不清，其內(nèi)部為低回聲或混合回聲；（3）乳頭溢液涂片、腫塊穿刺細(xì)胞或組織學(xué)檢查診斷為PCM。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）哺乳期乳腺炎癥者；（2）合并乳腺纖維腺瘤、乳腺癌、乳腺囊腫等疾病者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、腎臟及肝臟疾病及結(jié)核病史等；（4）不能耐受抗結(jié)核治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括乳段切除術(shù)、膿腫切開(kāi)引流術(shù)、慢性竇道及瘺管切除術(shù)。觀察組患者在術(shù)前或術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療，主要包括利福平0.3 g+異煙肼0.45 g+乙胺丁醇0.75 g三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，每天1次，療程為6～9個(gè)月。患者需定期復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于治療后1周、3個(gè)月、半年、1年進(jìn)行電話和門診隨訪。利用查體、彩色多普勒超聲等檢查設(shè)備對(duì)患者的切口愈合情況、治療有效率和局部復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。有效：患者腫塊消失，術(shù)區(qū)無(wú)明顯紅腫及瘺管或竇道形成，疼痛消失；無(wú)效：腫塊存在、紅腫未消退、瘺道持續(xù)存在或疼痛無(wú)減輕；部分緩解：介于二者之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者切口愈合情況比較 術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組患者切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.66，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者切口愈合情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者的治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.68，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療有效率比較［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年結(jié)果顯示，觀察組患者的局部復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.93，P＜0.01），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

3 討 論

PCM雖為良性病變，但該病具有自然病程長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)。目前對(duì)PCM的病因尚未闡明，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）細(xì)菌感染，尤其是厭氧菌感染［2-3］，急性期可伴有需氧菌的混合感染［4-5］；（2）乳腺管阻塞，乳頭內(nèi)陷是乳腺管腺塞的重要原因，其次是乳腺管壁含有大量絮狀物引起的乳腺管阻塞，最終導(dǎo)致乳腺管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生大量炎癥物質(zhì)；（3）導(dǎo)管退行性病變，PCM常見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，乳腺管肌上皮細(xì)胞退化，腺體導(dǎo)管萎縮進(jìn)而導(dǎo)致分泌滯留于乳腺管內(nèi)等；（4）自身免疫性疾??；（5）吸煙、肥胖等。另一方面，該病病理特點(diǎn)復(fù)雜多變，由于多種原因刺激下乳腺管上皮不規(guī)則增生，分泌功能降低，乳頭與乳暈下乳腺管脂質(zhì)的分泌物大量積蓄，導(dǎo)致乳腺管不斷擴(kuò)張，乳腺管內(nèi)積聚物分解，而分解的產(chǎn)物不斷刺激乳管周圍腺體組織，引起炎癥浸潤(rùn)和乳腺纖維組織增生，在壞死導(dǎo)管周圍產(chǎn)生大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，其中以漿細(xì)胞為主。導(dǎo)管周圍炎癥主要以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的改變稱為PCM［6］。因此，PCM并不是一種獨(dú)立的疾病，正是由于其復(fù)雜的病理特點(diǎn)、不確定的各種發(fā)病因素，在治療上造成很大困難。

該病臨床表現(xiàn)多樣性，早期主要表現(xiàn)為乳暈周圍腫塊形成，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)乳頭溢液，局部紅腫、疼痛，甚至竇道形成等。由于該病反復(fù)發(fā)作，乳腺導(dǎo)管纖維化，導(dǎo)管變短，導(dǎo)致乳頭凹陷及歪斜。根據(jù)不同的表型臨床上可分為腫塊型、膿腫型、竇道或瘺管型［7］，本研究患者中腫塊型21例，膿腫型37例，竇道或瘺管型22例。

由于PCM很少自愈，以往臨床上使用糖皮質(zhì)激素和一般抗生素治療效果不甚理想［8］。目前，大多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療為最主要的方式［9-10］。然而對(duì)于乳腺炎癥廣泛、邊界不清，甚至伴有膿腫瘺管形成的PCM患者，手術(shù)完全切除病變組織難度極大，最終因術(shù)后乳房外形損毀嚴(yán)重、術(shù)后因殘留炎癥致使疾病復(fù)發(fā)者不在少數(shù)。因此，單純手術(shù)治療PCM效果不佳。許濤［11］對(duì)56例PCM利用抗酸染色和牛型結(jié)核菌卡介苗抗體免疫組化染色研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌L型檢出率高達(dá)60.7%（34/56），牛型結(jié)核菌卡介苗抗體免疫組化染色的陽(yáng)性率也可達(dá)73.2%。研究表明PCM并非一般的細(xì)菌感染，可能與L型結(jié)核菌感染密切相關(guān)。本研究觀察組患者中利用手術(shù)與三聯(lián)抗結(jié)核治療明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療，也進(jìn)一步證實(shí)了該治療方法的可行性。

手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療PCM的時(shí)機(jī)選擇較為重要［12-13］，本研究40例觀察組患者中，膿腫型先予以手術(shù)膿腫切開(kāi)引流，再給予抗結(jié)核藥物治療，根據(jù)切口和炎癥情況再選擇二期手術(shù)治療；而對(duì)于竇道型PCM患者，術(shù)前給予抗結(jié)核藥物治療，減少竇道炎癥，再次手術(shù)時(shí)乳腺炎癥病變組織縮小，從而手術(shù)切除病變組織范圍也明顯減小，患者乳房外形得到了最大限度的保留，患者滿意度明顯提高。

對(duì)PCM的診治，首先需提高對(duì)病因的認(rèn)識(shí)，同時(shí)治療方式上切記不能將手術(shù)治療作為該病的唯一治療方式，也不能一味地追求保守治療。治療該病需從病因著手，根據(jù)不同臨床分型，適宜地采取手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，尤其對(duì)于膿腫多竇道型或瘺管型及急慢性炎癥腫塊多期并存的復(fù)雜患者。因此，正確認(rèn)識(shí)PCM，選擇合理的治療時(shí)機(jī)和方法是成功治療該病的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.044

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1009-5519（2016）16-2558-02

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2016-04-22）