老老年高血壓病患者并發(fā)陣發(fā)性房顫的危險因素分析

申張君，張錚，丁力平，靳志濤，康鳳池，王承竹，胡桃紅

老老年高血壓病患者并發(fā)陣發(fā)性房顫的危險因素分析

申張君，張錚，丁力平，靳志濤，康鳳池，王承竹，胡桃紅△

目的 探討老老年高血壓病患者并發(fā)陣發(fā)性房顫（PAF）的危險因素。方法 206例老老年高血壓病患者按心電圖及病史資料分為PAF組66例和竇性心律（SR）組140例，記錄年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及他汀類藥物史、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory BP measurements，ABPM）結果、心臟超聲指標、脈搏波波速（pulse wave velocity，PWV）、血脂、腎功能等，對相關危險因素進行Logistic回歸分析。結果 PAF組年齡、左心房前后徑（LAD）、左心室質量指數(shù)（LVMI）、PWV均高于SR組［分別為（88.92±3.42）歲vs.（86.36±4.67）歲，（39.00±6.66）mm vs.（33.54±7.77）mm，（132.49±14.83）g vs.（119.00±11.35）g，（13.45±4.85）m/s vs.（9.89±2.74）m/s］，PAF組三酰甘油（TG）、血壓平滑指數(shù)（SI）較SR組低［分別為（1.33±0.91）mmol/L vs.（1.95±1.29）mmol/L，0.75±0.06 vs.0.79±0.04］。二分類Logistic回歸分析顯示SI減低，LAD、LVMI增大、PWV增快皆是老老年高血壓病患者并發(fā)PAF的危險因素。結論 血壓不平穩(wěn)、左心房增大、左心室肥厚、動脈硬化皆是老老年高血壓病患者并發(fā)PAF的危險因素。

心房顫動；高血壓；危險因素；Logistic模型；老老年

高血壓病是房顫（atrial fibrillation，AF）發(fā)生的獨立危險因素，Zoni-Berisso等［1］經(jīng)大規(guī)模AF流行病學研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病是導致AF的主要原因，僅僅由高血壓性心臟病導致的AF可達22%～36%。隨著老齡化社會的不斷進展，高血壓病的發(fā)病率逐年增高，AF的發(fā)病率也隨之增高，預計2050年罹患AF的人數(shù)將是2000年的3倍［2］。近年來，探討AF病因及危險因素的研究較多，但針對老老年高血壓病患者這一特殊人群的研究較少，本研究回顧性分析老老年高血壓病患者并發(fā)陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的危險因素，為老老年患者PAF的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 序貫選擇2013年1月—2015年7月在第二炮兵總醫(yī)院心血管內科住院治療的老老年高血壓病患者206例，其中男62例，女144例，年齡80～96歲，平均（87.62±4.52）歲。收集所有患者的年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及他汀類藥物史、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory BP measurements，ABPM）結果、心臟超聲指標、脈搏波波速（pulse wave velocity，PWV）測量結果、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。入選標準：根據(jù)2010年中國高血壓防治指南中的原發(fā)性高血壓診斷標準：靜息狀態(tài)下肱動脈收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或者雖然血壓＜140/90 mmHg，但既往有明確高血壓史，且正在服用降壓藥物者。排除標準：繼發(fā)性高血壓病，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，心肌病，肺心病，冠心病，血糖控制不佳的糖尿病，肝、腎功能不全者。根據(jù)2006年美國心臟病學學院（ACC）/歐洲心臟病學學會（ESC）/美國心臟學會（AHA）聯(lián)合制定的關于PAF診療指南中的診斷標準分為PAF組66例，竇性心律（sinus rhythm，SR）組140例。

1.2 方法

1.2.1 24 h ABPM的測量 采用瑞士席勒BR-102plus，將袖帶縛于患者左上臂，晝間血壓設定為7：00—22：00，每30 min測量1次；夜間血壓設定為22：00—7：00，每1 h測量1次，共測量39次，有效血壓測量次數(shù)大于應測得次數(shù)的85%。所有入組患者ABPM均符合要求。記錄指標包括24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、白晝平均收縮壓（dSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、血壓平滑指數(shù)（smooth index，SI）及血壓晨峰等。SI=應用降壓藥物后每小時的降壓幅度平均值/每小時降壓幅度的標準差，本研究中采用SBP 的SI。血壓晨峰=起床后2 h內SBP平均值-夜間SBP最低值（包括最低值在內1 h平均值）。

1.2.2 超聲心動圖監(jiān)測 使用德國西門子X150超聲心動圖儀，探頭頻率為2.5～3.0 MHz。測量收縮期左心房前后徑（left atriumdiameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、舒張期室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、舒張期左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），所有患者的心臟超聲檢查均由同一位醫(yī)師完成。根據(jù)Devereux校正公式計算左心室質量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）。男性 LVMI（g/m2）=0.8×［1.04×（LVEDD+IVST+ LVPWT）3-LVEDD3］+0.6/0.005 7×身高（cm）+0.012 1×體質量（kg）+0.088 2，女性LVMI（g/m2）=0.8×［1.04×（LVEDD+IVST+ LVPWT）3-LVEDD3］+0.6/0.007 3×身高（cm）+0.012 7×體質量（kg）-0.210 6。

1.2.3 PWV的測量 使用動脈硬化檢測儀檢測PWV。

1.2.4 生化指標檢測 全生化自動儀檢測BUN、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料均行Kolmogrov-Smirnov非參數(shù)檢驗了解數(shù)據(jù)的分布狀態(tài)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料及生化指標比較 2組間性別、BMI、TC、LDL-C、HDL-C、Cr及BUN比較差異無統(tǒng)計學意義，PAF組年齡高于SR組，TG低于SR組（P＜0.01），見表1。

Tab.1 The basic clinical character in two groups of patients表1 2組患者基本臨床特征

2.2 ABPM指標比較 2組間24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血壓晨峰等比較差異無統(tǒng)計學意義，PAF組SI低于SR組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of ABPM between two groups表22組間ABPM指標比較 （±s）

Tab.2 Comparison of ABPM between two groups表22組間ABPM指標比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別PAF組SR組t n 66 140 24 h SBP （mmHg）127.15±14.81 130.90±15.69 1.151 24 h DBP （mmHg）72.27±12.43 71.37±12.46 0.343 dSBP （mmHg）127.57±15.44 131.56±15.10 1.240 dDBP （mmHg）73.24±12.34 72.59±11.78 0.260組別n nSBP （mmHg）nDBP （mmHg）SI 血壓晨峰（mmHg）PAF組SR組t 66 140 125.94±14.31 129.26±20.62 0.573 70.09±13.74 68.17±16.47 0.378 0.75±0.06 0.79±0.04 3.496＊＊13.92±10.57 12.48±9.99 0.668

2.3 心臟超聲指標及PWV比較 2組間IVST、LVEDD、LVPWT比較差異無統(tǒng)計學意義，PAF組的LAD、LVMI、PWV高于SR組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of echocardiography and PWV between two groups表32組間心臟超聲結果及PWV比較 （s）

Tab.3 Comparison of echocardiography and PWV between two groups表32組間心臟超聲結果及PWV比較 （s）

＊＊P＜0.01

n 組別P A F 組S R 組t 6 6 1 4 0 L A D （m m ）3 9 . 0 0 ± 6 . 6 6 3 3 . 5 4 ± 7 . 7 7 3 . 4 7 5＊＊I V S T （m m ）9 . 6 3 ± 0 . 8 6 9 . 4 7 ± 1 . 9 5 0 . 4 6 5 L V E D D （m m ）4 7 . 2 7 ± 4 . 7 6 4 5 . 1 6 ± 9 . 2 7 1 . 2 3 4 n 組別P A F 組S R 組t 6 6 1 4 0 L V P W T （m m ）9 . 2 7 ± 0 . 7 6 9 . 3 4 ± 1 . 0 0 0 . 2 0 8 L V M I （g / m2）1 3 2 . 4 9 ± 1 4 . 8 3 1 1 9 . 0 0 ± 1 1 . 3 5 3 . 2 6 3＊＊P W V （m / s ）1 3 . 4 5 ± 4 . 8 5 9 . 8 9 ± 2 . 7 4 2 . 6 2 4＊＊

2.4 用藥情況比較 2組間使用ACEI、ARB或他汀類藥物方面差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

Tab.4 Comparison of drug use between two groups of patients表4 2組患者使用藥物比較 例（%）

2.5 PAF危險因素的Logistic回歸分析 以心律為因變量（PAF=1，SR=0），以上述差異有統(tǒng)計學意義的年齡、TG、SI、LAD、LVMI、PWV作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，SI減低、LAD增大，LVMI增大，PWV增快為老老年高血壓病患者并發(fā)PAF的危險因素，見表5。

Tab.5 Logistic regression analyses of risk factors associated with PAF表5 PAF危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

高血壓病與AF的發(fā)生密切相關，但是高血壓病并發(fā)AF的潛在機制尚不明確，可能是高血壓病通過改變心房的結構及電重構影響AF的發(fā)生與維持。本研究中PAF組較SR組年齡、LAD、LVMI顯著增大，左房增大、左心室肥厚是PAF的危險因素，與Russo等［3］報道一致。該學者分析了675例既往無AF病史者，隨訪了（63.6±18.7）個月，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)AF組的患者與無AF組相比年齡、LAD、LVMI值均偏大，認為左室舒張功能不全是AF的獨立預測因子。Tenekecioglu等［4］研究也表明LAD增大與PAF的發(fā)生有關。老老年患者的血壓調節(jié)功能減退，長時間難以控制的高血壓狀態(tài)會增加左心室的后負荷，導致左心室肥厚。左心室肥厚導致左室舒張功能減低，左心房通過代償性增加壓力來增加心房排出量，長此以往，心房結構發(fā)生改變，心房體積增大。心房結構的改變不僅在AF的維持中發(fā)揮重要作用，也可能是長期AF患者復律后難以維持SR的重要原因［5］。SI是評價高血壓病患者24 h血壓平穩(wěn)程度的指標，SI越高，血壓下降程度越平穩(wěn)。本研究中，PAF組的SI較SR組低，血壓不平穩(wěn)是PAF的危險因素。Parati等［6］研究也發(fā)現(xiàn)SI與藥物治療高血壓病逆轉左心室肥厚的療效密切相關，選擇降壓平穩(wěn)的降壓藥物，能夠逆轉左心室肥厚，減少PAF的發(fā)生。PWV代表動脈彈性的強弱，與動脈僵硬度呈正相關。血壓長期增高會加劇動脈硬化進程，動脈硬化又導致大動脈緩沖功能障礙，引起脈壓及收縮壓升高，從而引發(fā)左心室后負荷的增加，導致左心室肥厚，進而引發(fā)AF。本研究中PAF組的PWV較SR組大，動脈硬化是PAF的危險因素，與國外學者研究一致。Kizilirmak等［7］分析了103例PAF患者和103例正常人，發(fā)現(xiàn)PAF組的PWV比正常組大，認為動脈硬化與PAF的發(fā)生密切相關。Lin等［8］研究也發(fā)現(xiàn)外周動脈疾病是AF的危險因素。本研究中發(fā)現(xiàn)PAF組的TG較SR組低，可能與PAF患者的心功能較差，胃腸道靜脈血淤滯導致食欲減退，脂類物質攝入、吸收減少有關。

Aronis等［9］研究了2 717例白種與黑種人，觀察其肥胖指標與AF的10年發(fā)病率之間的關系，發(fā)現(xiàn)BMI與AF的10年發(fā)病率密切相關。但是本研究未發(fā)現(xiàn)BMI與PAF有關，可能的原因為本研究樣本量較小，且為橫斷面研究，也可能是因為2個研究的人種不同。最近研究表明ACEI、ARB、他汀類藥物能預防AF的發(fā)生，尤其是合并左心室肥厚的患者效果更佳［10］。本研究中2組患者使用ACEI、ARB、他汀類藥物差異無統(tǒng)計學意義，排除了藥物對AF的影響。

綜上所述，血壓不平穩(wěn)、左心房增大、左心室肥厚、動脈硬化皆是老老年高血壓病患者并發(fā)PAF的危險因素，可以通過積極管理老老年高血壓病患者的血壓，使血壓接近正常的生理狀態(tài)，預防PAF的發(fā)生。

參考文獻

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（2015-12-14收稿 2016-01-19修回）

（本文編輯 李國琪）

The risk factors of paroxysmal atrial fibrillation in very olderly hypertensive patients

SHEN Zhangjun，ZHANG Zheng，DING Liping，JIN Zhitao，KANG Fengchi，WANG Chengzhu，HU Taohong△Department of Cardiology，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China△

Objective To analyze the risk factors of paroxysmal atrial fibrillation（PAF）in very olderly hypertensive patients.Methods According to the electrocardiograph（ECG）and history data，two hundred and six older oldhypertensive patients were divided into PAF group（n=66）and sinus rhythm（SR）group（n=140）.Data of age，gender，body mass index（BMI），the use of angiotension-converting enzyme inhibitors（ACEIs），angiotensin receptor blockers（ARBs）and statin drug history，24-hour ambulatory blood pressure monitoring（ABPM），echocardiography，pulse wave velocity（PWV），blood lipid profile and renal function were recorded in two groups.Logistic regression analyses of the relevant factors were compared between groups.Results Data of age，the diameter of the left atrium（LAD），the 1eft ventricular mass index （LVMI）and the PWV were significantly higher in PAF group than those of SR group［（88.92±3.42）years old vs.（86.36±4.67）years old，（39.00±6.66）mm vs.（33.54±7.77）mm，（132.49±14.83）g vs.（119.00±11.35）g，（13.45±4.85）m/s vs.（9.89±2.74）m/s，respectively］.Values of three acyl glycerin（TG），blood pressure smoothing index（SI）were lower in PAF group than those of SR group［（1.33±0.91）mmol/L vs.（1.95±1.29）mmol/L，0.75±0.06 vs.0.79±0.04，respectively］.Results of two classification Logistic regression analyses showed that the reduced SI，the enlarged LAD and LVMI and the increased PWV were the risk factors of PAF in very olderly hypertensive patients.Conclusion Unstable blood pressure，left atrial enlargement，left ventricular hypertrophy and arterial stiffness are the risk factors of PAF in very olderly hypertensive patients.

atrial fibrillation；hypertension；risk factors；Logistic models；older old people

R544.1

A

10.11958/20150282

國家自然科學基金資助項目（81400274）

遼寧醫(yī)學院第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地心血管內科（郵編100088）

申張君（1990），女，碩士在讀，主要從事心血管病研究

△通訊作者 E-mail:hutaohong2010@163.com