“醫(yī)保拒付”的會(huì)計(jì)計(jì)量問(wèn)題探討

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【摘要】當(dāng)前，醫(yī)保拒付問(wèn)題越來(lái)越突出，對(duì)其會(huì)計(jì)計(jì)量不清將直接影響醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理、提高基金使用效益。本文在分析“醫(yī)保拒付”無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行會(huì)計(jì)計(jì)量對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要影響基礎(chǔ)上，從財(cái)務(wù)人員、院內(nèi)相關(guān)科室和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，探討了“醫(yī)保拒付”無(wú)法準(zhǔn)確會(huì)計(jì)計(jì)量的原因，并提出了加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)、消除系統(tǒng)差異、以及完善醫(yī)院內(nèi)外對(duì)賬機(jī)制等加強(qiáng)“醫(yī)保拒付”會(huì)計(jì)計(jì)量準(zhǔn)確性的具體措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保拒付 會(huì)計(jì)計(jì)量 財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院的醫(yī)保拒付金額每年呈上升趨勢(shì)，給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)帶來(lái)了巨大壓力，準(zhǔn)確進(jìn)行醫(yī)保賬務(wù)處理是必要的、也是緊迫的。只有在醫(yī)保拒付款準(zhǔn)確計(jì)量的基礎(chǔ)之上，醫(yī)院才能正確評(píng)估當(dāng)期醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行狀況，有的放矢地加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，提高醫(yī)保資金的使用效益。

一、“醫(yī)保拒付”的構(gòu)成及其計(jì)量不清對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響

（一）“醫(yī)保拒付”的具體內(nèi)容

1.不符合合理用藥、合理檢查、合理治療的情況。不合理用藥，是指無(wú)指征用藥、過(guò)度用藥、超限制用藥及出院超量帶藥等。不合理檢查，即過(guò)度檢查，表現(xiàn)為將檢查項(xiàng)目“套餐化”，檢查手段“復(fù)雜化”，檢查指證“擴(kuò)大化”，檢查結(jié)果“孤立化”。不合理治療，即過(guò)度治療。統(tǒng)稱(chēng)為“過(guò)度醫(yī)療服務(wù)”，是指在醫(yī)療活動(dòng)中，由于多種原因引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為患者提供超過(guò)診療實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)。

2.違反醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核規(guī)定的情況。醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了系統(tǒng)的質(zhì)量控制考核指標(biāo)，如藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例，參保人員個(gè)人自付率，在出院15日內(nèi)因同種疾病再入院率等。每月統(tǒng)籌撥款預(yù)留10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，在年終清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果按比例返還。

3.醫(yī)保的定額標(biāo)準(zhǔn)超支部分。超出定額標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)保年底平衡政策規(guī)定，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的部分。

（二）“醫(yī)保拒付”計(jì)量不清對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響

醫(yī)院會(huì)計(jì)計(jì)量，是指以貨幣為計(jì)量單位，對(duì)已確定可以進(jìn)行會(huì)計(jì)處理的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)確定其應(yīng)記錄的金額。會(huì)計(jì)計(jì)量是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的核心職能，貫穿于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)過(guò)程的始終。財(cái)務(wù)對(duì)構(gòu)成醫(yī)院主要收入來(lái)源的醫(yī)保業(yè)務(wù)核算不準(zhǔn)確，尤其是對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題的分類(lèi)、計(jì)量不清，不但不能真實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況及業(yè)務(wù)開(kāi)展成果，還會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生重要影響，主要體現(xiàn)在如下方面：

一是各醫(yī)院普遍存在應(yīng)收醫(yī)保款長(zhǎng)期掛賬現(xiàn)象，隨著參保范圍的擴(kuò)大，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的增加，問(wèn)題越發(fā)凸顯。

“應(yīng)收醫(yī)療款—應(yīng)收醫(yī)?？睢遍L(zhǎng)期掛賬的缺陷是：①虛增了醫(yī)院的資產(chǎn)。②夸大了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果，使年終結(jié)余分配到事業(yè)基金失真。③沒(méi)有正確反映醫(yī)院真實(shí)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況。

二是每年醫(yī)保上級(jí)部門(mén)要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查考核；新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，每年會(huì)計(jì)師事務(wù)所要對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行審計(jì)。賬目不清造成財(cái)務(wù)上無(wú)法準(zhǔn)確提供當(dāng)期的未平衡款及醫(yī)保欠款數(shù)據(jù)。

三是醫(yī)保拒付款項(xiàng)計(jì)量不清，不能進(jìn)行差異分析，醫(yī)院無(wú)法有針對(duì)性地采取有效措施管理和控制各類(lèi)拒付問(wèn)題。

二、“醫(yī)保拒付”無(wú)法準(zhǔn)確會(huì)計(jì)計(jì)量的原因分析

（一）財(cái)務(wù)人員不了解醫(yī)保相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)保的種類(lèi)復(fù)雜，結(jié)算政策各不相同。醫(yī)院的醫(yī)保種類(lèi)繁多，一般按險(xiǎn)種分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)；各險(xiǎn)種按區(qū)域及管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步劃分為省市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及部分行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；省、市生育醫(yī)保和省、市工傷醫(yī)保。

因各種原因，各地尚未完全實(shí)現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌，而不同醫(yī)保類(lèi)別的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算的要求不同，基金撥款的時(shí)間、支付方式和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也各不相同，這給財(cái)務(wù)人員的統(tǒng)計(jì)工作造成了困難，更不利于賬目的分析管理。

2.醫(yī)保專(zhuān)用名稱(chēng)，財(cái)務(wù)人員不易區(qū)分。醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療總費(fèi)用扣除“個(gè)人自付”后，是“統(tǒng)籌基金支付”?！皞€(gè)人自付”中除了“現(xiàn)金支付”部分外，還包括需要醫(yī)保局轉(zhuǎn)賬支付的“賬戶支付”費(fèi)用以及醫(yī)院代墊的、享受公務(wù)員待遇人員的“公務(wù)員補(bǔ)助”或非公務(wù)員的“大額補(bǔ)助”；“統(tǒng)籌基金支付”是醫(yī)院申報(bào)撥款，也是“醫(yī)保拒付”針對(duì)的主要項(xiàng)目。即醫(yī)保總費(fèi)用=（現(xiàn)金支付+賬戶支付+公務(wù)員補(bǔ)助+大額補(bǔ)助）+統(tǒng)籌基金支付。

相對(duì)于“自費(fèi)”，醫(yī)保的收入項(xiàng)目構(gòu)成更具復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)不甚了解，對(duì)醫(yī)保的專(zhuān)用名稱(chēng)不易辨識(shí)。

（二）財(cái)務(wù)入賬與醫(yī)保上報(bào)工作脫節(jié)造成申報(bào)金額不一致

醫(yī)院住院結(jié)算中心每日匯總各類(lèi)醫(yī)保、自費(fèi)患者的結(jié)算信息，由系統(tǒng)生成“日?qǐng)?bào)表”，上報(bào)財(cái)務(wù)科。醫(yī)保辦每月初按系統(tǒng)生成的上月“對(duì)賬表”，向各醫(yī)保局申報(bào)統(tǒng)籌基金、公務(wù)員及大額補(bǔ)助等；按各醫(yī)保局返回的結(jié)算表登記臺(tái)賬；“對(duì)賬表”和結(jié)算表原件上報(bào)財(cái)務(wù)科。醫(yī)院財(cái)務(wù)科則是以結(jié)算中心提供的日?qǐng)?bào)表每日進(jìn)行掛賬處理，待醫(yī)保撥款到賬后，根據(jù)各醫(yī)保局返回的結(jié)算表沖賬。結(jié)算中心和醫(yī)保辦各行其是，造成財(cái)務(wù)科醫(yī)保收支金額產(chǎn)生差異。醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用所占比例越大，這種差異的影響越不容忽視。

（三）財(cái)務(wù)明細(xì)科目未清晰準(zhǔn)確地設(shè)置

醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)新制度增加了有關(guān)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算的處理規(guī)定，醫(yī)院按醫(yī)保類(lèi)別在“醫(yī)療收入”下設(shè)置二級(jí)明細(xì)科目“結(jié)算差額”來(lái)核算醫(yī)?？铐?xiàng)收支的差額；醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的差額在“壞賬準(zhǔn)備”中核算。而實(shí)際工作中醫(yī)保種類(lèi)繁多、基金支付方式不同、拒付原因復(fù)雜，有限的明細(xì)科目無(wú)法全面、清晰地反映各類(lèi)醫(yī)保費(fèi)用的拒付情況，不利于下一步財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理。

（四）醫(yī)保撥款滯后賬務(wù)處理不及時(shí)

目前我省的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多采取按定額、單病種或項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度，即由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付再申報(bào)費(fèi)用、各醫(yī)保局審核后再予撥款，這樣即使是正常情況下，醫(yī)院的墊付款最早也要等到隔月才能到賬。為了控制醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，按醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留10%的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，根據(jù)年度考核達(dá)標(biāo)情況，按相應(yīng)的比例與年底超支分擔(dān)款一同下?lián)茚t(yī)院。而且，醫(yī)保局經(jīng)常以種種理由推遲或延緩年底平衡款的支付，更是造成醫(yī)院“應(yīng)收醫(yī)療款—應(yīng)收醫(yī)?？睢痹跁r(shí)間上的延遲和金額上的不可預(yù)計(jì)，財(cái)務(wù)無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行財(cái)務(wù)處理，評(píng)估當(dāng)期結(jié)余狀況。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不提供詳盡的年度結(jié)算清單

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于年度終了、撥付平衡款時(shí)，應(yīng)先與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)，再提供清楚明晰的年度結(jié)算清單，清單詳細(xì)列示申報(bào)和實(shí)際撥款總額，以及醫(yī)保拒付金額（審核處罰扣款、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金返還和超支分擔(dān)款）等，但絕大部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是一筆囫圇賬。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能獲得確切的金額和清晰的憑據(jù)，連年提出建議也被無(wú)視。

三、加強(qiáng)“醫(yī)保拒付”會(huì)計(jì)計(jì)量準(zhǔn)確性的對(duì)策措施

（一）對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

作為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員，應(yīng)充分意識(shí)到醫(yī)保全面覆蓋是大勢(shì)所趨，通過(guò)院內(nèi)組織的醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)或到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室實(shí)習(xí)等方式，積極了解不同類(lèi)別醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算要求、基金撥款時(shí)間和支付方式；掌握醫(yī)保專(zhuān)用名稱(chēng)及申報(bào)項(xiàng)目之間的勾稽關(guān)系。與醫(yī)保辦加強(qiáng)溝通，準(zhǔn)確、科學(xué)地進(jìn)行賬務(wù)處理。

（二）統(tǒng)一住院結(jié)算中心和醫(yī)保辦上報(bào)時(shí)間界限，消除差異因素

在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，住院結(jié)算中心和醫(yī)保辦上報(bào)金額差異的產(chǎn)生主要集中在兩點(diǎn)：

1.起止時(shí)間。住院結(jié)算中心每日16：00要進(jìn)行日結(jié)賬，16：00軋賬后的出院結(jié)算業(yè)務(wù)在第二天的日?qǐng)?bào)表中反映。醫(yī)保辦“對(duì)賬表”的系統(tǒng)生成時(shí)間是每月首日的00：00至末日的24：00。以5月為例，財(cái)務(wù)按結(jié)算中心日?qǐng)?bào)表匯總掛賬的“應(yīng)收醫(yī)療款—應(yīng)收醫(yī)?？睢苯璺浇痤~，與醫(yī)保辦對(duì)賬表中的申報(bào)金額相比，多4月30日16：00后結(jié)算的金額、少5月31日16：00后結(jié)算的金額。

2.特殊情況。如有的醫(yī)?；颊咭艳k理了出院結(jié)算，但醫(yī)保所需手續(xù)不全，醫(yī)保辦留至下期待手續(xù)齊全后上報(bào)；有的醫(yī)?；颊咭蚍N種原因按自費(fèi)結(jié)賬，事后又要求享受醫(yī)保待遇等。

這兩點(diǎn)在手工結(jié)算時(shí)期影響更為明顯，近年隨著醫(yī)保費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)化結(jié)算逐步開(kāi)展，醫(yī)保的就醫(yī)及結(jié)算更加規(guī)范、科學(xué)，差異大大減少但依然存在。首先，結(jié)算中心需更改每日結(jié)賬時(shí)間，與醫(yī)保辦同步，保證系統(tǒng)中當(dāng)天業(yè)務(wù)在當(dāng)日?qǐng)?bào)表中全面反映，全月與醫(yī)保上報(bào)的人次、金額一致。其次，要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的規(guī)范化管理。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兩科及時(shí)協(xié)調(diào)處理，避免差異的產(chǎn)生。

（三）財(cái)務(wù)按需設(shè)置明細(xì)賬目 建立應(yīng)收醫(yī)?？顐洳橘~

醫(yī)院財(cái)務(wù)在應(yīng)收醫(yī)?？钕拢床煌t(yī)保類(lèi)別設(shè)置“統(tǒng)籌基金”、 “公務(wù)員補(bǔ)助”、“大額補(bǔ)助”、“統(tǒng)籌基金差異”的下級(jí)明細(xì)科目，詳細(xì)核算醫(yī)保各項(xiàng)目的收支情況，“統(tǒng)籌基金差異”專(zhuān)門(mén)核算醫(yī)保拒付款。醫(yī)保拒付款分為不規(guī)范醫(yī)療行為的扣款，醫(yī)保管理部門(mén)的罰款和醫(yī)保的超支分擔(dān)；不規(guī)范醫(yī)療行為的扣款，又可細(xì)分為可申訴、不可申訴和申訴無(wú)效的扣款。財(cái)務(wù)上還應(yīng)建立應(yīng)收醫(yī)?？顐洳橘~，及時(shí)反映并掌握當(dāng)年應(yīng)收醫(yī)保款未核撥金額。

（四）完善院內(nèi)外對(duì)賬機(jī)制，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理

1.醫(yī)保辦和財(cái)務(wù)的對(duì)賬。相比院外對(duì)賬，院內(nèi)的對(duì)賬更為重要。醫(yī)保辦及時(shí)向財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)交各類(lèi)醫(yī)保對(duì)賬（申報(bào)）表和醫(yī)保局反饋的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算表；設(shè)置清晰明確的醫(yī)保臺(tái)賬，與財(cái)務(wù)一一核對(duì)各期各類(lèi)醫(yī)保的發(fā)生額、撥款金額、累計(jì)余額的差異。醫(yī)保辦專(zhuān)設(shè)醫(yī)保拒付臺(tái)賬，與財(cái)務(wù)應(yīng)收醫(yī)?？顐洳橘~對(duì)應(yīng)，準(zhǔn)確核算各種醫(yī)保拒付情況并分析拒付原因，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理；配合財(cái)務(wù)進(jìn)行賬齡分析，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，避免再發(fā)生應(yīng)收醫(yī)?？畲糍~長(zhǎng)期掛賬的現(xiàn)象。

2.醫(yī)保辦與醫(yī)保局的對(duì)賬。理順對(duì)賬工作流程，與醫(yī)保局有效溝通，對(duì)延期支付的款項(xiàng)要追蹤說(shuō)明，爭(zhēng)取及早結(jié)算，提高醫(yī)保資金的使用效益；對(duì)醫(yī)保拒付款項(xiàng)要區(qū)分原因、準(zhǔn)確計(jì)量，積極申訴、減少扣款。年終主動(dòng)與醫(yī)保局對(duì)賬，索要年度結(jié)算清單，為院內(nèi)財(cái)務(wù)準(zhǔn)確處理提供依據(jù)。

隨著醫(yī)保管理的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)保上級(jí)部門(mén)之間將逐漸建立通暢的醫(yī)、保對(duì)話機(jī)制，醫(yī)院要充分利用這一平臺(tái)，在加強(qiáng)內(nèi)部管理的同時(shí)積極提出訴求，力爭(zhēng)把拒付損失降至最低。

參考文獻(xiàn)

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