膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋證腘繩肌柔韌性的臨床對照研究

黃旭東，　韓清民

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州　510240）

膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋證腘繩肌柔韌性的臨床對照研究

黃旭東，韓清民

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510240）

【目的】觀察膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋型患者腘繩肌柔韌性。【方法】于2014年6月至2015年1月，對廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病專科門診中確診為膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行為期半年的經(jīng)筋辨證，并將辨證結(jié)果記錄作為研究數(shù)據(jù)庫，隨機選擇辨證為足太陽經(jīng)筋證60例患者作為研究組，每例患者按年齡、性別和地區(qū)匹配1例健康志愿者作為正常對照組，分別測量其popliteal angle以觀察患者腘繩肌柔韌性?！窘Y(jié)果】研究組的popliteal angle大于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！窘Y(jié)論】膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋型患者腘繩肌柔韌性較正常對照組減低，這可能是導(dǎo)致后側(cè)牽拉痛發(fā)生的主要原因。

膝骨關(guān)節(jié)炎；足太陽經(jīng)筋證；腘繩?。蝗犴g性；臨床對照研究

本課題組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者并不是以膝前疼痛，而是以膝后側(cè)腘繩肌牽拉疼痛為首發(fā)癥狀前來就診。根據(jù)經(jīng)筋辨證結(jié)果，膝后疼痛可辨為足太陽經(jīng)筋證。本課題組既往的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［1］：單一的足太陽經(jīng)筋型占12.3%，在病灶點的分布上，足太陽經(jīng)筋型有58個，占30.05%；此外還發(fā)現(xiàn)足太陽經(jīng)筋證患者一般病程較短，疼痛多表現(xiàn)為牽拉痛，患者多訴說有“筋牽拉感”；同時，其他經(jīng)筋病變往往影響到足太陽經(jīng)筋，引起該經(jīng)筋的病變，可達(dá)到48.39%。這提示我們，在治療時，足太陽經(jīng)筋病變不可忽視。但是，目前膝后疼痛的病因及病機仍不清楚，這嚴(yán)重影響了對患者進(jìn)行有效的經(jīng)筋辨證及治療。膝關(guān)節(jié)后方主要的肌肉結(jié)構(gòu)是腘繩肌，患者疼痛多表現(xiàn)為牽拉痛，因此，本課題組認(rèn)為這可能與腘繩肌柔韌性有關(guān)。而臨床上對腘繩肌柔韌性的觀察主要是測量popliteal angle［2-3］，該角度越大，表明腘繩肌柔韌性越差。本課題組擬采用臨床對照研究方法，比較60例經(jīng)辨證為足太陽經(jīng)筋證的膝骨關(guān)節(jié)炎患者（研究組）及60例健康志愿者（正常對照組）在腘繩肌柔韌性上的區(qū)別，試圖經(jīng)過研究探索膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝后疼痛（足太陽經(jīng)筋證）的病變基礎(chǔ)，為下一步經(jīng)筋辨證的建立奠定基礎(chǔ)。

1　對象與方法

1.1研究對象于2014年6月～2015年1月，對在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病?？崎T診中確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者中進(jìn)行為期半年的經(jīng)筋辨證，并將辨證結(jié)果記錄作為研究數(shù)據(jù)庫。在辨證為足太陽經(jīng)筋證的患者數(shù)據(jù)庫中隨機選擇60例患者作為研究組參與研究，每例患者按年齡、性別和地區(qū)匹配1例健康志愿者作為正常對照組，共60例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞（WBC）計數(shù)＜2 000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵時間≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2經(jīng)筋辨證方法參照《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》第十三篇：足太陽之筋，起于足小趾，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘；其別者，結(jié)于腨外，上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀，上挾脊上項；足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上，邪（斜）外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊；其直者，上循（骨干），結(jié)于膝；其支者，結(jié)于外輔骨，合少陽；其直者，上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器，上腹而布，至缺盆而結(jié)，上頸，上挾口，合于頄，下結(jié)于鼻，上合于太陽。將膝骨關(guān)節(jié)炎患者痛點分布主要分布在膝后側(cè)，定位為腓腸肌或腘繩??；就診主訴為膝后側(cè)牽拉疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者辨證為足太陽經(jīng)筋證型。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)筋辨證為足太陽經(jīng)筋證者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②因腘窩囊腫等引起的膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛者；③患有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等重大疾病者，或患有其他影響下肢功能的疾病者。

1.3正常對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1配對要求根據(jù)研究組病例的年齡±3歲和居住地區(qū)、年齡等分布特征，以1∶1匹配正常對照組1例，具體配對要求如下：①年齡±3歲；②性別一致；③居住地區(qū)為同一區(qū)域；④無明顯膝關(guān)節(jié)傷病史。

1.3.2納入標(biāo)準(zhǔn)①排除膝骨關(guān)節(jié)炎診斷；②近2個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)無異常表現(xiàn)，如晨僵、疼痛、腫脹以及活動受限等。

1.3.3排除標(biāo)準(zhǔn)①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等重大疾病者，或患有其他影響下肢功能的疾病者。

1.4popliteal angle檢測方法被測試者仰臥于病床上，將測試側(cè)（膝骨關(guān)節(jié)炎組為患肢、正常對照組為主要負(fù)重側(cè)）髖關(guān)節(jié)屈曲至90°，并放置該側(cè)大腿于橫桿上，對側(cè)下肢則用束縛繩休息位固定在病床上，以減少其髖關(guān)節(jié)屈曲對實驗結(jié)果的影響。一名測試者被動伸膝至感覺“終末感”，該過程要求測試者迅速在被測試者無痛的情況下完成。另一名測試者將測角儀中心放置在股骨外髁的上方，兩個測角儀的測量臂應(yīng)分別平行于外踝以及股骨大轉(zhuǎn)子。第三名測試者記錄結(jié)果讀數(shù)。在測試完畢后，雙髖膝關(guān)節(jié)中立位休息5 min后再次進(jìn)行測量，取2次測量的平均值記錄作為測試結(jié)果［2-3］。

1.5統(tǒng)計方法檢測結(jié)果兩組間均數(shù)比較采用成組資料t檢驗，應(yīng)用SPSS 17．0軟件完成。兩組比較時，正常對照組隨機排序，與研究組對應(yīng)，選取相應(yīng)數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

2.1一般臨床資料分析正常對照組60例中，年齡最大65歲，最小42歲。研究組60例中，年齡最大66歲，最小40歲。2組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組popliteal1 angle測量結(jié)果比較表1結(jié)果顯示：研究組的popliteal angle大于正常對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組popliteal angle測量結(jié)果比較Table 1　Comparison of popliteal angle in both groups　（±s）

表1　2組popliteal angle測量結(jié)果比較Table 1　Comparison of popliteal angle in both groups?。ā纒）

①P＜0.05，與正常對照組比較

組別正常對照組研究組N 60 60 popliteal angle 5.10±1.16 5.68±1.20①

3　討論

《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，我們結(jié)合現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍是由大量的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶構(gòu)成，而這些組織均屬于中醫(yī)上“筋”的范疇，故膝在中醫(yī)上一直被認(rèn)為是多筋聚集的關(guān)節(jié)，膝的損傷往往也是以筋傷為主。我們研究發(fā)現(xiàn)，筋的損傷是膝關(guān)節(jié)“筋骨失衡”的首發(fā)因素和主要因素?！端貑枴てげ空摗吩唬骸笆枪拾俨≈忌玻叵扔谄っ?，邪中之則腠理開，開則入客于經(jīng)絡(luò)，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府，積于腸胃。邪之始入于皮也，泝?nèi)黄鸷撩?，開腠理；其入于絡(luò)者也，則絡(luò)脈盛色變，其客于經(jīng)者也，則感虛乃陷下……皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”。這指出了疾病發(fā)生由外至內(nèi)的次序及途徑，即膝關(guān)節(jié)的發(fā)病是風(fēng)寒濕三氣由外到內(nèi)，先入筋，再漸侵及骨的病理過程。中醫(yī)根據(jù)筋的具體循行及與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，按其循行方向分為十二經(jīng)筋，在膝關(guān)節(jié)周圍的為足六經(jīng)筋。

國外Moskowitz等［5］發(fā)現(xiàn)：“關(guān)節(jié)軟骨沒有血管和神經(jīng)，疼痛不可能來自于軟骨。疼痛是關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜、滑膜等病變所致”。Forestiera等［6］也認(rèn)為，影像學(xué)診斷與臨床癥狀通常不一致?，F(xiàn)代研究表明：肌肉的主要功能是運動和保持平衡，同時肌肉作為肌筋膜組織的重要組成部分也發(fā)揮了重要作用。肌筋膜組織可以建立一條連接靜脈、淋巴管、動脈和神經(jīng)的通道，能夠作為器官和骨骼的支撐組織，從而起到保護人體結(jié)構(gòu)的作用。Schultz等［7］認(rèn)為筋膜系統(tǒng)是將所有組織相互連接的無盡的網(wǎng)絡(luò)。筋膜連接并非隨機的或者混亂的，而是為了適應(yīng)特定功能活動而按照一定順序排列的。比利時醫(yī)師Struff-Denis［8］第1次提出了真正意義上的肌肉鏈理論，他綜合了既往研究的肌肉鏈原則以及拉伸治療原則，首次提出了整體肌肉鏈的理論體系。他總結(jié)了10條肌肉鏈，左右各5條。分別是屬于垂直鏈（或稱基本鏈）的后正中鏈、前正中鏈、后前—前后鏈，以及屬于水平肌肉鏈或輔助肌肉鏈的后外側(cè)鏈、前外側(cè)鏈。同時，在筋膜肌肉鏈理論的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了肌肉力量手法（MET）和肌筋膜松解法等治療手法。肌肉鏈理論的產(chǎn)生和成熟表明國外學(xué)者開始認(rèn)識到將單獨的骨骼肌及其他附屬組織進(jìn)行研究存在很大的不足之處，他們嘗試將骨骼肌系統(tǒng)看做是一個具有運動功能的整體而進(jìn)行研究。在他們的研究過程中，發(fā)現(xiàn)其研究成果與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋研究之間存在很多的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示，古代文獻(xiàn)記載的經(jīng)絡(luò)走行路線與人體筋膜三維重建經(jīng)線體表分布存在著很大的關(guān)聯(lián)［9-10］。Dorsher等［11］將經(jīng)絡(luò)與10條肌筋膜線在走行路徑方面進(jìn)行整體比較，發(fā)現(xiàn)有8條肌筋膜線與十二正經(jīng)中的9條相似度高，其中肌筋膜螺旋線對應(yīng)了足陽明經(jīng)和足太陽經(jīng)。

由于經(jīng)筋療法在膝骨關(guān)節(jié)炎中具有的獨特優(yōu)勢，近年各種經(jīng)筋療法的臨床應(yīng)用報道越來越常見于各種專業(yè)期刊雜志，傳統(tǒng)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的中醫(yī)針刺、火針、針刀、長圓針、推拿按摩、拔罐、內(nèi)服外敷藥物等各種治療方法讓人應(yīng)接不暇。新療法、新針具的開發(fā)也層出不窮。然而目前缺乏對于經(jīng)筋療法的作用機制的研究，這影響了臨床療效的提高及相關(guān)經(jīng)筋療法的推廣。因此，基于傳統(tǒng)經(jīng)筋理論指導(dǎo)，通過引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對經(jīng)筋實質(zhì)進(jìn)行探討，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖等知識開展經(jīng)筋療法的臨床應(yīng)用，探討經(jīng)筋療法的作用機制，這才能深刻理解經(jīng)筋理論，并提高經(jīng)筋病的臨床診治技術(shù)和療效，這也是開展經(jīng)筋療法臨床規(guī)范化研究的必然途徑。

本課題組既往的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［12-14］：單一的足太陽經(jīng)筋型占12.3%，在病灶點的分布上，足太陽經(jīng)筋有58個，占30.05%。由此可見，膝后側(cè)牽拉痛在膝骨關(guān)節(jié)炎中相當(dāng)常見，甚至很多患者是以其為主訴前來就診。膝關(guān)節(jié)后方主要的肌肉結(jié)構(gòu)是腘繩肌，Smith等［15］通過在花樣滑冰運動員中進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)腘繩肌緊縮感與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病之間有關(guān)。Piva等［16］研究也表明，股四頭肌、小腿三頭肌和腘繩肌柔韌性的改變均可增加發(fā)生本病的風(fēng)險，并認(rèn)為雙下肢肌群的柔韌性不足是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素之一。盡管目前腘繩肌在本病的發(fā)病中的作用仍存在爭議，但是臨床上使用腘繩肌牽拉訓(xùn)練還是取得了比較好的療效［17］。目前臨床上考查腘繩肌柔韌性主要是測量popliteal angle［2-3］，主要有被動伸膝［18-19］以及仰臥位直腿抬高［16］2種方法。我們經(jīng)過預(yù)實驗以及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，被動伸膝位測量popliteal angle可以有效固定髖關(guān)節(jié)，減少在測量時髖關(guān)節(jié)的干擾。本研究結(jié)果表明：研究組的popliteal angle大于正常對照組，提示足太陽經(jīng)筋的腘繩肌柔韌性不如正常對照組，腘繩肌柔韌性的降低可能是導(dǎo)致足太陽經(jīng)筋證膝骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)膝后側(cè)牽拉疼痛的主要原因。

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

A Clinical Controlled Trial of Flexibility of Hamstring Muscles of Knee Osteoarthritis with Foot-Taiyang Meridian Syndrome

HUANG Xudong，HAN Qingmin
（Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510240 Guangdong，China）

Objective To observe the flexibility of hamstring muscles of knee osteoarthritis（KOA）with Foot-Taiyang Meridian syndrome.Methods A total of 60 cases of Foot-Taiyang Meridian syndrome KOA were randomly collected from the database for osteoarthropathy outpatients of specialist clinic from June of 2014 to January of 2015 in the Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，and were used as the observation group.Every case was matched with one healthy volunteer in accordance with the age，gender and region.The popliteal angle was measured for the comparison of the flexibility of hamstring muscles of KOA patients and the healthy volunteers.Results The observation group had a wider popliteal angle than the healthy control group，and the difference was significnat（P＜0.05）.Conclusion The flexibility of hamstring muscles of KOA patients with Foot-Taiyang Meridian syndrome is inferior to the healthy volunteers，which is probably the main factor of inducing patellofemoral pain.

knee osteoarthritis；Foot-Taiyang Meridian syndrome；hamstring muscles；flexibility；clinical controlled trial

R274.9

A

1007-3213（2016）04-0502-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.014

2016-02-25

黃旭東（1982-），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師；E-mail：gzhtcm1982@126.com

韓清民（1963-），男，教授，主任醫(yī)師；E-mail：13380011307@189.com

廣東省中醫(yī)藥管理局科研項目（編號：20142079）