中醫(yī)內(nèi)外合治法治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效分析

彭文旭

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州遵義　563000）

中醫(yī)內(nèi)外合治法治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效分析

彭文旭

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州遵義563000）

【目的】研究中醫(yī)內(nèi)外合治法與中醫(yī)內(nèi)治法治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的臨床療效?！痉椒ā繉?0例AS患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。對照組給予中醫(yī)辨證法指導(dǎo)中藥內(nèi)治治療（腎虛瘀阻者口服補(bǔ)腎強(qiáng)脊加減湯，濕熱瘀阻者口服清熱強(qiáng)脊加減湯），觀察組給予中醫(yī)內(nèi)外合治法治療，即在中醫(yī)辨證指導(dǎo)中藥內(nèi)服治療的同時(shí)，給予中醫(yī)外治穴位敷貼治療。觀察2組中醫(yī)主要癥狀療效及中醫(yī)證候總療效，采用Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量指數(shù)（BASMI）評估各項(xiàng)指標(biāo)改善情況，采用生活質(zhì)量表（HAQ）評價(jià)治療前后2組患者生活質(zhì)量?！窘Y(jié)果】（1）BASMI指標(biāo)改善情況：除腰椎側(cè)彎改善及腰椎前屈改善與對照組改善差異不大外，觀察組的BASMI其他指標(biāo)改善程度均顯著大于對照組（P＜0.001）。（2）中醫(yī)證候總療效：觀察組的總有效率為62.86%，優(yōu)于對照組的34.29%（P＜0.001）。（3）中醫(yī)主要癥狀療效：觀察組對晨僵、疼痛夜甚及頸部、胸背、腰骶痛等的改善作用優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（4）HAQ量表評估：治療后4周，2組HAQ分值均顯著降低（P＜0.001），且觀察組的降低作用優(yōu)于對照組（P＜0.05）。【結(jié)論】與中醫(yī)內(nèi)治法相比，中醫(yī)內(nèi)外合治法治療強(qiáng)直性脊柱炎具有一定優(yōu)勢，能明顯緩解頸椎、胸背、腰骶疼痛、疼痛夜甚、晨僵等癥狀，改善踝間距、頸椎旋轉(zhuǎn)，提高活動能力，改善患者生活質(zhì)量。

強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)內(nèi)外合治法；補(bǔ)腎強(qiáng)脊加減湯；清熱強(qiáng)脊加減湯；穴位敷貼

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是目前世界難治性風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，其炎癥病灶通常處于脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。AS屬于全身性疾病，AS患者椎間盤隨病情加重而逐漸纖維化，周圍韌帶逐漸鈣化，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。相關(guān)報(bào)道顯示：我國目前AS患者約400萬例，發(fā)病率為0.26%［1］。AS起病隱匿，病因不明，病程長，難治愈，臨床誤診率、致殘率高，疼痛及關(guān)節(jié)畸形對患者日常生活的自理能力形成嚴(yán)重阻礙。目前，治療手段包括非藥物治療（功能鍛煉、手術(shù)治療）和藥物治療（非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤、激素、生物制劑等）。西藥對胃腸道功能影響較大，且多具有肝腎毒性，不良反應(yīng)較多，因此，運(yùn)用西藥治療AS并非長久之法。中醫(yī)將其歸納為“大僂”、“脊強(qiáng)”、“痹證”、“腰痛”等范疇。近年來，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究方面有較多的報(bào)道，其中使用雙蟻祛濕通絡(luò)膠囊和補(bǔ)腎活血湯治療AS已經(jīng)取得持久、穩(wěn)定的療效［2-3］。但服用中藥湯劑無法阻止冬季腰背痛等病情加重現(xiàn)象?；谏鲜鯝S治療現(xiàn)狀，筆者應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)外合治法治療AS，收效良好，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2013年8月～2015年4月期間選取在貴州省遵義市第一人民醫(yī)院接受治療的符合本研究各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)直性脊柱炎患者，共70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4］。①下腰疼痛3個(gè)月及以上，活動可緩解；②胸廓活動較同齡正常人少；③腰椎水平及垂直方向活動受限。符合以上任意一條癥狀且X線片提示單側(cè)骶髂Ⅱ級以上關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級關(guān)節(jié)炎）者。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］。①濕熱瘀阻：證見腰、背、頸、腰骶疼痛，為刺痛，晨僵，肢體沉重，四肢關(guān)節(jié)腫熱，口干舌燥，舌暗紅，苔厚膩或黃，脈滑數(shù)；②腎虛瘀阻：證見背、頸、腰骶等處疼痛夜甚或刺痛，晨僵，活動受限，肢冷畏寒，腰膝酸軟，舌暗苔薄而脈沉細(xì)。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脊柱痛目視模擬測試表評分（visual analogue scale，VAS）≥4分，Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)（BASDAI）［6］≥4；③若曾使用來氟米特、甲氨蝶呤等藥者需停藥30 d方能入選，若使用生物制劑者則需停藥90 d方能進(jìn)組；④研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照臨床研究規(guī)范進(jìn)行；⑤自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①哺乳期或妊娠期女性；②強(qiáng)直性脊柱炎晚期，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎及腦疾病者；④對研究藥物過敏者。

1.2.5脫落標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，對療效判定有影響者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件，不宜繼續(xù)用藥者；③強(qiáng)行退出研究者；④資料不全，無法判斷療效及用藥安全性者。

1.3治療方法

1.3.1對照組給予中醫(yī)辨證指導(dǎo)下的中藥內(nèi)治療法。腎虛瘀阻者口服補(bǔ)腎強(qiáng)脊加減湯（補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、莪術(shù)、菟絲子、羌活各10 g，淫羊藿、懷牛膝、赤芍、當(dāng)歸、川芎各15 g，細(xì)辛3 g）。濕熱瘀阻者口服清熱強(qiáng)脊加減湯（丹參、川牛膝、續(xù)斷、川芎、萆薢各15 g，黃柏、莪術(shù)、羌活、蒼術(shù)、苦參各10 g，金銀花、土茯苓各30 g）。均每日1劑，煎取300 mL，分早晚2次溫服。隨癥加減法：頸痛加葛根15 g；胸脅痛加姜黃15 g、柴胡10 g；肩痛加威靈仙和姜黃各15 g；便干加大黃5g，生地黃、玄參各15 g；口渴加黃芩10 g、天花粉15 g；肢冷畏寒加附子10 g；肢體困重加萆薢、薏苡仁各15 g；關(guān)節(jié)腫加豬苓15 g、澤瀉30 g［7］。只對臨床癥狀突出者加減用藥，通常情況只加不減。

1.3.2觀察組給予中醫(yī)內(nèi)外合治法治療，即在中醫(yī)辨證指導(dǎo)中藥內(nèi)服治療的同時(shí)，給予中醫(yī)外治穴位敷貼治療。（1）中醫(yī)辨證用藥與對照組相同。（2）中醫(yī)外治法。給予穴位敷貼：選取命門、腎俞、大椎、肝俞、脾俞共5個(gè)穴位。使用脊強(qiáng)節(jié)氣貼（主要藥物包括生姜、羌活、莪術(shù)、丹參、續(xù)斷、牛膝等），每2 d敷1次，每次敷6 h。

1.3.3療程2組均連續(xù)治療24周，并在治療后4周觀察療效。

1.4觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察中醫(yī)各主要癥狀療效［8］：濕熱瘀阻主要觀察外周關(guān)節(jié)腫熱痛，腰骶、頸部、胸背痛，肢體沉重，背、髖、頸活動受限程度以及疼痛夜甚、晨僵、發(fā)熱、口干口渴程度；腎虛瘀阻主要觀察腰膝酸軟、活動受限、外周關(guān)節(jié)疼痛、疼痛夜甚、晨僵、肢冷畏寒以及頸部、胸背、腰骶疼痛程度。臨床癥狀完全消失為痊愈；癥狀分值由6分降至2分或由3分降至1分為顯效；癥狀分值由6分降至4分或由3分降至2分為有效，其余為無效。各癥狀分值之和為中醫(yī)證候分值，分值下降2～5分為有效，下降6～8分為顯效。（2）使用Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量指數(shù)（BASMI）［9］評估腰椎側(cè)彎、頸椎旋轉(zhuǎn)等改善程度（治療前后差值）。（3）使用生活質(zhì)量表（HAQ）［10］評價(jià)治療前后2組患者的生活質(zhì)量，包括穿衣、上下床、端水杯飲水、洗澡等活動能力評價(jià)以及近期緊張、煩躁等不良情緒評估；得分越高則生活質(zhì)量越差。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組基線資料比較觀察組35例患者中，男15例，女20例；年齡52～74歲，平均（63.3± 3.3）歲；腎虛瘀阻18例，濕熱瘀阻17例。對照組35例患者中，男16例，女19例；年齡54～76歲，平均（64.4±2.7）歲；腎虛瘀阻19例，濕熱瘀阻16例。2組的性別、年齡、中醫(yī)證型等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療后4周BASMI各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較表1結(jié)果顯示：除腰椎側(cè)彎改善及腰椎前屈改善與對照組改善差異不大外，觀察組BASMI的其他指標(biāo)改善程度均顯著大于對照組（P＜0.001）。

表1　2組患者治療后4周BASMI各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較Table 1　Comparison of BASMI improvement in the two groups after treatment for 4 weeks　（±s）

表1　2組患者治療后4周BASMI各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較Table 1　Comparison of BASMI improvement in the two groups after treatment for 4 weeks　（±s）

①P＜0.001，與對照組比較

組別觀察組對照組N 35 35θ頸椎旋轉(zhuǎn)改善/（°）17.34±3.07①10.30±2.01 l耳屏-墻距離改善/cm 4.20±1.18①8.30±1.50θ腰椎側(cè)彎改善/（°）1.18±0.17 1.53±1.89θ腰椎前屈改善/（°）1.87±0.06 1.85±0.09 l踝間距改善/cm 1.16±0.14①2.70±0.13

2.32組患者中醫(yī)證候總療效評價(jià)及中醫(yī)主要癥狀療效比較在中醫(yī)證候總療效方面，觀察組顯效、有效共22例，總有效率為62.86%；對照組顯效、有效共12例，總有效率為34.29%，觀察組的中醫(yī)證候總療效優(yōu)于對照組（P＜0.001）。在中醫(yī)主要癥狀療效方面，觀察組對晨僵、疼痛夜甚及頸部、胸背、腰骶痛等的改善作用優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2　2組中醫(yī)主要癥狀療效比較Table 2　Comparison of effect on the main symptoms in the two groups after treatment for 4 weeks　n（p/%）

2.42組患者治療前及治療后4周HAQ評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組HAQ分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4周，2組HAQ分值均顯著降低（P＜0.001），且觀察組的降低作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組患者治療前后HAQ評分比較Table 3　Comparison of HAQ scores in the two groups before and after treatment?。ā纒，s/分）

表3　2組患者治療前后HAQ評分比較Table 3　Comparison of HAQ scores in the two groups before and after treatment?。ā纒，s/分）

①P＜0.001，與治療前比較；P＜0.05，與對照組治療后4周比較

組別觀察組對照組N 35 35治療前6.18±1.23 6.41±1.02治療后4周3.87±1.31①②5.12±1.14①

3　討論

中醫(yī)學(xué)中并無“強(qiáng)直性脊柱炎”這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，多將其歸為“大僂”、“脊強(qiáng)”、“痹證”、“腰痛”等范疇，也有用“龜背”、“頑痹”、“背僂”、“竹節(jié)風(fēng)”、“僵人”等稱謂。1997年，《中醫(yī)病癥治法術(shù)語》首次按中國國家標(biāo)準(zhǔn)將AS納入“脊痹”范疇，開啟AS診治規(guī)范化之路［11］。關(guān)于AS病機(jī)，中醫(yī)古籍《內(nèi)經(jīng)》中記錄有：“督脈者，貫脊屬腎……督脈為病，脊強(qiáng)反折……”，這是關(guān)于晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱彎曲殘疾癥狀的描述。此外，《中藏經(jīng)·論痹第三十三》中記錄：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)傷于腎也。腎氣內(nèi)消……不能關(guān)禁止，則中上俱亂……旁攻四肢，則不為仁”，指出該病病機(jī)是先天不足，腎陽虛而無力推動血運(yùn)，外邪趁機(jī)侵襲導(dǎo)致氣血津液堵塞經(jīng)絡(luò)而致?。?2］?，F(xiàn)代大多中醫(yī)學(xué)家也認(rèn)為，AS病機(jī)是腎陽虧虛，風(fēng)寒濕邪入侵，瘀血痰濕阻于脈絡(luò)關(guān)節(jié)而致病。著名老中醫(yī)焦淑德先生認(rèn)為AS主要病機(jī)是腎督兩虛且寒邪侵襲腎督，致陽氣無法開闔，寒氣從之，筋骨受影響，于是形成大僂。

中醫(yī)重視辨證論治，早在張仲景的《金匱要略》中提到用“八味腎氣丸”治療骨痹。孫思邈在《備急千金要方》中提出：“腰背痛者……若有腰痛攣腳種痹，急宜服獨(dú)活寄生湯”?，F(xiàn)代中醫(yī)以強(qiáng)督驅(qū)寒、補(bǔ)腎助陽為主，輔以活血通絡(luò)、養(yǎng)肝榮筋、化濕疏風(fēng)法治療AS。張楠等［13］用補(bǔ)腎壯骨湯治療AS，總有效率高達(dá)93.26%。吳晨燕等［14］用加味左歸丸治療AS，治療后中醫(yī)癥狀積分明顯下降。本研究結(jié)果顯示：對照組患者服用補(bǔ)腎強(qiáng)脊加減湯后疼痛夜甚、晨僵等臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候評估總有效率為34.29%，而使用穴位敷貼聯(lián)合內(nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)脊加減湯的觀察組的中醫(yī)證候評估總有效率為62.86%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

穴位敷貼聯(lián)合口服中藥湯劑是在“外治佐內(nèi)治”思想指導(dǎo)下進(jìn)行的。穴位敷貼中的藥物有丹參、續(xù)斷、生姜、當(dāng)歸、牛膝等，方中牛膝可補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、強(qiáng)健筋骨?！睹t(yī)別錄》云牛膝：“療傷中少氣，男腎陰消……補(bǔ)中續(xù)絕，填骨髓……兼有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，通利血脈之攻”［15］。續(xù)斷有強(qiáng)健筋骨、補(bǔ)肝益腎、活血祛瘀之效。牛膝、續(xù)斷為君藥，輔以丹參、當(dāng)歸活血，乳香行氣止痛，羌活祛風(fēng)除寒，生姜溫中。以上諸藥用于穴位敷貼，能生髓、滋腎，修補(bǔ)機(jī)體虛損，調(diào)節(jié)陰陽血?dú)?，促進(jìn)康復(fù)。治療4周后，使用BASMI評估患者患處改善情況，結(jié)果顯示：觀察組的踝間距、耳屏—墻距離、頸椎旋轉(zhuǎn)等均較對照組明顯改善。大椎穴是手足三陽與督脈匯合處，取該穴可益氣壯陽、通調(diào)督脈；命門可補(bǔ)先天而治后天；肝乃罷極之本，統(tǒng)司筋骨關(guān)節(jié)，腎乃先天之本，在體為骨，脾是后天之本，主四肢肌肉，選取脾俞、肝俞、腎俞等位于腰背病灶區(qū)的穴位，體現(xiàn)了局部病灶取穴與臟腑辨證取穴的有機(jī)結(jié)合。聯(lián)合湯藥加減口服，經(jīng)穴位、經(jīng)絡(luò)、臟腑，使外用敷貼藥性內(nèi)至臟腑，直達(dá)病所，依賴經(jīng)脈氣血散布全身［16-17］。因此，觀察組治療后4周HAQ分值明顯降低（P＜0.001），且其降低作用優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者病情緩解，生活自理能力明顯提高。

綜上，中醫(yī)內(nèi)外合治法治療強(qiáng)直性脊柱炎，能明顯提升療效，促進(jìn)康復(fù)，改善患者生理機(jī)能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine Internal and External Therapies for Ankylosing Spondylitis

PENG Wenxu
（Rehabilitation Medicine Dept.，Zunyi First People’s Hospital，Zunyi 563000 Guizhou，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of traditional Chinese medicine（TCM）internal and external therapies and TCM internal therapy for ankylosing spondylitis（AS）.Methods A total of 70 AS patients were evenly randomized into observation group and control group.The control group was given TCM internal therapy based on syndrome differentiation：modified Bushen Qiangji Decoction was used for patients with kidney deficiency and blood stasis，and modified Qingre Qiangji Decoction was used for patients with blockage of damp-heat and blood stasis.The observation group was given acupoint application of Chinese medicine on the basis of treatment for the control group.The total effective rate for TCM symptoms and syndromes was investigated in both groups，and we also used the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index（BASMI）to assess the improvement of indicators，and evaluated the quality of life of two groups before and after treatment with Health Assessment Questionnaire（HAQ）.Results（1）Except for the lumbar scoliosis improvement and lumbar flexion improvement，the observation group had better effect on improving the BASMI than the control group（P＜0.001）.（2）The total effective rate for TCM syndromes was 62.86%in the observation group，and was 34.29%in the control group，thedifferencebeingsignificant（P＜0.001）.（3）The observation group had better effect on relieving the main symptoms of morning stiffness，severer pain at night，and pain in the neck，chest and back and lumbosacral region than the control group（P＜0.05）.（4）After treatment for 4 weeks，HAQ scores were decreased in the observation group（P＜0.001 compared with those before treatment），and the decrease was superior to that of the control group（P＜0.05）.Conclusion TCM internal and external therapies exert better effect on relieving the main symptoms of morning stiffness，severer pain in the night， and pain in the neck，chest and back and lumbosacral region，and on improving intermalleolar distance，cervical rotation，mobility as well as the quality of life of patients than TCM internal therapy.

ankylosing spondylitis；TCM internal and external therapies；modified Bushen Qiangji Decoction；modified Qingre Qiangji Decoction；acupoint application；

R593.23

A

1007-3213（2016）04-0473-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.007

2016-01-14

彭文旭（1964-），男，副主任醫(yī)師；E-mail：17099940402@163.com

貴州省赤水石解產(chǎn)業(yè)科技合作項(xiàng)目（編號：赤科通［2013］35號）