非小細(xì)胞肺癌患者行胸腔鏡下手術(shù)治療的圍術(shù)期狀況及遠(yuǎn)期生存狀況研究

侯量，朱佳龍，顧國軍（.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心胸外科，新疆 石河子 83008；.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

論 著

非小細(xì)胞肺癌患者行胸腔鏡下手術(shù)治療的圍術(shù)期狀況及遠(yuǎn)期生存狀況研究

侯量1，朱佳龍1，顧國軍2
（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心胸外科，新疆 石河子 832008；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的 分析非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療后的圍術(shù)期狀況及遠(yuǎn)期生存狀況。方法 選取2006年1月-2012年12月該院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的119例NSCLC患者為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)分析其圍手術(shù)期指標(biāo)、病理結(jié)果及隨訪資料。結(jié)果 全部患者中9例（7.0%）患者中轉(zhuǎn)開胸，中位手術(shù)時(shí)間、中位術(shù)中出血量、開始下床活動(dòng)時(shí)間分別為170 min（65～440 min）、90 ml（15～3 000 ml）、（32.9±16.3）h，術(shù)后引流時(shí)間、引流總量和住院時(shí)間分別為（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml和（9.2±4.0）d。圍手術(shù)期死亡率為0.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%，術(shù)后病理類型：腺癌96例，鱗癌19例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌2例。出院患者的中位隨訪時(shí)間為34.5個(gè)月（0～102個(gè)月），局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為5.0% 和17.6%?；颊叩?年總體生存率（OS）和無瘤生存率（DFS）分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%和64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%。各分期患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的總體生存狀況相近。結(jié)論 胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)對(duì)NSCLC患者的遠(yuǎn)期療效較理想，是一個(gè)安全有效的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

全胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；生存率

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著工業(yè)化、城市化的進(jìn)程加快，我國肺癌的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，嚴(yán)重危害人們的健康。肺癌分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），目前手術(shù)治療仍然是后者的主要治療方案。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容、術(shù)后并發(fā)癥低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在NSCLC的治療上越來越受到臨床的重視［1］。在我國胸腔鏡手術(shù)開展時(shí)間較晚，手術(shù)的短期療效多較理想，但對(duì)于其遠(yuǎn)期生存狀況的研究較少。對(duì)此，本研究總結(jié)了本院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的NSCLC患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，旨在分析其遠(yuǎn)期療效及相關(guān)因素，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年1月-2012年12月我院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的119例NSCLC患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初治的原發(fā)性NSCLC，并且經(jīng)過病理學(xué)檢查確診；②臨床資料及隨訪結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他惡性腫瘤的患者；②行肺段切除術(shù)。其中，男62例，女57例；年齡28～82歲，平均（60.2±10.4）歲；腫瘤部位：左上葉35例，左下葉13例，右上葉10例，右中葉43例，右下葉18例；除了2例行新輔助治療后才進(jìn)行手術(shù)外，其余117例患者直接行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；手術(shù)方式：肺葉切除術(shù)115例，復(fù)合肺葉切除術(shù)和袖式肺葉切除術(shù)各2例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

全部患者采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，常規(guī)全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣。胸腔鏡組均采用3個(gè)切口，觀察口位于腋中線第7或8肋間，主操作口位于腋前線第4或5肋間，輔助操作口位于腋后線第8或9肋間，整個(gè)胸腔鏡手術(shù)過程均不采用開胸器，在電視輔助胸腔鏡下非直視地行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。記錄所有患者是否中轉(zhuǎn)開胸、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與總數(shù)、開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及總量、住院時(shí)間、圍手術(shù)期的生存狀況和術(shù)后并發(fā)癥情況等圍手術(shù)期指標(biāo)，以及患者的術(shù)后病理類型、病理分期。出院后對(duì)所有患者進(jìn)行電話或門診隨訪，截止時(shí)間為2015年7月，隨訪期間記錄患者有無出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，前者定義為患側(cè)肺門、支氣管殘端及縱隔淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)，其余部位出現(xiàn)新發(fā)的病灶則定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較先采用方差分析，然后進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算總體生存率（overall survival，OS）及無瘤生存率（disease free survival，DFS），P ＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1全部患者的圍手術(shù)期情況、術(shù)后病理類型及分期

全部患者中119例患者成功完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，其余9例患者中轉(zhuǎn)開胸，發(fā)生率為7.0%。手術(shù)時(shí)間65～440 min，中位時(shí)間為170 min，術(shù)中出血量15～3 000 ml，中位出血量為90 ml，開始下床活動(dòng)時(shí)間為（32.9±16.3）h，術(shù)后引流時(shí)間及總量分別為（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml，住院時(shí)間為（9.2±4.0）d。全部患者中有1例患者因肺栓塞在術(shù)后5天死亡，圍手術(shù)期死亡率為0.8%，其余患者均出院完成隨訪。術(shù)后病理類型：腺癌96例，鱗癌19例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌2例。病理分期：Ⅰa期41例，Ⅰb期38例，Ⅱa期13例，Ⅱb期4例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例（為T4N2M0，行新輔助治療+胸腔鏡肺葉切除術(shù)），Ⅳ期2例。術(shù)后共出現(xiàn)16例并發(fā)癥，發(fā)生率為13.4%，包括持續(xù)心律失常5例、持續(xù)漏氣（＞1周）4例，肺部感染2例，乳糜胸2例，喉返神經(jīng)損傷、肺栓塞、胸腔積液各1例。

2.2隨訪結(jié)果

出院患者隨訪0～102個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為34.5個(gè)月，其局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為5.0%、17.6%，其中有3例（2.5%）患者同時(shí)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。75例行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因測定，共46例（38.7%）患者接受了靶向藥物化療?；颊叩?年OS 和DFS分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%和64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%（不足5年者不計(jì)算入內(nèi)）。

2.3不同病理類型患者的隨訪結(jié)果比較

結(jié)果表明，腺癌的3、5年的OS和DFS明顯高于鱗癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1　腺癌與鱗癌患者的隨訪結(jié)果比較　%

2.4不同病理分期患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

由于Ⅱb和Ⅲb患者的例數(shù)較少，故將Ⅱa和Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb一起進(jìn)行分析。結(jié)果表明，各分期患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.5不同病理分期患者的隨訪結(jié)果

結(jié)果表明，除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的總體生存狀況相近。見表3。

表2　不同病理分期患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較　例（%）

表3　不同病理分期患者的隨訪結(jié)果　%

3　討論

自從1995年MCKENNA等首次對(duì)NSCLC患者采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)開始，由于其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容、術(shù)后并發(fā)癥低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該微創(chuàng)手術(shù)在全球迅速開展，已經(jīng)被納入了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）的肺癌治療指南，在我國胸腔鏡手術(shù)開展較晚，以往的報(bào)道多是圍繞其圍手術(shù)期及近期療效，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存狀況研究較少，國外對(duì)胸腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效報(bào)道較多，主要以高加索人種為主［2-3］，亞裔肺癌人群報(bào)道相對(duì)較少［4］。根據(jù)以往的系統(tǒng)回顧和Meta分析，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸率為0.0%～15.7%，手術(shù)時(shí)間78～288 min，術(shù)中出血量72～253 ml，術(shù)后引流時(shí)間為1.2～8.0 d，術(shù)后住院時(shí)間為4.1～23.0 d，圍手術(shù)期死亡率0.0%～2.5%［3，5-6］。本研究中除了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流時(shí)間稍高于上述報(bào)道外，其余的相關(guān)數(shù)據(jù)與上述報(bào)道相近。在術(shù)后并發(fā)癥方面，以往研究［3，7］報(bào)道其總發(fā)生率為7.7%～24.1%，房顫與肺漏氣最為常見，兩者的發(fā)生率分別為5.2%和5.0%。本研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%，持續(xù)心律失常和持續(xù)漏氣（＞1周）的發(fā)生率最高，分別為4.2%和3.4%，稍低于以往的研究報(bào)道?？傊?，本研究中胸腔鏡手術(shù)對(duì)于NSCLC是安全可行的。

胸腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期生存狀況方面，各研究的報(bào)道不一。2009年蔣峰等［8］隨訪結(jié)果表明NSCLC患者術(shù)后1、3和5年的生存率分別為60.6%、45.7% 和25.7%，總體預(yù)后較差，其中TNM分期、手術(shù)方式、化療方案及卡氏評(píng)分是其獨(dú)立預(yù)后因素。王東利等［9］研究結(jié)果表明NSCLC患者術(shù)后1、3和5年的生存率分別為80.0%、52.3%和39.0%，總體預(yù)后較差，其中手術(shù)方式、T、N分期及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)是其獨(dú)立影響因素。本研究中患者的1年OS和DFS分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%、64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于以往的報(bào)道，與國外研究結(jié)果類似。經(jīng)過分析后，筆者認(rèn)為本研究中患者的總體生存狀況較好的原因可能有：①與國內(nèi)以往的回顧性研究不同，本研究中女性及腺癌的比例較高，接受EGFR酪氨酸激酶抑制劑等靶向藥物的患者較多，這符合近年來NSCLC的流行病學(xué)變化趨勢［10］，而HIRSCH等［11］研究報(bào)道對(duì)于亞裔的NSCLC患者而言，女性腺癌患者中EGFR基因突變的概率較高，接受靶向治療后的效果更佳，生存狀況更好；②本研究中早期腫瘤患者較多，一方面，這與該手術(shù)的適應(yīng)證選擇范圍有關(guān)，以往胸腔鏡肺葉切除術(shù)首先應(yīng)用于早期NSCLC患者上，隨著技術(shù)的不斷成熟，適應(yīng)證才逐漸擴(kuò)展到可切除肺癌者，故早期癌患者積累例數(shù)較多；另一方面，這也與肺部CT及胸腔鏡技術(shù)有關(guān)，自從肺部CT在疾病早期篩查中的應(yīng)用越來越廣泛，其提前了肺癌患者的診斷時(shí)間節(jié)點(diǎn)，升高了早期肺癌的檢出率，使肺癌的總體病死率降低了20.0%［12］，更重要的是胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展大大提前了肺癌患者的外科手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，使其微創(chuàng)化達(dá)到早期診治，現(xiàn)已成為早期肺癌的最佳診治手段。因此，早期NSCLC患者所占的比例較多，生存狀況也較理想。

進(jìn)一步分析結(jié)果表明，雖然Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低，但總體而言，各病理分期患者的遠(yuǎn)期生存狀況相近，原因可能是：首先，靶向治療影響了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，本研究中Ⅲa期中腺癌和女性患者的比例較Ⅱ期高，復(fù)發(fā)后進(jìn)行靶向治療的比例更高，故生存狀況較接近于Ⅱ期；其次，根據(jù)患者縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況可將Ⅲa期分成4個(gè)亞分期，各亞分期的生存狀況有所差異，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)及個(gè)數(shù)越多，預(yù)后更好［13］。本研究中Ⅲa期患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式以cN0-pN2及單站轉(zhuǎn)移為主，故生存狀況較好，更接近Ⅱ期患者。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)對(duì)NSCLC患者的遠(yuǎn)期療效較理想，是一個(gè)安全有效的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Perioperative conditions and long-term survival of patients with non-small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy

Liang Hou1， Jia-long Zhu1， Guo-jun Gu2
（1.Department of Thoracic Surgery， the First Affi liated Hospital of Shihezi University Medical College，Shihezi， Xinjiang 832008， China； 2.Department of Thoracic Surgery， Xinjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumqi， Xinjiang 830000， China）

Objective To analyze the perioperative conditions and long-term survival of patients with nonsmall cell lung cancer （NSCLC） after thoracoscopic lobectomy. Methods 119 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2006 to December 2012 were enrolled in the study， then collecting and analyzing their perioperative indicators， pathological results and follow-up data. Results 9 patients converted to thoracotomy with a conversion rate of 7.0 %. The median operation time， the median intraoperative blood loss and off-bed activity time were 170 min （65～440 min）， 90 ml （15～3 000 ml） and （32.9 ± 16.3） h after operation respectively. The time and amount of postoperative drainage， the length of hospital stay were （6.7 ± 3.2） d， （1 690.0 ± 410.5） ml， （9.2 ± 4.0） d respectively. The incidence of perioperative mortality and postoperative complications were0.8 %， 13.4 % respectively. For postoperative pathological type， 96 cases of adenocarcinoma， 19 cases of squamous carcinoma， 2 cases of adenosquamous carcinoma and 2 cases of large cell carcinoma. For discharge patients， the median follow-up time was 34.5 months （0～102 months）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in observation group were 5.0 % and 17.6 % respectively. 1-year overall survival （OS） and disease free survival （DFS） were 85.3 % and 79.5 %， 3-year OS and DFS were 69.8 % and 64.8 %， 5-year OS and DFS were 60.8 % and 58.6 % respectively. There was no significant difference in 1-year， 3-year and 5-year OS and DFS between adenocarcinoma and squamous carcinoma （P ＞ 0.05） while there were signifi cant difference in local recurrence and distant metastasis among different stages （P ＜ 0.05）. In addition to slightly low OS， DFS of Ⅲa， Ⅲband Ⅳ DFS and OS， the overall living conditions among all stage were similar. Conclusions The long-term survival condition of thoracoscopic lobectomy for NSCLC is ideal， and it's a safe and effective operation， worthy of clinical promoting.

completely thoracoscopic； non-small-cell lung cancer； survival

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.016

1007-1989（2016）08-0070-04

2016-03-31

顧國軍，E-mail：fcaeb302@163.com；Tel：13565939739