Y型硅酮氣道支架置入治療復合氣道病變

宋美君，吳宏成，姜靜波，王國安，葛挺，吳仕波（寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院 呼吸科，浙江 寧波 315041）

論 著

Y型硅酮氣道支架置入治療復合氣道病變

宋美君，吳宏成，姜靜波，王國安，葛挺，吳仕波
（寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院 呼吸科，浙江 寧波 315041）

目的 初步探討Y型硅酮氣道支架置入治療氣管下段、氣管隆突、雙主支氣和氣管食管瘺等復合病變的可行性和療效。方法 根據(jù)氣道復合病變的特殊解剖結構，設計并裁剪氣道Y型硅酮支架，在全麻硬質支氣管鏡引導下，對7例氣道復合病變患者置入Y型硅酮支架7枚。結果 Y型硅酮支架均一次性置入成功，7例患者置入內支架后癥狀均緩解，呼吸困難分級由Ⅲ～Ⅳ級改善為0～Ⅱ級，脈搏血氧飽和度（SpO2）高流量吸氧時的77.0%～90.0%［平均為（84.1±4.5）%］提高至自然呼吸時的90.0%～99.0%［平均為（94.1±2.9）%］，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P =0.000），主要并發(fā)癥為咳嗽、異物感、胸痛、肉芽形成和痰液潴留。結論 氣道Y型硅酮支架置入能有效解除氣道復合病變，技術可行，操作相對簡單、安全，近期療效可靠，值得進一步推廣應用。

Y型支架；氣管；隆突；狹窄；硅酮；瘺

隨著介入器械的改進和操作技術的提高，近幾年來氣道內支架置入術治療良惡性氣道嚴重狹窄及氣管食管瘺的臨床應用日趨廣泛，在我國，Y型金屬支架放置日顯成熟，但Y型硅酮支架的放置多為個案報道。本研究于2013年12月-2016年3月嘗試應用在全麻下經硬質支氣管鏡，放置氣道Y型硅酮支架治療隆突受累的復合氣道病變7例，手術順利，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組7例患者臨床特點：7例患者均為男性，年齡48～73歲，平均（62.5±10.5）歲。經胸部螺旋CT掃描和纖維支氣管鏡檢查、組織病理證實為食管癌術后放療致氣管中下段腫瘤浸潤致氣管狹窄伴氣管食管瘺l例（圖1），右上肺鱗癌術后放化療后腫瘤復發(fā)致氣管中段、右主支氣管狹窄1例，食管癌放化療后復發(fā)致骨、肺轉移伴支氣管中下段狹窄1例，食管癌術后復發(fā)氣管中下段及右主支氣管轉移、右主支氣管-食管瘺1例，喉癌術后氣管切開、氣管軟化致氣管狹窄1例（圖2），肺鱗癌術后復發(fā)致氣管、右主支氣管狹窄、右主支氣管及氣管金屬支架置入術后再狹窄1例（圖3），食管癌術后復發(fā)致隆突、左右主支氣管狹窄1例?；颊呔忻黠@呼吸困難以及咳嗽，氣管食管瘺患者同時伴有明顯進食嗆咳癥狀。符合呼吸困難水平分級（MRC分級）評價標準Ⅲ級3例，Ⅳ級4例。其分級標準如下：0級：除非劇烈運動，無明顯呼吸困難；Ⅰ級：平地急行時氣短或上坡時氣短；Ⅱ級：因氣短平地行走時慢于同齡人或以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣；Ⅲ級：平地行走100 m或數(shù)分鐘即有氣短；Ⅳ級：因氣短而不能離開房間或穿脫衣服時氣短。高流量吸氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）：為77.0%～90.0%，平均為（84.1±4.5）%。

圖1　食管癌術后放療致氣管中下段腫瘤浸潤致氣管狹窄伴氣管食管瘺患者影像學表現(xiàn)

圖2　喉癌術后氣管切開、氣管軟化致氣管狹窄患者影像學以及支氣管鏡下表現(xiàn)

圖3　肺鱗癌術后復發(fā)致氣管、右主支氣管狹窄、右主支氣管及氣管金屬支架置入術后再狹窄患者影像學以及支氣管鏡下表現(xiàn)

1.2方法

1.2.1術前準備根據(jù)胸部螺旋CT縱隔窗、氣管支氣管三維成像及支氣管鏡檢查（氣道食管瘺患者口服美藍幫助確定瘺口位置）明確氣道病變部位及狹窄程度、長度或瘺位置，個體化定制Y型硅酮支架的規(guī)格。術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查?；颊吆图覍儆谛g前簽署知情同意書。

1.2.2器械和設備硬質支氣管鏡為德國STORZ型，纖維支氣管鏡為Olympus BF IT40型和Olympus BF XP60型。支架為法國Novatech公司Dumon支架，支架型號：Y型硅酮支架，尺寸根據(jù)患者病變情況進行剪裁。法國Novatech公司提供支架輸送器。

1.2.3氣道Y型支架置入方法患者取揚頸吻花位，靜脈微泵推注1%丙泊酚行全身靜脈誘導麻醉。經口插入硬質氣管鏡，通過硬質氣管鏡的側孔連接麻醉機或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時，在不停呼吸機的情況下通過硬質氣管鏡后孔進行操作。術中監(jiān)測經皮血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。觀察和測量氣管狹窄累及的長度，結合患者胸部CT上測量的吸氣相氣管直徑，選擇設計合適大小的硅酮氣道支架并進行裁剪以及磨邊后裝入專用的輸送器中。通過硬質支氣管鏡將支架推送并釋放在相應的位置，在電子支氣管鏡引導下確認位置后用球囊擴張器以合適的壓力對支架行球囊擴張（可反復），并用夾鉗微調支架至滿意的位置。支架置入后l或2天，常規(guī)影像學檢查以及支氣管鏡檢查，以了解氣管內支架的情況和肺膨脹情況。術后禁食6～24 h，密切觀察患者有無呼吸團難及SpO2變化，運用抗生素治療肺部炎癥，霧化吸入促進痰液排出。氣道食管瘺者禁食24 h，隨后先試進食開水或美藍，無嗆咳或咯出藍色痰液，證實瘺口已封堵，逐漸開放飲食。每隔l或2個月電話或門診隨訪，重點了解患者有無咳嗽、呼吸困難、咯血和嗆咳等并發(fā)癥，每1～3個月復查支氣管鏡了解支架位置及病變情況。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，SpO2術前、術后兩組間比較采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術后一般情況

7例氣道復合病變患者經硬質支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡，放置氣道Y型硅酮支架7枚，7例患者均一次性置入成功。7例復合氣道病變患者支架置入后呼吸困難立即緩解，呼吸困難分級由Ⅲ～Ⅳ級改善為0～Ⅱ級，SpO2：提高至自然呼吸的90.0%～99.0%，平均為（94.1±2.9）%。術前與術后相比較，SpO2明顯改變，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.000）。典型病例術后情況見圖4～6。見附表。

圖4　食管癌術后放療致氣管中下段腫瘤浸潤致氣管狹窄伴氣管食管瘺患者Y型硅酮支架置入后氣管鏡表現(xiàn)

圖5　喉癌術后氣管切開、氣管軟化致氣管狹窄患者Y型硅酮支架置入后氣管鏡表現(xiàn)

圖6　肺鱗癌術后復發(fā)致氣管、右主支氣管狹窄、右主支氣管及氣管金屬支架置入術后再狹窄患者Y型硅酮支架置入后氣管鏡表現(xiàn)

附表　7例患者手術前后一般情況比較

2.2并發(fā)癥及處理

術后1或2天復查胸片或CT及支氣管鏡，支架復張貼壁滿意，位置合適，未出現(xiàn)移位。7例患者中出現(xiàn)最常見的并發(fā)癥為咳嗽（7/7）、異物感（5/7）、肉芽增生（3/7）、痰液阻滯（3/7）、胸痛（1/7），未出現(xiàn)1例支架移位。上述并發(fā)癥（咳嗽、異物感、胸痛）以對癥處理為主。合并痰液阻滯患者輔以翻身拍背，加強霧化治療，仍未緩解，予以支氣管鏡檢查加痰液清理，上述7例患者中出現(xiàn)3例痰液阻滯，共有2例患者進行支氣管鏡下吸痰處理，效果可。合并肉芽增生患者予以支氣管鏡下APC處理，3例患者均進行APC處理，治療效果可。

2.3隨訪情況

本組病例隨訪1周～8個月。例1和例4為食管/胸腔胃-氣管瘺，其中例4患者因瘺口較大，經Y型支架置入后未能解決瘺口問題，但能解決氣促問題，在置入1周后因感染加重而死亡，另1例瘺口較小的患者，經Y型硅酮支架置入后氣促和瘺口問題均能得到相對滿意的效果，隨訪1個月，后失訪。例2患者置入支架后胸痛明顯，于1周后出現(xiàn)痰液窒息突然死亡。例3患者轉放療科進一步診治，6個月內隨訪支架位置可，有少許肉芽增生，氣促較支架置入前明顯緩解，6個月后因轉至外院之后失隨訪。例5患者為喉癌患者，出現(xiàn)氣管軟化，支架置入后氣促明顯緩解，現(xiàn)隨訪7個月余，仍在隨訪中。例6患者肺鱗癌經多次支架置入效果不佳，后置入Y型硅酮支架后效果理想，6個月內未接受抗腫瘤治療，6個月后因Y型支架氣管上端、右主支氣管支架遠端出現(xiàn)新生物生長，明顯阻塞分泌物引出而多次出現(xiàn)血氧飽和度下降，采取多次支氣管鏡下吸引痰液而緩解，隨后進行程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）治療2個月，治療期間腫塊縮小明顯，但患者因經濟原因放棄PD-1治療，之后新生物生長迅速，在Y型支架上端再次置入一個金屬支架后暫時緩解患者氣促，但最后因出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。例7患者食管癌術后復發(fā)致隆突、左右主支氣管狹窄，支架置入后氣促緩解明顯，1個月后隨訪支架通暢，痰液阻滯不明顯，但因1個月后轉至外院之后失隨訪。在患者最后轉歸中，3例患者死亡（分別存活1周、1周和8個月），其中2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)呼吸衰竭而最后死亡，但與患者基礎疾病相關，與Y型硅酮支架的置入無直接關系，3例患者因轉外院失隨訪，另1例患者目前仍在隨訪中。

3　討論

硅酮Y型支架的臨床研究主要集中在德國、韓國、美國和日本等，在1982年由WESTABY及其同事設計，其后由DUMON改良為DUMON支架，由FREITAG改良為DYNAMIC支架，韓國于2000年－2010年完成了13例Y型支架的植入，并取得很好的臨床效果［1］。我國金屬Y支架放置成熟，但硅酮支架因硬鏡技術開展的限制而相對起步較晚，目前多為個案報道，但有逐年增多的趨勢。

Y型內支架從材質上可以分為硅酮Y型支架和金屬Y型支架。金屬Y型支架存在置入技術相對簡單，麻醉技術要求低等特點，我科已置入多枚Y型金屬支架，積累了比較豐富的經驗［2］，而硅酮支架相比于金屬支架除了置入技術要求相對高之外，存在更多優(yōu)點：①對于氣管隆突附近的復合性狹窄或瘺，一次性單個支架置入即可完全解決，簡化了介入操作步驟，減少了手術并發(fā)癥；②減少支架置入時間和置入次數(shù)，減少患者痛苦，也明顯降低醫(yī)療費用；③硅酮支架較少影響纖毛的清除功能，分泌物引流通暢；④一體化支架穩(wěn)定性極好，幾乎不發(fā)生移位。

本組7例患者，均為惡性腫瘤晚期累及隆突的復合氣道病變，在置入Y型支架后，呼吸困難等癥狀均明顯改善，生存期延長。本組隨訪最長為8個月，對于惡性腫瘤晚期患者已出現(xiàn)氣管狹窄或者瘺口的患者能獲得如此長的隨訪實屬少見。例5患者為氣管軟化，屬于良性病變，目前隨訪7個月余，情況良好，該患者期待更長時間的隨訪期。

硅酮Y支架對于食管/胸腔胃—氣管瘺的處理，筆者有一定的體會。本組中有2例為食管/胸腔胃—氣管瘺，其中1例瘺口較大，經Y型支架置入后未能解決瘺口問題，但能解決氣促問題，另1例瘺口較小的患者，經Y型硅酮支架置入后氣促和瘺口問題均能得到相對滿意的效果。故對于小瘺口來講硅酮支架能一定程度上同時解決瘺口和氣促的問題，但對于大瘺口來說只能一定程度上解決氣促問題，對于瘺口要綜合運用多種技能才有可能解決。

從操作技術上來說，以下幾點比較重要：①充分的麻醉，盡量不用肌松劑，若硬鏡置入困難需用肌松劑的情況建議短效制劑；②予以高濃度氧吸入以及射流式機械通氣以備植入過程中的缺氧［3］；③支架尺寸量取以及裁剪；④植入前吸干凈氣道分泌物，再次給氧；⑤釋放過程中用專用鉗或套件，操作要快速準確，否則易出現(xiàn)支架移位或支架釋放不全而導致患者窒息［4］；⑥術畢在可變曲支氣管鏡下徹底清理氣道是保障患者蘇醒安全的重要措施。手術操作者應熟練掌握該支架的釋放技術，支架置入操作一定要輕柔、快速、準確，避免支架置入過程中氣道大出血和窒息。

一般支架相關的并發(fā)癥發(fā)生率為70%［1］。具體如下：①肉芽腫形成，原因之一可能是Y型支架非解剖結構的環(huán)形設計使正常呼吸時反復與氣管后壁摩擦所導致；②黏液嵌塞阻塞氣道；③氣道再狹窄；④支架移位；⑤支架取出后氣管軟化。本文7例患者中出現(xiàn)最常見的并發(fā)癥為咳嗽（7/7）、異物感（5/7）、肉芽增生（3/7）、痰液阻滯（3/7）、胸痛（1/7），未出現(xiàn)1例支架移位。本組病例并發(fā)癥發(fā)生情況基本與國外報道一致。但未發(fā)現(xiàn)支架移位以及取出后氣管軟化，前者考慮與硅酮支架本身穩(wěn)定性佳有關，后者考慮本組7例患者6例均為腫瘤晚期且隨訪期短，尚未有需要取出者，故至目前為止尚未發(fā)現(xiàn)取出后氣管軟化并發(fā)癥。

綜上所述，累及隆突區(qū)的復合性氣道病變患者多為老年或腫瘤晚期患者，氣道阻塞嚴重，呼吸困難明顯，且心肺功能不全，耐受性差。采用Y型硅酮支架置入能有效解除氣道復合狹窄和食管/胸腔胃—氣管瘺，明顯改善患者呼吸困難癥狀，延長患者生命，但對于瘺口過大的患者不適合Y型硅酮支架置入，應考慮多種技術的聯(lián)合治療。該技術操作相對簡單、安全，近期療效可靠。由于臨床應用時間短，病例數(shù)少，Y型硅酮支架置入的中遠期療效有待迸一步觀察。

［1］ JEONG B H， UM S W， SUH G Y， et al. Results of interventional bronchoscopy in the management of postoperative tracheobronchial stenosis［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 144（1）: 217-222.

［2］ 王國安， 吳宏成， 吳仕波， 等， 硬質支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡介入治療良惡性復雜性氣道狹窄［J］. 中國內鏡雜志， 2015，21（8）: 823-827.

［3］ YARMUS L， GILBERT C， AKULIAN J， et al. Novel use of the glidescope for rigid bronchoscopic placement of a dynamic （Y）stent［J］. Ann Thorac Surg， 2012， 94（1）: 308-310.

［4］ 王洪武， 羅凌飛， 李晶， 等. 國產Sigma氣道被膜金屬支架治療氣管食管瘺［J］. 中華醫(yī)學信息導報， 2010， 89（1）: 12.

（曾文軍 編輯）

Y-shaped silicone airway stent placement for complex airway diseases

Mei-jun Song， Hong-cheng Wu， Jing-bo Jiang， Guo-an Wang， Ting Ge， Shi-bo Wu
（Department of Respiratory Medicine， Li Hui-li Hospital， Medical School of Ningbo University， Ningbo，Zhejiang 315041， China）

Objective To investigate the feasibility and therapeutic effi cacy of inverted Y-shaped silicone airway stent for complex airway diseases （stenosis or fi stula）. Methods According to the particular anatomic structure and the pathological changes of complex airway diseases， the inverted Y-shaped silicone airway stents were designed. 7 stents were implanted in 7 cases of airway complex diseases with the guidance of interventional rigid bronchoscope under general anesthesia. Results The Y-shaped silicone stents were placed successfully followed with the result of immediate relieves of the symptoms. Dyspnea grade was improved signifi cantly from Ⅲ～Ⅳ to 0～Ⅱ， and oxygen saturation elevated from （ 84.1 ± 4.5 ） % in inspiring high concentration oxygen to （ 94.1 ± 2.9 ） % in breathing ambient air （P = 0.000）. The main complications were cough， foreign body sensation， chest pain， granulation， sputum retention， et al. Conclusion Placement of Y-shaped silicone airway stent is a feasible and safe treatment for complex airway disease， the recent curative effect is reliable， it is worth further promoting.

Y-shaped stent； treachus； carina； stenosis； silicone； fi stula

R562

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.010

1007-1989（2016）08-0041-05

2016-03-28

吳宏成，E-mail：doctorwul967@126.com