腦卒中發(fā)病部位和性質(zhì)與注意力障礙的關(guān)系①

劉斐雯，黃　佳，劉　嬌，王　芹，林正坤，俞坤強，宋海燕，梁小鳳，鄭國華，陶　靜，陳立典，3，4

·臨床研究·

腦卒中發(fā)病部位和性質(zhì)與注意力障礙的關(guān)系①

劉斐雯1，2，黃佳1，2，劉嬌1，2，王芹1，2，林正坤1，2，俞坤強1，2，宋海燕1，2，梁小鳳1，2，鄭國華1，2，陶靜1，2，陳立典1，2，3，4

目的研究不同發(fā)病部位和性質(zhì)的卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）患者注意力障礙特點。方法2014年6月～2015年6月，用注意力表現(xiàn)測試軟件（TAP）對49例PSCI患者在入院l周內(nèi)進(jìn)行評定，觀測患者完成各項測試的反應(yīng)時間和反應(yīng)正確個數(shù)。結(jié)果警覺度測試中，有無警告音的反應(yīng)時間左側(cè)缺血組均短于右側(cè)缺血組（Z=-2.32，t=-3.76，P＜0.05）；分散性專注力測試中，右側(cè)缺血組聽覺的正確個數(shù)多于左側(cè)缺血組（Z=2.42，P＜0.05）。不相容測試及Go/Nogo測試中，左側(cè)出血組反應(yīng)時間組均短于右側(cè)出血組（Z＞2.32，t=-3.10，P＜0.05）。結(jié)論PSCI患者病灶側(cè)別與注意力障礙有關(guān)，但病變性質(zhì)與注意力障礙關(guān)系不明顯。

腦卒中；認(rèn)知障礙；注意力；注意力表現(xiàn)測試

［本文著錄格式］劉斐雯，黃佳，劉嬌，等.腦卒中發(fā)病部位和性質(zhì)與注意力障礙的關(guān)系［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（4）：443-447.

CITED AS：Liu FW，Huang J，Liu J，et al.Relationship between injury sites，pathological types and attention in post stroke cognitive impairment［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：443-447.

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科和湖北省十堰市太和醫(yī)院康復(fù)科住院治療的PSCI患者49例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類疾病診斷要點》［11］中“腦卒中”的診斷要點，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦卒中，病程≤1年；②45～75歲；③簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）［12］≤24分；④病情穩(wěn)定，意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能坐輪椅30 min以上，聽從言語指令，能完成相關(guān)量表評定及軟件測試；⑤患者本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合性腦卒中或責(zé)任病灶同時分布在左、右側(cè)；②存在嚴(yán)重言語、視力、聽力障礙或精神障礙等影響評定；③經(jīng)既往病歷、臨床醫(yī)生或家屬證實，腦卒中發(fā)病前已患有認(rèn)知障礙相關(guān)疾病，或已使用治療認(rèn)知障礙的藥物；④貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）［13］評分＞13分；⑤有酒精、藥物濫用史；⑥并發(fā)有嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)或造血系統(tǒng)等疾??；⑦經(jīng)檢查證實有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等可引起認(rèn)知功能障礙的其他疾?。虎嗾趨⒓佑绊懕狙芯拷Y(jié)果評價的其他臨床試驗。

1.2評定方法

采用中文版的注意力表現(xiàn)測試軟件（Test of Attentional Performance，TAP）［14］對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院1周內(nèi)進(jìn)行注意力評定。TAP是由德國Freiburg大學(xué)Peter Zimmermann教授和Bruno Fimm教授于20世紀(jì)80年代編制，并由德國Psytest公司開發(fā)的計算機輔助的注意力評測軟件（http：//www.psytest.net/）。本研究僅選取不相容、反應(yīng)/不反應(yīng)（Go/Nogo）、警覺度、分散性專注力4項分測試進(jìn)行評定。不相容需要被試者在一種沖突情況下，處理不同的刺激信息；Go/Nogo可以反映選擇性專注力，需要被試者區(qū)分有關(guān)和無關(guān)的刺激；警覺度可以反映注意力的強度，需要被試者對周圍信息長時間的注意保持或?qū)χ車畔⒌淖兓龀鰬?yīng)答；分散性專注力需要被試者同時注意兩個或兩個以上的任務(wù)。

本研究主要觀測患者完成各項測試的反應(yīng)時間和反應(yīng)正確個數(shù)，反應(yīng)時間越短且反應(yīng)正確個數(shù)越多，則注意力表現(xiàn)越好，反之越差。測試在患者精力較充沛時，安靜的環(huán)境中進(jìn)行，并由一名家屬陪同。完成本研究的4項分測試需約20 min，如因患者體力不支或注意力不集中則分兩次進(jìn)行。

以396t/h高壓、高溫大容量pyroflow型自然循環(huán)CFB 蒸汽鍋爐為例進(jìn)行討論。其燃燒方式為2種，一種是純?nèi)济?；另一種是摻燒30%生物質(zhì)的直接共燃。所摻燒生物質(zhì)依次為：松木屑、稻稈 、棉稈、玉米稈。其固體燃料的工業(yè)分析和元素分析如表1所示。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。性別構(gòu)成比采用Pearson χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布時，組間差異性檢驗采用兩個獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布時，組間差異性檢驗采用兩個獨立樣本秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

除左側(cè)出血組與右側(cè)出血組的教育水平有顯著性差異（P＜0.05）外，其他各組間兩兩比較，性別、年齡、教育水平和MMSE得分均無顯著性差異。見表1。

2.2注意力比較

2.2.1 TAP測試反應(yīng)時間

病灶位于左側(cè)時，缺血組、出血組比較，各項分測試反應(yīng)時間均無顯著性差異（P＞0.05）。

病灶位于右側(cè)時，缺血組、出血組比較，缺血組Go/Nogo測試反應(yīng)時間短于出血組（P＜0.05）。

出血患者比較，不相容測試中，相容、不相容、總計的反應(yīng)時間病灶位于左側(cè)者短于右側(cè)者（P＜0.05）；Go/Nogo測試反應(yīng)時間左側(cè)者短于右側(cè)者（P＜0.05）。

各組間其他項目反應(yīng)時間比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 TAP測試正確個數(shù)

病灶位于左側(cè)時，缺血組、出血組比較，分散性專注力測試中，出血組聽覺的正確個數(shù)多于缺血組（P＜0.05）。

病灶位于右側(cè)時，缺血組、出血組比較，不相容測試中，出血組總計的正確個數(shù)多于缺血組（P＜0.05）；分散性專注力測試中，缺血組視覺的正確個數(shù)多于出血組（P＜0.05）。

缺血患者比較，分散性專注力測試中，病灶位于右側(cè)者聽覺的正確個數(shù)多于左側(cè)者（P＜0.05）。

出血患者比較，各項分測試正確個數(shù)無顯著性差異（P＞0.05）。

各組間其他項目正確個數(shù)比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表1　不同發(fā)病部位和性質(zhì)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者一般情況

表2　不同發(fā)病部位和性質(zhì)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者TAP分測試反應(yīng)時間（ms）

表3　不同發(fā)病部位和性質(zhì)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者TAP分測試正確個數(shù)

3　討論

在《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020年）》中，“腦科學(xué)與認(rèn)知科學(xué)”被列為我國科技中長期發(fā)展規(guī)劃的八大前沿科學(xué)之一?？蒲袩狳c不僅集中在腦病及認(rèn)知障礙的診治上［15-17］，而且隨著“腦科學(xué)與認(rèn)知科學(xué)”的相關(guān)性研究越來越多，腦卒中發(fā)病部位和性質(zhì)與PSCI相關(guān)性的研究也取得較大進(jìn)展，對正確認(rèn)識、診斷、治療PSCI具有重要意義。

2004年，張新萍等發(fā)現(xiàn)左、右兩側(cè)半球病變均可引起不同程度、不同類型的認(rèn)知損害［18］。2008年，王凱等發(fā)現(xiàn)，左側(cè)出血者與梗死者相比，出血者需更加注重知覺功能的康復(fù)；左側(cè)大腦梗死者與右側(cè)大腦梗死者相比，前者需更加注重對定向、思維運作能力的訓(xùn)練；左側(cè)大腦出血者與右側(cè)大腦出血者相比，前者需更加注重對定向、知覺功能的訓(xùn)練［19］。2009年，吳景芬等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，額葉卒中患者的定向、記憶等維度損害明顯；頂葉卒中與計算、記憶等維度損害關(guān)系密切；顳葉卒中與言語等維度損害有關(guān)，枕葉卒中可明顯損害視空間及執(zhí)行功能；丘腦卒中可導(dǎo)致語言功能明顯受損；基底節(jié)卒中患者蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）各分測驗均有損害［20］。近幾年，相關(guān)領(lǐng)域的研究內(nèi)容進(jìn)一步具體化。例如，2014年陳偉等通過研究老年患者腦梗死部位與記憶障礙的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)病變部位在顳葉者，記憶障礙發(fā)生率高（P＜0.05）［21］。

注意力是認(rèn)知功能的基礎(chǔ)［22-23］，但注意力障礙與腦卒中患者發(fā)病部位和性質(zhì)的相關(guān)性尚不清楚。本文首次研究腦卒中患者發(fā)病部位和性質(zhì)與注意力障礙的相關(guān)性，也是國內(nèi)首次使用TAP進(jìn)行注意力測試的研究，能較客觀地對注意力進(jìn)行評定，并可得到較量表評定更為詳細(xì)的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者發(fā)病側(cè)別與注意力障礙有關(guān)，表現(xiàn)為除分散性專注力維度外，其他維度的反應(yīng)時間和反應(yīng)正確個數(shù)均為病灶位于右側(cè)腦卒中患者的測試結(jié)果優(yōu)于病灶位于左側(cè)者。這可能與“優(yōu)勢半球”學(xué)說［24］或“大腦功能偏側(cè)化”理論［25］有關(guān)。因為左側(cè)大腦半球?qū)Υ蠖鄶?shù)人來說是優(yōu)勢半球，優(yōu)勢半球與高級認(rèn)知等活動密切相關(guān)，因而優(yōu)勢半球受損較非優(yōu)勢半球受損更易導(dǎo)致注意力障礙。而卒中性質(zhì)與注意力障礙的關(guān)系不明顯。

本研究也存在一定局限性。第一，由于教育水平在一定程度上會影響注意力表現(xiàn)水平，在研究過程中本應(yīng)保證教育水平的組間均衡性，但本研究樣本量不夠大且未限定受試者的教育水平，未能避免教育水平的組間顯著性差異。第二，腦卒中性質(zhì)與注意力障礙的相關(guān)性尚未表現(xiàn)出明顯趨勢，或與樣本量較小有關(guān)。因此，建議今后開展大樣本研究或可避免出現(xiàn)基線不齊，并有助于對腦卒中性質(zhì)與注意力障礙的相關(guān)性的進(jìn)一步探討。

［1］Douiri A，Rudd AG，Wolfe CDA.Prevalence of poststroke cognitiveimpairmentSouthLondonStrokeRegister 1995-2010［J］.Stroke，2013，44（1）：138-145.

［2］Allan LM，Rowan EN，F(xiàn)irbank MJ，et al.Long term incidence of dementia，predictors of mortality and pathological diagnosis inolderstrokesurvivors［J］.Brain，2011，134（Pt12）：3716-3727.

［3］曲艷吉，卓琳，詹思延.中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（12）：1294-1301.

［4］Quaney BM，Boyd LA，McDowd JM，et al.Aerobic exercise improves cognition and motor function poststroke［J］.Neurorehabil Neural Repair，2009，23（9）：879-885.

［5］Hayes S，Donnellan C，Stokes E.Associations between executive function and physical function poststroke：a pilot study［J］. Physiotherapy，2013，99（2）：165-171.

［6］Ovbiagele B，Goldstein LB，Higashida RT，et al.Forecasting the future of stroke in the United States：a policy statement from the American Heart Association and American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（8）：2361-2375.

［7］Yzeiraj E，Tam DM，Gorodeski EZ.Management of cognitive impairment in heart failure［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2016，18（1）：4.

［8］Loetscher T，Lincoln NB.Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，5：D2842.

［9］Stapleton T，Ashburn A，Stack E.A pilot study of attention deficits，balance control and falls in the subacute stage following stroke［J］.Clin Rehabil，2001，15（4）：437-444.

［10］Park JH，Kim BJ，Bae HJ，et al.Impact of post-stroke cognitive impairment with no dementia on health-related quality of life［J］.J Stroke，2013，15（1）：49-56.

［11］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［12］Katzman R，Zhang MY，Ouang-Ya-Qu，et al.A Chinese version of the Mini-Mental State Examination；impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey［J］.J Clin Epidemiol，1988，41（10）：971-978.

［13］Loosman WL，Siegert CE，KorzecA，et al.Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Beck Depression Inventory for use in end-stage renal disease patients［J］.Br J Clin Psychol，2010，49（Pt 4）：507-516.

［14］Test of Attentional Performance［OL］.［2016-03-17］.http：// www.psytest.net.

［15］Wu P，Mills E，Moher D，et al.Acupuncture in poststroke rehabilitation：a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Stroke，2010，41（4）：e171-e179.

［16］Wang Z，Nie B，Li D，et al.Effect of acupuncture in mild cognitive impairment and Alzheimer disease：a functional MRI study［J］.PLoS One，2012，7（8）：e42730.

［17］Langa KM，Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment：a clinical review［J］.JAMA，2014，312（23）：2551-2561.

［18］張新萍，王強，馬玉瑩，等.急性腦卒中偏癱患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，26（12）：747-749.

［19］王凱，吳毅，李敏，等.腦卒中患者發(fā)病部位和性質(zhì)與血管性認(rèn)知損害的相關(guān)性［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（11）：760-763.

［20］吳景芬，肖軍，陳祥慧，等.認(rèn)知功能障礙與腦卒中部位的相關(guān)性分析［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2（9）：1-3.

［21］劉惠茹，郝習(xí)君，吳安娜，等.老年腦梗死患者記憶功能及患病與記憶障礙的相關(guān)性［J］.中國老年學(xué)雜志，2014（8）：2222-2223.

［22］Clinical Guidelines for Stroke Management：National Stroke Foundation［OL］.［2016-03-17］.http：//www.nhmrc.gov.au/ guidelines-publication/cp126.

［23］Allain H，Akwa Y，Lacomblez L，et al.Impaired cognition and attention in adults：pharmacological management strategies［J］. Neuropsychiatr Dis Treat，2007，3（1）：103-116.

［24］時婧.注意系統(tǒng)的大腦功能偏側(cè)化與半球間的整合加工［D］.南京：南京師范大學(xué)心理學(xué)，2014.

［25］楊建霞，張桂青，胡浴桓.優(yōu)勢半球或腦功能偏側(cè)化學(xué)說的評價［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（17）：2650-2651.

Relationship between Injury Sites，Pathological Types andAttention in Post Stroke Cognitive Impairment

LIU Fei-wen1，2，HUANG Jia1，2，LIU Jiao1，2，WANG Qin1，2；LIN Zheng-kun1，2，YU Kun-qiang1，2，SONG Hai-yan1，2，LIANG Xiao-feng1，2，ZHENG Guo-hua1，2，TAO Jing1，2，CHEN Li-dian1，2，3，4
1.College of Rehabilitation Medicine，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350122，China；2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350122，China；3.Traditional Chinese Medicine Rehabilitation Research Center of SATCM，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350122，China；4.Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350122，China
Correspondence to CHEN Li-dian.E-mail：cld@fjtcm.edu.cn

Objective To study the relationship between injury site（right or left）or pathological type（hemorrhage or infarct）and attention impairment in post stroke cognitive impairment（PSCI）.Methods June，2014 to June 2015，49 patients with PSCI were assessed with Test of Attentional Performance（TAP）within 1 week of admission.The reaction time and the numbers of correct response were recorded. Results The reaction time of alertness（with or without alarm）was shorter in the patients with left infarction（Z=-2.32，t=-3.76，P＜0.05），and the correct number of auditory was more（Z=2.42，P＜0.05）than those with right infarction.The reaction time of incompatibility test and Go/Nogo test was shorter in patients with left hemorrhage than those with right hemorrhage（Z＞2.32，t=-3.10，P＜0.05）.Conclusion A trend of lateralization was found in patients with PSCI，rather than in the pathology.

stroke；cognition disorders；attention；Test ofAttentional Performance

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.015

R743.3

A

1006-9771（2016）04-0443-05

1.科技部“十二·五”國家科技支撐計劃課題（No.2013BAI10B01）；2.福建省康復(fù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心資助項目（No.X2012004-協(xié)同）。

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州市350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州市350122；3.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)研究中心，福建福州市350122；4.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福建福州市350122。作者簡介：劉斐雯（1989-），女，漢族，四川犍為縣人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)與認(rèn)知科學(xué)研究。通訊作者：陳立典（1962-），男，漢族，福建政和縣人，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)與認(rèn)知科學(xué)研究，E-mail：cld@fjtcm.edu.cn。

腦卒中后遺留認(rèn)知功能障礙十分常見［1-2］。在中國，腦卒中患者發(fā)病3個月內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)56.6%［3］，嚴(yán)重阻礙腦卒中的整體康復(fù)［4-5］，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［6］。認(rèn)知功能是人腦認(rèn)識和反映客觀事物的能力，包括注意、學(xué)習(xí)、記憶、思維、語言等功能［7］。注意力是認(rèn)知功能的基礎(chǔ)，也是認(rèn)知障礙患者最容易受累的功能［8］。急性期腦卒中患者注意力障礙發(fā)病率高達(dá)46%～92%［9］。卒中后認(rèn)知障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）患者注意力障礙的早期診治，有利于整體認(rèn)知功能的康復(fù)，對減輕家庭和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高中老年人生命質(zhì)量具有重要意義［10］。本研究旨在通過對不同發(fā)病部位和性質(zhì)PSCI患者的注意力進(jìn)行橫向比較，探討PSCI患者的發(fā)病部位和性質(zhì)與注意力障礙的關(guān)系，為臨床提供參考。

（2015-09-14

2016-01-18）