骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征①

于愛紅，梁　偉，程克斌，張　晶，劉寶岳，白榮杰，程曉光

·臨床觀察·

骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征①

于愛紅1a，梁偉1a，程克斌1a，張晶1a，劉寶岳1b，白榮杰1a，程曉光1a

目的分析骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)。方法回顧分析2013年1月～2015年12月病理證實(shí)的15例骨盆骨肉瘤的CT及MRI表現(xiàn)，總結(jié)分析其影像學(xué)表現(xiàn)、特征及影像學(xué)鑒別診斷。結(jié)果15例患者中，男性10例，女性5例；年齡中位數(shù)27.0歲。11例累及髂骨；病灶骨質(zhì)破壞類型表現(xiàn)為混合型11例，溶骨型2例，硬化型2例；5例伴放射狀骨膜反應(yīng)；病灶內(nèi)見腫瘤骨8例。骨旁軟組織腫塊13例。MRI顯示全部病例病灶內(nèi)強(qiáng)化；2例硬化型骨內(nèi)病灶CT未顯示明顯強(qiáng)化。結(jié)論骨盆骨肉瘤發(fā)病影像學(xué)典型表現(xiàn)為混合型骨質(zhì)破壞，伴放射狀骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，病灶內(nèi)顯示瘤骨。

骨肉瘤；骨盆；磁共振成像；體層攝影術(shù)；X線

［本文著錄格式］于愛紅，梁偉，程克斌，等.骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（4）：469-473.

CITED AS：Yu AH，Liang W，Cheng KB，et al.Features of CT and MRI in pelvic osteosarcoma［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：469-473.

骨肉瘤是青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，主要發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端。大約8%的骨肉瘤發(fā)生于骨盆［1］，臨床病例十分少見，臨床及影像科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，早期診斷困難，預(yù)后差［2-6］。由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，且骨盆骨肉瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，位置深，病變緊鄰盆腔臟器及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)切除極具挑戰(zhàn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前影像學(xué)早期正確診斷及詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估不但有助于手術(shù)方案的制定，根治性切除病灶，最大可能進(jìn)行保肢手術(shù)，保護(hù)組織結(jié)構(gòu)功能，也直接關(guān)系到患者的術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量。本研究回顧性分析經(jīng)北京積水潭醫(yī)院病理證實(shí)的15例骨盆骨肉瘤，總結(jié)其CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

搜集2013年1月～2015年12月在北京積水潭醫(yī)院診治的骨盆骨肉瘤患者15例，其中男性10例，女性5例；年齡13～57歲，年齡中位數(shù)27.0歲。臨床主要表現(xiàn)為受累部位及相鄰關(guān)節(jié)疼痛、腫塊及活動(dòng)受限。13例行半骨盆截肢術(shù)或病灶局部切除術(shù)，2例行病灶活檢，術(shù)后經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為骨肉瘤。

2　結(jié)果

2.1病灶部位及范圍

11例累及髂骨，其中髂骨單獨(dú)受累3例，髂骨及髖臼同時(shí)受累4例，同時(shí)累及髂骨及骶骨2例，2例髂骨、髖臼及恥骨、坐骨大范圍受累；其余4例中，1例位于坐骨，3例位于髖臼。

2.2骨破壞類型及形態(tài)

11例為混合型骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為病灶區(qū)骨質(zhì)密度不均勻，溶骨及成骨病灶同時(shí)存在（圖1）；2例為溶骨型骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為地圖狀骨質(zhì)不同程度破壞（圖2）；2例為硬化型骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為病灶區(qū)骨質(zhì)密度彌漫增高。3例骨質(zhì)破壞為膨脹性。

So L3=950×I5+475+475-200=950×I5+750,L4=A2-200-200-(950×I5+750)=A2-950×I5-1 150

2.3腫瘤骨

8例病灶內(nèi)見腫瘤骨。其中針狀為主狀3例（圖1），斑片狀為主狀3例，云絮狀為主狀1例，象牙質(zhì)狀為主狀1例。

2.4骨膜反應(yīng)

7例可見骨膜反應(yīng)，其中5例為垂直于髂骨的放射狀或針狀骨膜反應(yīng)；2例為不規(guī)則花邊樣骨膜反應(yīng)，骨膜可見中斷、破壞。

2.5軟組織腫塊

13例可見突破皮質(zhì)的軟組織腫塊（圖1、圖2），腫塊內(nèi)密度或信號(hào)不均，8例內(nèi)可見腫瘤骨。腫塊范圍大，其中8例長(zhǎng)徑超過10 cm。MRI顯示軟組織腫塊更清晰。

2.6 CT密度及MRI信號(hào)特點(diǎn)

溶骨性病灶CT為不均勻等低密度，MRI為T1WI等低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)。有4例病灶內(nèi)伴出血，出血灶表現(xiàn)為CT上略高密度，MRI上T1WI高信號(hào)。8例見腫瘤骨，在CT上表現(xiàn)為病灶內(nèi)云絮狀、斑片及針狀高密度；MRI表現(xiàn)為各個(gè)序列上不同形態(tài)、不同程度的低信號(hào)。

2.7增強(qiáng)后改變

13例骨內(nèi)病灶CT和MRI可見明顯不均勻強(qiáng)化；2例硬化型骨內(nèi)病灶CT增強(qiáng)不明顯，但MRI可顯示病灶區(qū)的明顯不均勻強(qiáng)化。13例皮質(zhì)旁軟組織腫塊，增強(qiáng)后都可見明顯不均勻強(qiáng)化。

2.8病灶周圍骨質(zhì)、軟組織及關(guān)節(jié)改變

MRI顯示更清晰。9例病灶周圍軟組織不同程度水腫，表現(xiàn)為病灶周圍骨髓腔內(nèi)均勻片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)水腫帶。9例伴同側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液。

圖1　患者CT及MRI表現(xiàn)（男，24歲）

圖2　患者CT及MRI表現(xiàn)（男，26歲）

3　討論

骨肉瘤是青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤。組織學(xué)上，骨肉瘤以新生骨樣基質(zhì)的多形性增殖為特點(diǎn)，伴不同程度的鈣化、纖維組織以及其他結(jié)締組織成分。大約8%的骨肉瘤發(fā)生于骨盆，占骨盆所有原發(fā)惡性骨腫瘤的22%［1］。骨盆骨肉瘤最常受累部位為髂骨和髖臼，其次為坐骨；發(fā)生于髂骨的病變易侵及骶骨［4］。本研究中14例（93.3%）病變累及髂骨、髖臼，髂骨病灶2例（27.3%）同時(shí)累及骶骨，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。與發(fā)生于四肢的骨肉瘤比較，骨盆骨肉瘤發(fā)病年齡偏高，本研究中患者中位年齡為27歲，高于四肢骨肉瘤（15歲），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7-10］。文獻(xiàn)顯示，成年人骨肉瘤40%發(fā)生于骨盆，多繼發(fā)于Paget病或放射治療等［4］?；仡櫛窘M患者病史，都未顯示盆腔骨肉瘤發(fā)病的明確病因。骨盆骨肉瘤病變?cè)缙诓灰装l(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)病灶范圍多較大，本研究中病變受累廣泛，其中8例病灶長(zhǎng)徑超過10 cm；對(duì)周圍組織侵犯明顯，預(yù)后差［11］。

與長(zhǎng)骨典型骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)一致，典型的骨盆骨肉瘤影像表現(xiàn)為不同程度溶骨、成骨型骨質(zhì)破壞，伴放射狀骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，腫瘤骨形成為其特征性表現(xiàn)。腫瘤骨X線及CT上為云絮狀、象牙質(zhì)狀或斑片狀不均勻的高密度影，邊界不清，為骨肉瘤的特征表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為各個(gè)序列上不同形態(tài)的低信號(hào)。本組病例中8例病灶顯示腫瘤骨，高度提示骨肉瘤。X線對(duì)于骨病變的篩查以及病灶的整體評(píng)價(jià)依然發(fā)揮著重要作用。但對(duì)于骨盆腫瘤，由于骨盆組成骨結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，受骨質(zhì)前后重疊及盆腔內(nèi)組織重疊偽影的干擾，X線對(duì)骨盆腫瘤細(xì)節(jié)觀察作用有限。CT在明確病灶的邊界、皮質(zhì)的破壞，顯示瘤骨、軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)等方面明顯優(yōu)于X線檢查。MRI對(duì)確定骨肉瘤髓內(nèi)侵襲范圍以及骨旁軟組織腫塊的大小，對(duì)周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的侵犯等方面具有較高的準(zhǔn)確性；尤其對(duì)于局限于髓腔內(nèi)的病灶，可以早期發(fā)現(xiàn)［12-13］。研究顯示，磁共振磁化敏感加權(quán)（susceptibility weighted imaging，SWI）序列大大提升了骨化的檢出率，可以檢出比CT更多的骨腫瘤［14］。MRI對(duì)骨肉瘤的診斷及術(shù)前評(píng)估發(fā)揮著越來越重要的作用。

骨盆是各種原發(fā)、繼發(fā)骨腫瘤的易受累部位，大約14.5%的原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)生于骨盆，骨盆骨肉瘤占骨盆所有原發(fā)惡性骨腫瘤的22%［15］。骨盆骨肉瘤常需與以下病變相鑒別。①尤文肉瘤。尤文肉瘤是兒童最常見的骨盆腫瘤，由于與骨肉瘤發(fā)病年齡范圍相近，二者同時(shí)具有肉瘤影像學(xué)惡性病變表現(xiàn)特點(diǎn)，因此很易混淆。但尤文肉瘤的骨破壞多為滲透狀、鼠咬狀，邊界難以確定；骨破壞和軟組織腫塊相對(duì)髂骨多對(duì)稱分布［16］；相對(duì)于骨破壞灶范圍，更大的軟組織腫塊為尤文肉瘤特征性改變［17］。②軟骨肉瘤。軟骨肉瘤是骨盆最常見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)年齡為50～60歲［15］；當(dāng)骨盆骨肉瘤發(fā)病年齡較大，且腫瘤成骨較少、成軟骨成分較多時(shí)，兩者容易混淆。CT病灶內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形的鈣化為軟骨肉瘤的特征表現(xiàn)；MRI可以識(shí)別瘤軟骨及軟骨基質(zhì)，軟骨基質(zhì)MRI表現(xiàn)為髓內(nèi)分葉狀T2高信號(hào)病灶，內(nèi)見低信號(hào)分隔［1］，表現(xiàn)較具特征性。③轉(zhuǎn)移瘤。年齡多較大，多有原發(fā)腫瘤的病史，病灶多發(fā)，伴有其他部位病灶的存在是轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)。其他還需與慢性骨髓炎等疾病相鑒別，臨床病史為重要的診斷依據(jù)。骨盆腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，鑒別困難病例術(shù)前最終診斷還需穿刺活檢。

骨盆骨肉瘤的治療以往主要手術(shù)方式為半骨盆截肢術(shù)。近年來，隨著診斷技術(shù)、新輔助化療的發(fā)展及腫瘤外科切除原則的建立，保留肢體的手術(shù)切除及重建方法有了較大的進(jìn)步［11，18-20］，其目的之一就是改善患者術(shù)后臨床康復(fù)效果，提高患者生活質(zhì)量。術(shù)前認(rèn)真閱讀、分析影像學(xué)資料，根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料研究腫瘤的病變范圍，血供情況，與周圍臟器、血管及神經(jīng)的關(guān)系，明確腫瘤邊界及反應(yīng)區(qū)，確定切除范圍，最大限度保留功能組織結(jié)構(gòu)，對(duì)提高骨盆骨肉瘤患者術(shù)后生存率、改善康復(fù)效果、提高生活質(zhì)量有重要作用。

綜上所述，骨盆骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性，典型病例不難診斷。表現(xiàn)不典型病例常需與尤文肉瘤、軟骨肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤等病變相鑒別。CT及MRI在顯示病灶范圍、病灶與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等方面發(fā)揮著重要作用，對(duì)病變術(shù)前評(píng)估有重要價(jià)值。

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Features of CT and MRI in Pelvic Osteosarcoma

YU Ai-hong1a，LIANG Wei1a，CHENG Ke-bin1a，ZHANG Jing1a，LIU Bao-yue1b，BAI Rong-jie1a，CHENG Xiao-guang1a
1.a.Department of Radiology；b.Department of Pathology，Beijing Jishuitan Hospital，the 4th Medical College of Peking University，Beijing 100035，China
Correspondence to CHENG Xiao-guang.E-mail：xiao65@263.net

Objective To analyze the CT and magnetic resonance imaging（MRI）manifestations of the pelvic osteosarcoma.Methods The CT and MRI manifestations of 15 cases with pelvic osteosarcoma from January，2013 to December，2015 proved by histology were retrospectively analyzed.Results There were 10 males and 5 females in them.The median age was 27.0 years.Ilium was involved in 11 cases. A mixed lytic/sclerotic pattern of bone destruction was found in 11 cases，and the sclerotic type in 2 cases，the osteolytic type in 2 cases.Radial periosteal reaction was found in 5 cases and immature bone formation in 8 cases.Soft tissue masses were seen in 13 cases.MRI showed enhancement in 15 cases and the CT showed no enhancement in 2 cases with sclerotic type.Conclusion The typical imaging manifestations of pelvic osteosarcomainclude mixed lytic/sclerotic appearance，radial periosteal reaction，soft tissue masses and immature bone formation.

osteosarcoma；pelvis；magnetic resonance imaging；tomography；X-ray

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.020

R738.1

A

1006-9771（2016）04-0469-05

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目（No.2009-02-03；No.2013-3-033）。

1.北京積水潭醫(yī)院，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，a.放射科；b.病理科，北京市100035。作者簡(jiǎn)介：于愛紅（1973-），女，漢族，黑龍江哈爾濱市人，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：肌骨和神經(jīng)影像。通訊作者：程曉光。E-mail：xiao65@263.net。

1.2檢查方法

所有病例均行X線、CT及MRI檢查。X線檢查應(yīng)用DR X線機(jī)。CT檢查應(yīng)用Aquilion 64層螺旋CT掃描機(jī)（TOSHIBA），采用各向同性的掃描參數(shù)，120 kV、200～350 mA；矩陣512×512，螺距1.0，層厚0.5 mm，有效層厚3.2 mm，重建間隔1.6 mm。對(duì)直接掃描橫斷圖像進(jìn)行常規(guī)冠狀、矢狀及軸位多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），包括骨窗和軟組織窗重建。全部病例行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用優(yōu)維顯注射液，濃度為370 mgI/ml，肘靜脈團(tuán)注，劑量為80 ml/kg（成人）或1.5 ml/kg（兒童）。MRI檢查采用1.5 T Signa Excite（GE）或1.5 T Magnetom Espree（SIEMENS）磁共振機(jī)進(jìn)行掃描，掃描序列：軸位T1WI、T2WI、壓脂序列（STIR）；冠狀面T1WI、STIR序列。掃描參數(shù)：T1WI TR 455～520 ms，TE 15～22 ms；T2WI TR 2500～3000 ms，TE 95～102 ms；STIR TR 3000～3500 ms，TE 50～70 ms。層厚3～4 mm，層間距0.3～0.4 mm，F(xiàn)OV 220×220～380×380 mm。全部病例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，濃度0.5 mmol/L，劑量為0.2 ml/ kg，肘靜脈團(tuán)注后行T1WI掃描。

1.3影像診斷方法

由2名放射科副主任醫(yī)師對(duì)CT及MRI影像學(xué)征象進(jìn)行分析，分別觀察病灶部位及范圍、骨破壞類型及形態(tài)、腫瘤骨及骨膜反應(yīng)；CT密度及MRI信號(hào)特點(diǎn)，軟組織腫塊及增強(qiáng)后改變；以及病灶周圍骨質(zhì)、軟組織及關(guān)節(jié)改變。

（2016-03-09

2016-03-24）