Ⅰ期卵巢交界性腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素分析

康海利 段微首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 16

Ⅰ期卵巢交界性腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素分析

康海利 段微#
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 1000060

目的探討年輕卵巢交界性腫瘤患者行腫物剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。方法回顧性分析49例行卵巢腫瘤剝除術(shù)，年齡＜35歲，術(shù)后病理為Ⅰ期的卵巢交界性腫瘤（BOT）患者的臨床及隨訪資料，分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)果隨訪患者中共7例復(fù)發(fā)，5年生存率為100%，無復(fù)發(fā)生存率為91.8%，不同年齡、分期、是否存在間質(zhì)浸潤患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；黏液性腫瘤及微乳頭型卵巢交界性腫瘤患者復(fù)發(fā)比例高于漿液性腫瘤及非微乳頭型腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論Ⅰ期BOT單側(cè)病變患者，若術(shù)中冰凍結(jié)果為黏液性或微乳頭型腫瘤，宜行患側(cè)附件切除術(shù)；雙側(cè)病變患者，若無上述危險因素可行雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)，若存在上述危險因素可行單側(cè)附件切除術(shù)+對側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)。

卵巢交界性腫瘤；保留生育功能；卵巢腫物剝除術(shù)；復(fù)發(fā)

Oncol Prog，2016，14（5）

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）這一概念在1973年被提出并應(yīng)用至今，其組織學(xué)上具有一定的核分裂象及異形性，但缺乏破壞性間質(zhì)浸潤，生物學(xué)行為介于卵巢良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間。其發(fā)病率約為2.5/10萬，占卵巢上皮性腫瘤的10%～15%［1］。常見的病理類型包括卵巢交界性漿液性腫瘤（serous BOT，SBOT）和卵巢交界性黏液性腫瘤（mucinous BOT，MBOT）［2］。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的5年生存率分別為99%、98%、96%，10年生存率分別為97%、90%、88%［3］。BOT總體發(fā)病年齡為35～40歲，較卵巢惡性腫瘤早10年，因此保留生育功能和維持女性激素分泌對大部分患者來說有重要意義。BOT病變往往局限于卵巢，50%～80%的患者在診斷時為Ⅰ期，對于早期患者，手術(shù)方式可為卵巢腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，但對于兩種術(shù)式的選擇尚無明確指征。本文回顧性分析了49例年輕卵巢交界性腫瘤患者的臨床病理特征、手術(shù)方式及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，以期確定合適的指征指導(dǎo)臨床治療。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2005年1月至2011年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科行卵巢腫瘤剝除術(shù)，年齡＜35歲，術(shù)后病理為Ⅰ期BOT的患者共49例，入選患者均具有完整的臨床資料和隨訪資料，年齡12～35歲，平均（27.5±5.2）歲。其中SBOT 31例，MBOT 18例。49例患者中，初次就診原因包括下腹部包塊28例（57%），腹脹5例（10%），腹痛4例（8%），月經(jīng)改變4例（8%），腫瘤壓迫癥狀（包括尿頻、排尿困難、排便困難）1例（2%）。超聲檢查結(jié)果提示單純囊腫5例，囊實性腫物44例。采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2014年卵巢癌分期標準，按照手術(shù)及病理資料重新分期，其中ⅠA期29例，ⅠB 期9例，ⅠC1期3例，ⅠC2期4例，ⅠC3期4例。

1.2治療方法

手術(shù)途徑采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)，包括單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃，腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，腹膜多點活檢，大網(wǎng)膜切除術(shù)，闌尾切除術(shù)等。結(jié)合手術(shù)分期、病理結(jié)果及患者個人意愿等選擇是否化療，共2例患者應(yīng)用紫杉醇+卡鉑化療。

1.3輔助檢查

所有患者均于本院行經(jīng)陰道超聲或腹部超聲進行檢查，血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）范圍為0.35～0.74，RI＜0.40界定為低阻血流。術(shù)前均行腫瘤標志物CA125、CA199檢查，正常值范圍分別為0～30.2 U/ml、0～30.9 U/ml。

1.4隨訪

每3～6個月進行一次臨床檢查、超聲檢查、血清腫瘤標志物檢測，如超過2年未行檢查定為失訪，隨訪截止日期為2016年3月。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，通過logrank檢驗進行影響因素分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

49例患者中腫瘤發(fā)生在左側(cè)19例（38.8%），右側(cè)22例（44.9%），雙側(cè)8例（16.3%）。超聲檢查中腫瘤最大徑線＜5 cm共5例，5～10 cm共17例，＞10 cm共27例。13例患者為低阻血流。

49例患者術(shù)前CA125平均值為70.14 U/ml （6.4～998.7 U/ml），高于參考范圍者 16例（32.7%），其中SBOT 11例，MBOT 5例；CA199平均值為50.02 U/m（l1.2～850.1 U/ml），高于參考范圍者11例，其中SBOT 4例，MBOT 7例。

手術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)患者14例（28.6%），經(jīng)腹手術(shù)患者35例（71.4%），其中單側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)41例，雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)8例，盆腔淋巴結(jié)清掃10例，腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣2例，大網(wǎng)膜切除4例，腹膜多點活檢20例，闌尾切除術(shù)2例。

術(shù)中冰凍結(jié)果腫瘤為微乳頭型1例，術(shù)后病理為微乳頭型共7例（14.3%）。術(shù)后病理結(jié)果提示為SBOT者31例（63.3%），MBOT者18例（36.7%）。腹腔積液/腹腔沖洗液可見腫瘤細胞共4例。

平均隨訪時間88.4個月，其中7例患者復(fù)發(fā)，無死亡患者。7例復(fù)發(fā)患者中2例術(shù)后接受紫杉醇+卡鉑化療；6例原位復(fù)發(fā)，1例對側(cè)復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)均局限于卵巢，5例為卵巢內(nèi)復(fù)發(fā)，2例卵巢表面存在腫瘤；復(fù)發(fā)后4例進行卵巢囊腫剝除術(shù)，3例行患側(cè)附件切除術(shù)；1例患者二次復(fù)發(fā)，再次行卵巢囊腫剝除術(shù)，隨訪2年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象；所有復(fù)發(fā)患者病理均與前次相近，未出現(xiàn)惡變或浸潤性種植。

表1　卵巢交界性腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

將卵巢交界性腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能危險因素（表1）進行單因素分析，分析結(jié)果顯示，不同年齡，腫瘤大小，腫瘤血流阻力指數(shù)，腫瘤標志物CA125及CA199，腫瘤是否雙側(cè)，手術(shù)方式，病理分期，是否存在間質(zhì)浸潤，腹腔積液/腹腔沖洗液中是否存在腫瘤細胞患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；黏液性腫瘤及微乳頭型卵巢交界性腫瘤患者復(fù)發(fā)比例較高，與漿液性腫瘤及非微乳頭型腫瘤患者間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2生存情況分析

49例患者5年生存率為100%，5年無復(fù)發(fā)生存率為91.8%，5年復(fù)發(fā)率為20.4%（圖1）。術(shù)后妊娠的患者為14例。出現(xiàn)不孕癥狀的患者為5例。

圖1　卵巢交界性腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)生存曲線

3　討論

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）卵巢癌指南建議對于BOT早期患者，可在全面分期手術(shù)時僅行患側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)附件，全面分期手術(shù)包括腹腔積液或腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查及腹膜多點活檢、橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除術(shù)，MBOT還應(yīng)切除闌尾。就我國而言，隨著二胎政策的施行，生育年齡存在后移，對于育齡期女性來說保留生育功能變得越來越重要，絕大部分患者對于切除患側(cè)卵巢存在恐懼心理，希望保留完整的生殖系統(tǒng)，并且切除患側(cè)卵巢可能影響遠期內(nèi)分泌功能，因此，患者及家屬更傾向于接受卵巢腫物剝除術(shù)。并且從復(fù)發(fā)及生育的角度，我們認為腫物剝除術(shù)也是可以接受的。首先，文獻報道卵巢腫物剝除術(shù)是BOT復(fù)發(fā)的高危因素之一，不同的手術(shù)方式，包括單側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)+對側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)，復(fù)發(fā)率分別為25.6%、12.5%、25.6%、26.1%［4］。盡管剝除術(shù)明顯增加手術(shù)復(fù)發(fā)的概率，復(fù)發(fā)時間提前，但幾乎所有學(xué)者都認為其對于總生存期無明顯影響。Uzan等［5］隨訪了26例Ⅰ期BOT復(fù)發(fā)患者，首次復(fù)發(fā)均為BOT和（或）非浸潤性腹膜種植，僅2例在二次、三次復(fù)發(fā)后為轉(zhuǎn)移浸潤癌。Trimble等［3］和Morice等［6］也認為Ⅰ期BOT進展為癌的概率＜1%～3%。Trillsch等［7］研究發(fā)現(xiàn)，≤40歲BOT患者雖然更易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)部位常常在卵巢組織內(nèi)，而且惡變概率較＞40歲組明顯降低，即便復(fù)發(fā)，仍然可以再次甚至第三次行保留生育功能手術(shù)［8］。其次，Kanat-Pektas等［9］發(fā)現(xiàn)單側(cè)BOT行剝除術(shù)與術(shù)后妊娠成功概率的相關(guān)系數(shù)為0.587，P=0.001，提示剝除術(shù)可保留更多的卵巢組織，在保留生育功能方面更為理想。Palomba等［10］報道了雙側(cè)BOT患者實施雙側(cè)腫瘤剔除術(shù)和卵巢切除術(shù)生育結(jié)局的對比，該研究表明雙側(cè)腫瘤剔除術(shù)后生育率（自發(fā)懷孕或應(yīng)用助孕技術(shù)后懷孕）高達93.3%，能更好地滿足患者的生育要求。本研究希望明確卵巢腫物剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，可以對手術(shù)方式的選擇提供幫助。

本研究的結(jié)果提示，復(fù)發(fā)的危險因素包括MBOT及微乳頭型。其他研究也認為微乳頭型SBOT是復(fù)發(fā)的影響因素［11-15］。Longacre等［12］隨訪了276例SBOT患者后發(fā)現(xiàn)，微乳頭型SBOT不僅復(fù)發(fā)概率增加，其較典型SBOT更易出現(xiàn)浸潤性種植（P=0.008），并且總體生存率更低（P=0.004）。Koskas等［16］和Nomura等［17］認為MBOT并非“安全”疾病，其10年進展為浸潤性腫瘤的比例為13%，如果病理結(jié)果為MBOT，應(yīng)行患側(cè)附件切除術(shù)，這是唯一減少復(fù)發(fā)的方法。本研究中CA125超出范圍者為16例（32.7%，16/49），MBOT術(shù)前超出正常范圍的5例（27.8%，5/18），SBOT為11例（35.4%，11/31），CA125在兩種類型腫瘤中的異常表達率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前CA199超出范圍為11例（22.4%，11/49），MBOT超出范圍的7例（38.9%，7/18），SBOT為4例（12.9%，4/31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，對于Ⅰ期卵巢交界性腫瘤，腫瘤標志物并不能作為術(shù)前判斷腫瘤類型的準確指標。冰凍結(jié)果可以在術(shù)中有助于明確BOT病理類型；術(shù)中冰凍回報微乳頭型1例，而術(shù)后病理結(jié)果提示微乳頭型達7例，符合率僅14.3%，但準確率100%，因此術(shù)中冰凍提示微乳頭型可作為復(fù)發(fā)危險因素的判斷指標。

綜上所述，筆者認為對于Ⅰ期的BOT患者，可行全面分期手術(shù)，單側(cè)病變患者如術(shù)中冰凍結(jié)果為黏液性交界性腫瘤或微乳頭型，應(yīng)行患側(cè)附件切除術(shù)；雙側(cè)病變患者若無上述因素可行雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)，若存在上述危險因素可行單側(cè)附件切除術(shù)+對側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)。

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Prognostic factors associated with recurrence after ovarian cystectomy of stage Ⅰborderline ovarian tumoorrss

KANG Hai-li DUAN Wei#
Department of Gyrecology Oncology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China

ObjectivectiveTo evaluate the prognostic factors regarding recurrence after ovarian cystectomy of young pa tients with stage I borderline ovarian tumors（BOT）.Methodethod49 patients（age＜35 years old）who underwent ovarian cystectomy with surgically confirmed stage I BOT were included in the analysis，of which the clinical and follow-up pro files were analyzed to determine risk factors concerning postoperative recurrence.ResultesultOf all patients，7 had relapse 5-year survival rate was 100%，recurrence-free survival rate was 91.8%；high risk factors for recurrence after cystectomy of BOT were mucinous tumors and micro-papillary type（both P＜0.05）rather than age，stage，or stromal invasion（P＞0.05）.ConclusionusionFor stage I BOT patients with unilateral lesion，and intraoperative frozen histological result shows mucinous borderline tumors or micro-papillary type，then ipsilateral oophorectomy is acceptable；for patients with bilater al lesions while were absent of those risk factors stated above，then bilateral ovarian tumor cystectomy is feasible；other wise，ipsilateral oophorectomy and contralateral ovarian tumor cystectomy should be considered.

rdsborderline ovarian tumor；preservation of fertility；ovarian tumor cystectomy；recurrence

R737.31

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.05.15

（corresponding author），郵箱：31212603li@gmail.com

2016-04-07）