單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛及短期生活質(zhì)量的對比研究

郝志鵬 蔡奕欣 付圣靈 張霓 付向?qū)?/p>

單孔胸腔鏡手術(shù)（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, uniportal-VATS）近年來發(fā)展迅速，手術(shù)適用范圍漸擴(kuò)大至肺葉切除、肺癌根治性切除等較復(fù)雜術(shù)式[1-3]。與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡（three portal video-assisted thoracoscopic surgery, 3P-VATS）相比，Uniportal-VATS有其自身的特點(diǎn)及優(yōu)勢[4]，切口的減少可能改善患者術(shù)后疼痛，而對肺癌患者除需確保手術(shù)的安全性和腫瘤切除的徹底性外，追求更高的術(shù)后生活質(zhì)量同樣為治療目標(biāo)之一。我們在本研究中對比分析Uniportal-VATS和3P-VATS肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛及短期生活質(zhì)量的影響，進(jìn)一步探討Uniportal-VATS在肺癌患者外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對象 分析2015年3月-2015年9月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科同一手術(shù)組連續(xù)行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者資料289例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷確診為非小細(xì)胞肺癌；②所有患者均行單孔胸腔鏡或三孔胸腔鏡肺葉切除（或全肺切除）+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸患者；②術(shù)后因出血等并發(fā)癥再次手術(shù)患者；③有腫瘤轉(zhuǎn)移患者。患者術(shù)后病理分期按國際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式由術(shù)者根據(jù)患者病情決定。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)有3例患者失訪，最終納入216例患者資料進(jìn)行分析，其中單孔胸腔鏡組（單孔組）115例，三孔胸腔鏡組（三孔組）101例?；颊咭话闩R床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法（圖1） 患者均側(cè)臥位，雙腔氣管插管全身麻醉。①單孔組（Uniportal-VATS）中，肺上葉及中葉手術(shù)的切口位于術(shù)側(cè)第5肋間腋前線與腋中線之間，下葉肺部手術(shù)取術(shù)側(cè)第4肋間，切口長約3 cm，切開皮膚后經(jīng)肋間肌中部切斷進(jìn)入胸腔，切口置軟質(zhì)切口保護(hù)套，完全在腔鏡下完成肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢經(jīng)切口留置胸管引流。②三孔組（3P-VATS）取腋中線第7肋間1.5 cm切口為觀察孔，肩胛線第7或第8肋間1.0 cm切口及腋前線第3肋間1.5 cm切口為操作孔完成手術(shù)，術(shù)畢經(jīng)觀察孔及操作孔各置胸管一根引流。按照中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）[5]的要求行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，除N1站淋巴結(jié)外，N2站淋巴結(jié)左胸清掃范圍為4L、5-9組，右胸手術(shù)清掃范圍為2R、3a、3p、4R、7-9組。所有患者術(shù)后使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后按胸外科常規(guī)處理，鼓勵(lì)患者早期咳嗽及下床活動(dòng)，術(shù)后48 h停用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。胸片提示雙肺復(fù)張良好且胸管引流量≤150 mL時(shí)拔除胸管。TNM分期為高危Ib期及II期-III期的NSCLC肺癌患者建議其術(shù)后3周-4周于腫瘤科行輔助化療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者臨床特征包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙史、術(shù)前合并疾病 [包括冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）、糖尿病]、腫瘤部位、腫瘤組織學(xué)類型和TNM分期。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況（包括肺部感染、肺漏氣＞5 d、肺不張、心律失常、皮下氣腫）、術(shù)后住院時(shí)間。

表 1 兩組患者臨床特征Tab 1 The characteristics of the two groups

圖 1 單孔與三孔胸腔鏡術(shù)中及術(shù)后情況。A：單孔胸腔鏡術(shù)中操作；B：單孔胸腔鏡術(shù)后傷口；C：三孔胸腔鏡術(shù)中操作；D：三孔胸腔鏡術(shù)后傷口。Fig 1 Procedure and incision of Uniportal-VATS and 3P-VATS. A:procedure of Uniportal-VATS; B: incision of Uniportal-VATS after operation; C: procedure of 3P-VATS; D: incision of 3P-VATS after operation.

術(shù)后疼痛評估采取視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS），使用VAS游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分和10分，分別代表無痛和難以忍受的最劇烈疼痛，標(biāo)尺背面對應(yīng)一條由綠色向紅色漸變的彩色直線反映患者疼痛的程度。評測時(shí)由患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上指出相應(yīng)位置，反面對應(yīng)數(shù)值即為疼痛評分值。記錄患者術(shù)后第3天、第7天疼痛的最小值（minimum of VAS,VASmin）及最大值（maximum of VAS, VASmax）。使用肺癌治療功能性量表（Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung, FACT-L）中文版v4.0評估患者生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-L問卷量表由五個(gè)部分組成，分別代表患者的生理狀態(tài)、社會(huì)/家庭狀態(tài)、功能狀態(tài)、情感狀態(tài)及肺癌相關(guān)癥狀五個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)部分由6個(gè)-9個(gè)簡單條目組成，各條目采取五級評定法：一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常，患者參照自身情況對每個(gè)條目勾選完畢后進(jìn)行評分，積極的正向條目分別代表0分-4分，不良的負(fù)面條目分別代表4分-0分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。術(shù)前及術(shù)后三月隨訪時(shí)由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者完成量表，同時(shí)在術(shù)后3個(gè)月隨訪患者切口麻木情況及對手術(shù)切口滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以實(shí)際例數(shù)及所占百分比表示，兩組率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床資料分析 兩組均無圍手術(shù)期死亡患者。單孔組手術(shù)時(shí)間[（157.62±19.50）min]較三孔組[（116.00±17.32）min]更長（P＜0.001），但兩組患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單孔組術(shù)后胸管置管時(shí)間和住院時(shí)間[(4.37±1.65) d, (9.87±1.25) d]均較三孔組[(5.54±1.57) d,(10.43±1.43) d]明顯縮短（P=0.020,P=0.004）（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后早期疼痛情況評估 兩組術(shù)后VAS疼痛評分詳見表3。VASmin評測方面，術(shù)后第3天疼痛最小值（VASmin-d3）兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單孔組VASmin-d7（1.46±0.29）低于三孔組[(1.58±0.30),P=0.003]。單孔組VASmax-d3、d7[(3.75±0.54), (2.43±0.53)]均低于三孔組[(3.93±0.51), (2.62±0.62)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011,P=0.018）。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量分析 所有患者FACT-L評分詳見表4。兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量基線水平相似。術(shù)后3個(gè)月隨訪，單孔組患者在功能和情感狀態(tài)[(20.94±2.22), (19.88±1.70)]評分上優(yōu)于三孔組[(20.24±1.92), (19.36±1.67)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014,P=0.024），而生理狀態(tài)、社會(huì)/家庭及肺癌相關(guān)癥狀評分兩組無差異，對生活質(zhì)量的整體評價(jià)單孔組（108.09±4.58）優(yōu)于三孔組（106.88±4.17）（P=0.045）。

表 2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后臨床資料Tab 2 Comparison of operative and post-operative clinical data between uniportal-VATS and 3P-VATS group

術(shù)后3個(gè)月單孔組切口麻木發(fā)生率（24.3%）明顯低于三孔組（38.6%）（P=0.024），而該組患者對切口滿意度（78.3%）則顯著高于三孔組（65.3%）（P=0.035）（表4）。

3 討論

肺癌在全球和我國的發(fā)病率及癌癥致死率均居首位[6,7]，解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是目前臨床治愈肺癌的重要方法，胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢使其在肺癌外科中占據(jù)重要地位。Uniportal-VATS自2004年Rocco[8]首次報(bào)道以來發(fā)展迅速，從最初的肺腫塊楔形切除擴(kuò)大應(yīng)用至肺癌根治術(shù)、支氣管或肺動(dòng)脈成形術(shù)等復(fù)雜手術(shù)[9]。胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展需在保證手術(shù)安全性和療效的基礎(chǔ)上展現(xiàn)其“微”創(chuàng)傷優(yōu)勢，不僅體現(xiàn)在切口數(shù)量的減少和長度的縮短，還應(yīng)能減輕患者術(shù)后不適、促進(jìn)快速康復(fù)，NSCLC的外科治療不僅需通過手術(shù)達(dá)到腫瘤根治性切除的目的，追求更高的術(shù)后生活質(zhì)量同樣重要。

表 3 兩組患者術(shù)后疼痛分析Tab 3 Analysis of post-operative pain between Uniportal-VATS and 3P-VATS group

肺癌根治性切除需完成解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。本研究中單孔組在手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面和三孔組相似，兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，且在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組間亦無明顯差異，提示Uniportal-VATS和傳統(tǒng)3P-VATS一樣能夠勝任肺癌根治術(shù)且未增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

由傳統(tǒng)三孔操作轉(zhuǎn)變至單孔操作，因器械投射至胸腔內(nèi)的操作平面較小，且所有器械經(jīng)由一個(gè)孔道進(jìn)出易相互干擾，其操作性和傳統(tǒng)三孔腔鏡相比存在一定的差異，手術(shù)者需經(jīng)歷一定的適應(yīng)和調(diào)整期，但具有多孔胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)手術(shù)者經(jīng)較短學(xué)習(xí)周期即可掌握[10,11]。本研究為連續(xù)入組的患者，單孔組中未排除開展單孔手術(shù)之初的手術(shù)人群，由于前期對單孔操作流程和器械應(yīng)用的摸索，這些患者的手術(shù)時(shí)間較后期患者會(huì)更長，可能是導(dǎo)致單孔組手術(shù)時(shí)間較三孔組更長的原因，但兩組手術(shù)時(shí)間相差尚在1 h以內(nèi)，術(shù)中出血量無差異，亦未發(fā)現(xiàn)單孔組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，其手術(shù)的安全性能夠得到保證，不會(huì)明顯增加患者手術(shù)費(fèi)用。有研究顯示單孔和三孔胸腔鏡的手術(shù)時(shí)間相比并無差異[10]，相信隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)，其手術(shù)時(shí)間能得到進(jìn)一步縮短。

術(shù)后疼痛是困擾胸外科醫(yī)生和患者的常見問題，有研究顯示Uniportal-VATS治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，術(shù)后疼痛較3P-VATS更輕[12,13]。胸外科患者術(shù)后疼痛常在咳嗽時(shí)達(dá)峰值，而臥床休息時(shí)疼痛有所緩解。本研究將患者對疼痛的主觀感受細(xì)化為最小及最大值分別比較，更詳細(xì)分析Uniportal-VATS對術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后單孔組VASmax均明顯低于三孔手術(shù)組，提示Uniportal-VATS更能減輕患者術(shù)后早期咳嗽時(shí)的痛覺。術(shù)后疼痛會(huì)影響患者咳嗽排痰及早期活動(dòng)，阻礙術(shù)后快速康復(fù)，肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致疼痛的主要原因之一[14]，我們分析可能因單孔胸腔鏡手術(shù)僅切開一個(gè)肋間，降低了肋間神經(jīng)受損的概率；肋間肌由中部切斷而未緊貼下一肋上緣，降低了手術(shù)器械對肋骨骨膜的損傷；軟質(zhì)切口保護(hù)套的使用避免了硬質(zhì)Troca對骨膜及肋間神經(jīng)的卡壓，這些都有助于減輕患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)其有效咳嗽能力，促進(jìn)肺復(fù)張而盡早消除胸腔內(nèi)殘腔，這也可能是單孔組術(shù)后胸管置管時(shí)間更短的原因；單孔組VASmin-7亦低于三孔組，使患者能更快擺脫疼痛的困擾。這些因素的疊加緩解了患者因疼痛產(chǎn)生的不良生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，使其能盡快建立康復(fù)信心，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

表 4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量對比Tab 4 Comparison of patients’preoperative and postoperative quality of life between Uniportal-VATS and 3P-VATS group

和傳統(tǒng)3P-VATS相比，Uniportal-VATS還可改善術(shù)后短期生活質(zhì)量。我們所選的FACT-L量表由美國芝加哥Rush-Presbyterian-St. Luke醫(yī)學(xué)中心研制[15]，是目前應(yīng)用較多的評價(jià)肺癌患者生活質(zhì)量的量表之一[16]。本研究中兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量基線水平相似，術(shù)后3個(gè)月單孔組患者的功能和情感狀態(tài)較三孔組更佳，整體生活質(zhì)量更優(yōu)于三孔胸腔鏡?？赡芤颍孩? cm的手術(shù)切口及術(shù)后更輕的疼痛使患者更容易接受單孔胸腔鏡術(shù)式，從主觀意愿上認(rèn)為該術(shù)式對身體創(chuàng)傷較小，單孔組患者對切口更高的滿意度也從側(cè)面反映了患者對該術(shù)式的認(rèn)可程度，使患者術(shù)后更容易恢復(fù)積極向上的正面情緒，更快恢復(fù)至正常的生活和工作狀態(tài)。②單孔組患者術(shù)后切口麻木發(fā)生率更低。切口麻木是胸外科術(shù)后常見不良反應(yīng)，對患者術(shù)后生活造成不同程度的影響，Uniportal-VATS可能通過減少肋間神經(jīng)受損，而降低切口麻木發(fā)生率，使患者更易擺脫術(shù)后機(jī)體不適及其帶來的不良心理情緒，有助于改善術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)三孔胸腔鏡相同的手術(shù)切除效果，且能保證手術(shù)安全性，在改善患者術(shù)后疼痛及近期生活質(zhì)量方面更優(yōu)于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡。已有研究發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者行Uniportal-VATS治療，術(shù)后30個(gè)月的生存率為90%[17]，術(shù)后2年生存率和傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相當(dāng)[18]，在此基礎(chǔ)上我們尚需進(jìn)一步觀察Uniportal-VATS對肺癌患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及長期生存率的影響，探索和評估其在肺癌外科治療的臨床應(yīng)用前景。