局部晚期食管癌術(shù)前圖像引導(dǎo)放射治療的效果觀察

龐林榮，陳俊，黃佳，李暉，徐彩虹，陸靜爾

局部晚期食管癌術(shù)前圖像引導(dǎo)放射治療的效果觀察

龐林榮，陳俊，黃佳，李暉，徐彩虹，陸靜爾

目的探討術(shù)前圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）在局部晚期食管癌綜合治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取收治的局部晚期食管癌患者70例，行術(shù)前IGRT患者35例（R+S組），放療結(jié)束4周行手術(shù)治療；行單純手術(shù)治療患者35例（S組）。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。結(jié)果R+S組根治性手術(shù)切除率（88.6%）、1年生存率（91.4%）均高于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；R+S組和S組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1% 和11.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前IGRT有利于提高局部晚期食管癌手術(shù)切除率和短期生存率，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響。

食管癌；IGRT；手術(shù)切除率；生存率；療效

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)仍是主要治療手段，但總體生存率卻無明顯提高［1］。局部晚期患者接受單純手術(shù)或放射治療5年無瘤生存率僅10%～15%［2］，治療失敗的原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來腫瘤開始提倡多種模式的聯(lián)合治療，包括手術(shù)、放療及化療等。目前放療方式較多，其中圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）在三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）的基礎(chǔ)上加入了時(shí)序的概念，是一種新型的四維發(fā)射治療技術(shù)。Mackie等［3］研究發(fā)現(xiàn)IGRT放療精度更高，正常組織損傷更小。筆者采用術(shù)前IGRT聯(lián)合手術(shù)的綜合治療模式，并取得一定臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年2月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的局部晚期食管癌共 70例，行術(shù)前IGRT患者35例（R+S組），單純手術(shù)治療患者35例（S組），兩組均為Ⅱb～Ⅲ期食管鱗癌患者。R+S組男20例，女15例；年齡53～71歲；胸上段10例，胸中段11例，胸下段14例；X線分型：髓質(zhì)型15例，蕈傘型8例，潰瘍型8例，縮窄型4例。S組男18例，女17例；年齡56 ～69歲；胸上段11例，胸中段13例，胸下段11例；X線分型：髓質(zhì)型13例，蕈傘型9例，潰瘍型8例，縮窄型5例。治療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均正常。完善食管造影、胃鏡病理診斷、胸腹部CT、骨ECT及頭顱MRI檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；排除心血管疾病，無手術(shù)及放療禁忌證；KPS＞85分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法采用PHILIPS 64排螺旋CT定位機(jī)、ELEKTA帶CBCT直線加速器（IGRT）及Pinnacle放療計(jì)劃系統(tǒng)等。精確放療實(shí)施：患者仰臥位，雙手放體側(cè)，選擇適當(dāng)?shù)念^枕，采用頭頸肩膜。確定擺位中心，在體表用不透光鉛絲粘貼標(biāo)記中心標(biāo)志。在自由呼吸狀態(tài)下行螺旋CT模擬增強(qiáng)掃描，掃描范圍：上界為下頜緣，下界至右腎下緣，掃描層厚為5 mm，CT圖像通過局域網(wǎng)進(jìn)行傳輸至物理師室，并登記確認(rèn)。放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)及危及器官，大體腫瘤體積（GTV）：結(jié)合食管造影、電子胃鏡檢查，勾畫CT可見病變。GTV四周外放0.8 cm，上下方向各放3 ～5 cm為臨床靶區(qū)體積（CTV），胸上段病變包括雙頸部淋巴引流區(qū)；CTV外放0.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV），同時(shí)勾畫臨近組織和器官，胃左淋巴引流區(qū)不做預(yù)防放療。應(yīng)用6 MV-X線，處方劑量為95%等劑量線包繞PTV，再用劑量體積直方圖和劑量綜合評(píng)價(jià)治療計(jì)劃并行比較優(yōu)化。危及器官限量：脊髓受照劑量＜40 Gy，雙肺V20＜23%，心臟V30＜30%。6 MV-X線 DT 40 Gy/2 Gy/20f。討論靶區(qū)確認(rèn)后，填寫放療醫(yī)囑單，登記醫(yī)囑時(shí)間，交物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，放療醫(yī)師審核認(rèn)可，打印計(jì)劃單，物理師及醫(yī)師雙簽，并將放療計(jì)劃通過局域網(wǎng)傳輸至放射治療控制室。由醫(yī)師、物理師及技師共同在加速器上校對(duì)，共同確認(rèn)各項(xiàng)數(shù)字準(zhǔn)確無誤后，行CBCT掃描，記錄X軸（前后）、Z軸（左右）及Y軸（頭腳）方向擺位誤差，＞2 mm時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。

1.3隨診情況每周化驗(yàn)血常規(guī)，放療結(jié)束行食管造影、胸部CT及頸部、腹部彩色多普勒超聲檢查；有穿孔征象則每周行食管鋇餐透視檢查，同時(shí)給予補(bǔ)充維生素及營養(yǎng)等治療。放療中出現(xiàn)放射性食管炎則積極給予抗炎、止痛等對(duì)癥支持治療。放療結(jié)束后休息4周行術(shù)前相關(guān)輔助檢查，無手術(shù)禁忌證擬行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)每3～6個(gè)月復(fù)診，行胸部CT掃描、上消化道造影及腹部B超探查，隨診滿1年，隨診率100%。

1.4手術(shù)方式手術(shù)方式為左側(cè)或右側(cè)開胸，常規(guī)切除食管大部、食管旁、賁門部小彎側(cè)及胃左淋巴結(jié)清掃，食管、胃頸部吻合。術(shù)后根據(jù)腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃情況、患者自身狀況及術(shù)后病理結(jié)果，選擇后期是否行放療和化療。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前IGRT不良反應(yīng)R+S組發(fā)生放射性食管炎7例，消化道反應(yīng)5例，骨髓抑制2例，均為Ⅰ～Ⅱ度。放射性食道炎較常見，多數(shù)患者表現(xiàn)為吞咽疼痛，進(jìn)食困難加重。發(fā)生時(shí)間多數(shù)為DT 20 Gy左右，處理上予以消除患者病情加重顧慮，必要時(shí)予以口服康復(fù)新液，促進(jìn)恢復(fù)。嚴(yán)重者給予輸液。消化道反應(yīng)予以地塞米松或5-HT受體阻滯劑對(duì)癥止吐處理，骨髓抑制予以口服提升體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)的藥物處理。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重病例致死亡者。

2.2手術(shù)情況手術(shù)過程中可見腫瘤浸潤深度減輕，粘連減輕，出血減少，易于游離。兩組患者圍手術(shù)期無病例死亡。手術(shù)切除率：R+S組根治性手術(shù)31例，姑息性手術(shù)4例，根治性手術(shù)切除率為88.6%；S組根治性手術(shù)24例，姑息性手術(shù)11例，根治性手術(shù)切除率為68.6%。根治性手術(shù)切除率R+S組高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3術(shù)后病理術(shù)后R+S組癌細(xì)胞均有不同程度的細(xì)胞腫脹、胞質(zhì)空泡形成、核變性和壞死，S組則無變化。

2.41年生存率R+S組1年生存率91.4%，S組71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率R+S組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4例，吻合口瘺2例；S組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3例，吻合口瘺1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表l。

表1兩組手術(shù)情況及療效比較　例（%）

3　討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，起病隱匿，多數(shù)患者有癥狀時(shí)來就診，常已是中晚期，預(yù)后較差。目前治療食管癌的主要手段是手術(shù)切除，但5年生存率較低，且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高［4］。為提高手術(shù)切除率，食管癌的手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大［5］，但中晚期食管癌單純手術(shù)或單純放療5年生存率僅10%左右［6］。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前放療可提高食管癌手術(shù)切除率及生存率［7］。術(shù)前化放的三聯(lián)模式可能是治療局限期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［8］。我國食管癌病理類型中90%以上為鱗狀細(xì)胞癌［9］，是放療、化療相對(duì)敏感的惡性腫瘤。一項(xiàng)Meta分析顯示食管癌以順鉑+5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)化療方案的新輔助放化療并手術(shù)能明顯提高3年生存率，其入選的術(shù)前放化療各組的3年生存率為11.7%～39.2%［10］。

在胸部，呼吸運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致腫瘤運(yùn)動(dòng)軌跡扭曲，從而造成腫瘤不在放射治療的靶區(qū)內(nèi)，影響實(shí)際放射效果。擺位誤差是分次間器官移位的主要原因，也是放療過程中另一個(gè)重要的不確定因素。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，放療技術(shù)步入了精確放療時(shí)代，三維適形放療（3D-CRT）與IMRT逐漸成為放療主流，尤其是后者，借助于計(jì)算機(jī)對(duì)放療計(jì)劃的反復(fù)優(yōu)化，使等劑量曲線與靶區(qū)高度適形，降低了危及器官的受量。而IGRT技術(shù)在適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)基礎(chǔ)上引入錐形束CT（CBCT），CBCT掃描后X（左右）、Y（頭腳）、Z（前后）3個(gè)方向線性擺位誤差的糾正提高了放療的精確度。

術(shù)前IGRT與手術(shù)間隔時(shí)間多選擇4周，因?yàn)榇藭r(shí)放療所致的組織水腫已基本消失，而瘢痕組織尚未形成，術(shù)中組織分離、切除應(yīng)比較容易，且術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)也比較小。本文研究顯示，IGRT放療后手術(shù)術(shù)中可見到腫瘤縮小，腫瘤浸潤深度減輕，粘連減輕，出血減少，易于游離。兩組根治性切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為術(shù)前IGRT擴(kuò)大了食管癌的手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)本研究顯示，術(shù)前IGRT聯(lián)合手術(shù)切除能有效提高中晚期食管癌患者1年生存率，提高局部晚期食管癌治療效果。

放療通過放射線照射癌組織，殺死大量癌細(xì)胞，但亦會(huì)引起不良反應(yīng)，本研究IGRT組放療反應(yīng)如放射性食道炎、食欲下降、惡心嘔吐及骨髓抑制等，均為Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。一定劑量放射線照射食管癌組織時(shí)，部分肺組織亦受到射線影響，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加［11］；同時(shí)組織末端的微血管受到照射后血管腔易發(fā)生閉塞，影響術(shù)后吻合口的愈合，吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組偏高，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

IGRT不僅能減少呼吸運(yùn)動(dòng)引起的目標(biāo)腫瘤脫靶，而且能縮小因擺位誤差引起的靶區(qū)移位。同時(shí)IGRT減少了周圍正常組織的受量，提高放療安全性。術(shù)前IGRT可明顯提高手術(shù)切除率和近期生存率，對(duì)食管癌患者是一種安全、實(shí)用、有效地綜合治療方法，值得進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.009

R735.1

A

1671-0800（2016）07-0861-03

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

陳 俊，Email：plr163 @163.com

2016-03-10（本文編輯：陳志翔）