經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)異?；芈暤蔫b別診斷價值

金美英，袁彩娣，陳建榮，章萍，金家華

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)異?；芈暤蔫b別診斷價值

金美英，袁彩娣，陳建榮，章萍，金家華

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)異?；芈暤蔫b別診斷價值。方法對人工流產(chǎn)術(shù)后兩周來超聲復(fù)查的4600例患者行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，特別關(guān)注陰道不規(guī)則流血者，并對檢查發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)異?；芈暤?2例進行分組分析。結(jié)果82例宮內(nèi)異?；芈曋?6例為宮腔積血，10例為宮壁血腫，46例為宮腔妊娠組織物殘留。10例宮壁及宮腔血腫形成者，超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)出現(xiàn)與肌層界限不清的回聲強弱不均團塊，局部子宮內(nèi)膜線中斷、模糊不清，異?；芈晥F由宮腔向肌層延伸。46例宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留者全部經(jīng)清宮術(shù)后病理證實，病理檢查殘留的組織物為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛。26例宮腔積血者，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜線顯示清晰，連續(xù)未見中斷，宮腔內(nèi)異?；芈晥F無血流信號，內(nèi)部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，囑藥物保守治療后1～2周內(nèi)復(fù)查，排凈消失。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是鑒別人工流術(shù)后宮內(nèi)異?；芈晥F的首選檢查方法，特別對宮壁血腫的正確判斷可避免不必要的再次清宮術(shù)，減輕患者痛苦。

腔內(nèi)超聲檢查；人工流產(chǎn)；宮內(nèi)殘留物；子宮內(nèi)膜損傷，血腫

人工流產(chǎn)術(shù)后，最常見的并發(fā)癥為宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留，文獻多有報道［1-3］。但部分病例因內(nèi)膜損傷引起宮壁血腫誤診為宮腔妊娠組織物殘留，行再次清宮術(shù)，造成子宮內(nèi)膜損傷加重。臨床對宮腔血塊，宮壁血腫，宮內(nèi)妊娠物殘留的處理方式完全不同，為了避免不必要的宮腔操作，本文總結(jié)了浙江省紹興第二醫(yī)院人工流產(chǎn)后82例宮內(nèi)異?；芈暤某暠憩F(xiàn)及不同類型的鑒別診斷，旨在減少誤診，避免過度清宮?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年2月至2015 年7月在本院行人工流產(chǎn)術(shù)患者4 600例，懷孕45～70 d，5例為稽留流產(chǎn)；年齡19～43歲，平均（28.42±9.25）歲。術(shù)后兩周常規(guī)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲復(fù)查，共檢出宮壁血腫 （A組）10例，（0.22%），定期復(fù)查后血塊逐漸吸收消失；宮腔血塊（B組）26例（0.57%），經(jīng)藥物治療，排凈消失；宮腔妊娠組織物殘留者（C組）46例（1.0%），全部病例均經(jīng)臨床治療及清宮術(shù)后病理證實。3組臨床表現(xiàn)均為人工流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道出血不止，伴有或不伴有下腹部隱痛，所有病例均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。3組一般資料見表1。

1.2儀器與方法采用GE volusonE8、Logic 7、Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭，探頭頻率5～9 MHz，受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)陰道或經(jīng)直腸（出血量多者）掃查。觀察子宮及雙附件區(qū)，測量子宮大小及內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜線是否清晰完整，有無中斷及模糊不清，探查宮內(nèi)有無異?；芈晥F，以及其位置、大小、形態(tài)、邊界以及回部回聲，觀察病變內(nèi)部及周邊肌層血流情況，測量阻力指數(shù)。對于宮腔內(nèi)異?；芈晥F血流豐富，考慮宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留者臨床行再次清宮術(shù)及病理組織學檢查；對于宮腔內(nèi)異?；芈晥F無血流信號，內(nèi)部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，考慮宮腔內(nèi)血塊者囑藥物保守治療后1～2周內(nèi)復(fù)查；對于內(nèi)膜中斷、模糊不清、宮腔及宮壁異?；芈晥F內(nèi)部未見明顯血流者考慮內(nèi)膜破損，宮壁及宮腔血腫形成，每半個月一次行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲復(fù)查，直至吸收消失。

2　結(jié)果

10例宮壁及宮腔血腫形成者，超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)出現(xiàn)與肌層界限不清的回聲強弱不均團塊，局部子宮內(nèi)膜線中斷、模糊不清，異?；芈晥F由宮腔向肌層延伸（圖1），檢出物一般較大，最大者約3.7 cm×2.1 cm，最小者約1.2 cm×1.3 cm；3例患者伴有肌層不規(guī)整液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯示宮內(nèi)異?；芈晥F內(nèi)未見明顯血流信號或稀疏分布肌層血流信號，測動脈阻力指數(shù)（RI）為中高阻力型，RI為0.59±0.04。3例患者因首次檢查提示宮內(nèi)異?；芈晥F，沒有明確診斷，臨床考慮宮內(nèi)妊娠組織物殘留，行再次清宮術(shù)，刮出物病理組織學檢查未見絨毛及蛻膜組織，術(shù)后復(fù)查，宮內(nèi)異常回聲團繼續(xù)存在，2例甚至擴大，后糾正診斷為宮壁血腫。8例伴有宮腔少量積液，積液前后徑0.3～0.5cm，持續(xù)時間較長。7例明確診斷者，定期TVS復(fù)查，逐漸縮小，一般2個月左右吸收消失。

46例宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留者，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)偏強回聲區(qū)或不均質(zhì)低回聲區(qū)，大部分邊界與宮壁界限清晰，局部著床部位與子宮肌層界限欠清，檢出物大小懸殊，最大者約3.0 cm×2.2 cm，最小者約0.5 cm×0.6 cm，內(nèi)膜線顯示清晰，局部未見中斷，彩色多普勒超聲（CDFI）示組織殘留物內(nèi)部絕大多數(shù)彩色血流豐富或較豐富，豐富者呈“火球樣”彩色血流信號者20例，較豐富者呈網(wǎng)狀或斑片狀血流信號者22例，血流信號由附著部位的子宮肌層進入其內(nèi)，PW測及低阻動脈頻譜，RI為0.44±0.05。著床處的子宮肌層可以顯示局灶性豐富的血流信號。其中9例同時伴有血凝塊滯留，妊娠組織物呈島狀殘留，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)較大范圍回聲強弱不一區(qū)，CDFI示近宮壁著床處有豐富血流信號，其余宮腔內(nèi)容物內(nèi)未見明顯血流信號。其余4例宮內(nèi)偏強回聲團塊無血流信號，術(shù)后證實絨毛已壞死機化。46例宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留者全部經(jīng)清宮術(shù)后病理證實，病理檢查殘留的組織物為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛。

26例宮腔積血者，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜線顯示清晰，連續(xù)未見中斷，宮腔內(nèi)異?；芈晥F無血流信號，內(nèi)部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，囑藥物保守治療后1～2周內(nèi)復(fù)查，排凈消失。

表1　82例人工流產(chǎn)后宮腔異?；芈晥F臨床資料

3　討論

人工流產(chǎn)術(shù)后，經(jīng)陰道或直腸（陰道出血較多者）彩色多普勒超聲對宮內(nèi)異?；芈暤脑\斷是重要的檢查手段［2］，根據(jù)二維圖像、彩色血流及頻譜特點、結(jié)合病史能夠做出明確的診斷及鑒別診斷。一般人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血超過7～10d，或陰道流血停止后又有較長時間或較多量流血者，要考慮子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，出血原因除了宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留、宮腔血塊外，也要考慮到內(nèi)膜破損、宮壁血腫形成而引起的陰道流血，陰道超聲檢查（TVS）能做出明確的鑒別診斷。

人工流產(chǎn)時，由于醫(yī)方的操作經(jīng)驗、孕囊著床位置、子宮過度屈曲及患者凝血功能等因素，造成內(nèi)膜破損引起宮壁、宮腔血腫形成，患者尿妊娠試驗陰性，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜較大范圍中斷及模糊不清，宮內(nèi)見由宮腔向?qū)m壁延伸的雜亂回聲團塊，輪廓不清，CDFI示團塊內(nèi)部血流信號不明顯，或與血塊相夾雜的肌層稀疏血流信號，脈沖多普勒測及中高阻力型頻譜，因絨毛、蛻膜已剝離，底蛻膜處血流消失，內(nèi)膜下動脈阻力指數(shù)升高，與正常子宮內(nèi)膜下動脈阻力指數(shù)接近，呈中高阻力型［3］。本組中3例患者術(shù)后兩周仍陰道流血不止，因超聲提示宮內(nèi)異?；芈晥F但沒有明確診斷，臨床懷疑宮腔妊娠組織物殘留行再次清宮術(shù)，病理檢查刮出物未見蛻膜及絨毛組織，術(shù)后復(fù)查宮內(nèi)異常回聲團持續(xù)存在，2例甚至擴大；如果宮壁、宮腔血腫位于宮角或子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部，需與宮角妊娠或剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后形成的包塊型妊娠物殘留相鑒別；后者局部宮角及子宮下段瘢痕部處肌層明顯變薄，可見較大低回聲包塊，CDFI示包塊一側(cè)周邊部血流信號豐富，與宮體分界不清；報告示低阻型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，血清絨毛膜促性腺激素（HCG）呈較低水平值，明確兩者的鑒別診斷對指導臨床選擇治療方案具有重大意義［3-4］。

宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留主要為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛殘留，可伴有凝血塊滯留，血清絨毛膜促性腺激素可持續(xù)低水平陽性，如果僅蛻膜組織殘留血清HCG為陰性。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線顯示完整，殘留物呈高回聲團或不均質(zhì)低回聲區(qū)，大部分邊界與宮壁界限清晰，僅局部附著處與子宮肌層界限欠清，CDFI顯示殘留物內(nèi)局灶性豐富血流信號，由著床處肌層伸入殘留物內(nèi)，PW測及低阻型滋養(yǎng)層周圍血流動脈頻譜［5］。在絨毛著床的子宮肌層內(nèi)可顯示局灶性豐富的血流信號［5］，其范圍與血流豐富程度與絨毛侵蝕程度及殘留時間有關(guān)，本組2例稽留流產(chǎn)患者人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留時間為1個月左右，TVS顯示附著處肌層血流信號異常豐富，范圍較大，肌層血管擴張明顯，需與惡性滋養(yǎng)細胞疾病鑒別，鑒別要點一是妊娠組織物殘留血HCG水平低，2例病例均為100～200IU/ml，二是肌層豐富血流內(nèi)記錄到較高阻力的動脈性頻譜，與惡性滋養(yǎng)細胞疾病的特異性毛刺狀極低阻力的動靜脈瘺頻譜明顯不同。

圖1　肌層及宮腔血塊：子宮前壁下段宮腔、肌層處見大小3.2cm×2.2cm回聲強弱不均勻團塊，內(nèi)未見明顯血流信號，局部內(nèi)膜線中斷，宮腔可見寬0.44 cm透聲暗區(qū)。

本組46例宮腔妊娠組織物殘留中4例表現(xiàn)為內(nèi)部無血流信號，二維圖像表現(xiàn)為宮腔內(nèi)邊界尚清的中等及偏強回聲團塊，形態(tài)欠規(guī)則，偶見呈類圓形，彩色多普勒不能測及內(nèi)部血流信號。這種情況下僅憑超聲圖像較難判斷，一般需要結(jié)合病史。

綜上所述，內(nèi)膜破損引起的宮腔、宮壁血腫形成與宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留、宮腔血塊三者二維及彩色多普勒表現(xiàn)雖然有所差異，但是容易誤診，需仔細分辨才能鑒別。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是鑒別三者的首選檢查方法，特別對宮壁血腫的正確判斷可避免不必要的宮腔操作，以免造成內(nèi)膜、宮壁損傷加重，定期復(fù)查可見宮內(nèi)血腫緩慢吸收縮小，內(nèi)膜逐漸修復(fù)，一般兩個月左右完全吸收消失。

［1］梅劍巧，徐永遠.經(jīng)陰道超聲在人工流產(chǎn)術(shù)后胚胎組織殘留診斷中的臨床價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（2）：317-318.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.062

R445.1

A

1671-0800（2016）07-0960-02

312000浙江省紹興，紹興第二醫(yī)院

金美英，Email：tlyjmy007@163.com

2016-04-12（本文編輯：姜曉慶）