埃博拉治療中心衛(wèi)生防疫工作中遇到的問題及解決方案探討

尹澤鋼(YIN Ze-gang),張　玲(ZHANG Ling),王麗香(WANG Li-xiang),謝明暉(XIE Ming-hui),田麗君(TIAN Li-jun),劉　煜(LIU Yu),何科成(HE Ke-cheng)

(1 成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都　610083； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上?！?00433； 3 解放軍324醫(yī)院，重慶　400020)

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埃博拉治療中心衛(wèi)生防疫工作中遇到的問題及解決方案探討

尹澤鋼(YIN Ze-gang)1,張玲(ZHANG Ling)1,王麗香(WANG Li-xiang)1,謝明暉(XIE Ming-hui)2,田麗君(TIAN Li-jun)3,劉煜(LIU Yu)1,何科成(HE Ke-cheng)1

(1 成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都610083； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433； 3 解放軍324醫(yī)院，重慶400020)

目的總結(jié)中國(guó)埃博拉治療中心衛(wèi)生防疫工作中遇到的問題及對(duì)策，為未來類似傳染病的防控和醫(yī)療中心的管理提供借鑒。方法中國(guó)醫(yī)療隊(duì)于2014年11月中旬奔赴利比里亞抗擊埃博拉病毒病(EVD)，筆者作為抗埃援利醫(yī)療隊(duì)中的一員，全程參與了醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)生防疫組的日常工作，將衛(wèi)生防疫工作遇到的問題及對(duì)策進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果面對(duì)含氯消毒劑泄漏、氯氣污染、焚燒爐故障等問題，衛(wèi)生防疫組積極采取了調(diào)整放水策略、防護(hù)氯氣危害、維修舊爐并安裝新爐等應(yīng)對(duì)措施。由于處置得當(dāng)，保證了醫(yī)療隊(duì)各項(xiàng)工作的順利開展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“零感染”的目標(biāo)。結(jié)論合理的設(shè)計(jì)、詳盡的預(yù)案和對(duì)突發(fā)情況的靈活處理，是衛(wèi)生防疫工作成功的關(guān)鍵，此次經(jīng)驗(yàn)可以為以后的傳染病疫情防控工作提供借鑒。

埃博拉病毒； 埃博拉病毒?。?衛(wèi)生防疫； 焚燒； 含氯消毒劑； 感染控制

2014年初以來，埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)肆虐西非大陸，是歷史上最大規(guī)模的EVD疫情暴發(fā)，利比里亞、幾內(nèi)亞和塞拉利昂三國(guó)受害最重[1-2]。截至2015年6月14日，此次EVD疫情已造成全球27 341人感染，1 1184人喪生[3]。世界各國(guó)政府和國(guó)際衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對(duì)此給予了高度關(guān)注，紛紛派出醫(yī)療人員赴西非協(xié)助當(dāng)?shù)卣畬?duì)抗疫情[4]。經(jīng)過緊張的前期籌備和建設(shè)，中國(guó)醫(yī)療隊(duì)亦于2014年11月中旬奔赴利比里亞抗擊EVD，12月5日中國(guó)埃博拉治療中心(Ebola treatment unit，ETU)正式成立，在半年時(shí)間內(nèi)累計(jì)接診患者177例，收治患者100例，其中確診EVD患者10例，確診患者中6例治愈出院，4例死亡。在此過程中，醫(yī)療隊(duì)實(shí)現(xiàn)了“打勝仗，零感染”的既定目標(biāo)，衛(wèi)生防疫工作功不可沒。盡管衛(wèi)生防疫工作取得了重大成績(jī)，但也存在許多可改進(jìn)之處，作者作為抗埃援利醫(yī)療隊(duì)第二批隊(duì)員中的一員，在兩個(gè)月時(shí)間里全程參與了醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)生防疫組的日常工作，在此對(duì)工作中遇到的問題作一總結(jié)，并提出可行的對(duì)策，為未來類似傳染病的防控和醫(yī)療中心的管理提供借鑒。

1　衛(wèi)生防疫組的人員構(gòu)成和工作職責(zé)

抗埃援利第二批醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)生防疫組共有成員24名，分為感控組、洗靴組和督導(dǎo)組。感控組由8名醫(yī)生組成，主要工作內(nèi)容有三項(xiàng)：配制醫(yī)療區(qū)每日所需的含有效氯5 000 mg/L和500 mg/L的消毒劑，負(fù)責(zé)醫(yī)療垃圾的收集和焚燒，以及協(xié)調(diào)死亡患者尸體的轉(zhuǎn)運(yùn)。洗靴組由9名護(hù)士組成，主要任務(wù)是負(fù)責(zé)唯一可回收利用的醫(yī)療物資——防水橡膠雨靴的洗消。督導(dǎo)組由7名富有經(jīng)驗(yàn)的感控專家和護(hù)士組成，負(fù)責(zé)通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督醫(yī)療區(qū)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment，PPE)的穿脫流程。本組人員僅負(fù)責(zé)醫(yī)療區(qū)的衛(wèi)生防疫工作，生活區(qū)的環(huán)境消殺不在本文討論范圍內(nèi)。

2　衛(wèi)生防疫工作中遇到的問題和解決方案

2.1含氯消毒劑泄漏含氯消毒劑的使用對(duì)于保障醫(yī)療區(qū)安全具有至關(guān)重要的作用，是安全工作的“生命線”。我們?cè)诓^(qū)污染表面消毒中主要使用含有效氯5 000 mg/L消毒劑[5]，該濃度具有強(qiáng)腐蝕性和氧化性，長(zhǎng)期使用對(duì)儲(chǔ)水罐、管道和終端設(shè)備等具有較大損害。實(shí)際工作中發(fā)生過數(shù)次管道泄漏事件，對(duì)病區(qū)工作產(chǎn)生了較大影響，為保證病區(qū)用水，衛(wèi)生防疫組需加班配制消毒劑，以補(bǔ)充運(yùn)送中損失部分。由于大部分管道埋在地下，給排查漏點(diǎn)造成了很大困難。在排查中發(fā)現(xiàn)，部分利比里亞工作人員缺乏擰緊水龍頭的意識(shí)，導(dǎo)致消毒劑大量流失。另外，醫(yī)療區(qū)的各個(gè)脫衣間設(shè)置有泡靴池，里面充滿含氯消毒劑，供脫P(yáng)PE時(shí)踩入池中泡靴使用，然而該泡靴池底部和四壁未經(jīng)防水處理，消毒劑很快就滲漏一空，并且該池容積過大，超出了實(shí)際需要。

正常情況下平均每日消耗約6噸含有效氯5 000 mg/L消毒劑，發(fā)生泄漏事件后每日配制消毒劑量上升至9噸，甚至更多，仍不能保證病區(qū)及時(shí)供應(yīng)。衛(wèi)生防疫組一邊積極查找漏點(diǎn)，一邊及時(shí)調(diào)整供水策略，由24 h不間斷供水改為早晨定時(shí)供水2 h，各病區(qū)在此期間接滿水，如有特殊需要再臨時(shí)供水，并將泡靴池?fù)Q成塑料大盆。經(jīng)過調(diào)整后，在未完全找到漏點(diǎn)的情況下，每日平均用水量下降至6噸左右。

2.2氯氣污染含有效氯5 000 mg/L消毒劑在配制和使用過程中會(huì)產(chǎn)生大量的氯氣，該氣體是具有強(qiáng)烈刺激性氣味的有毒氣體，對(duì)眼睛、皮膚和呼吸道黏膜有損害作用[6]。氯氣污染主要集中在三個(gè)區(qū)域：其一是病房，病房的氯氣主要來源于泡靴池(后改為塑料大盆)、衛(wèi)生間馬桶，以及日常消毒所用消毒劑。由于病房未設(shè)計(jì)窗戶，空氣流通不良導(dǎo)致氯氣積聚，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者均造成危害。其二是衛(wèi)生防疫組的洗靴間，所有回收的防水雨靴均在此房間內(nèi)用含有效氯5 000 mg/L消毒劑浸泡1.5 h，工作人員將靴子浸沒在巨大的洗消池內(nèi)，并測(cè)量消毒劑的終末濃度，往往需要在此房間停留0.5 h以上，曾有一名利比里亞工作人員因猛然吸入大量氯氣而昏倒。其三是衛(wèi)生防疫組含氯消毒劑的配制場(chǎng)所，在稱重、拆包、搬運(yùn)、投放和攪拌等各個(gè)環(huán)節(jié)中均會(huì)產(chǎn)生氯氣，尤其是含氯泡騰片，給相關(guān)人員造成極大困擾。

我國(guó)工作人員采取了多種措施減少氯氣的危害。首先在洗靴間和消毒劑配制場(chǎng)所加裝排氣扇和大功率落地扇，然后在消毒劑配制人員中使用了呼吸保護(hù)裝置。先后采用了3種呼吸保護(hù)裝置，分別是坤宇公司2600型單罐防毒面罩和87式軍用防毒面罩，3M公司6800型呼吸保護(hù)器。這3種裝置各有特點(diǎn)，2600型單罐防毒面罩使用簡(jiǎn)易，防護(hù)效果尚可，但不能保護(hù)眼睛，需加戴護(hù)目鏡。軍用87式防毒面具防護(hù)效果好，可對(duì)全面部提供保護(hù)，然而其過濾罐太重，管道太長(zhǎng)，舒適度和易用度較差，在西非高溫氣候下難以長(zhǎng)期佩戴。6800型呼吸保護(hù)器兼有前兩者的優(yōu)點(diǎn)，佩戴舒適、視野開闊，濾棉更換方便，是較好的選擇。3種呼吸保護(hù)裝置的特點(diǎn)見表1。

表1　3種呼吸保護(hù)裝置比較

2.3焚燒爐故障WHO要求ETU產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾應(yīng)該妥善焚燒或用高壓滅菌法消毒[7]，我國(guó)ETU采用的是焚燒處理法。焚燒爐是處理醫(yī)療垃圾的終端設(shè)備，在ETU的運(yùn)轉(zhuǎn)中具有舉足輕重的作用。我國(guó)ETU的焚燒爐爐膛較小，無法容納病床的床墊，埃博拉患者使用過的床墊只能在爐外焚燒，增加了病毒傳播的危險(xiǎn)性。另外，由于焚燒爐整體處于污染區(qū)內(nèi)，油罐車難以靠近加油，補(bǔ)充燃油極為困難。在第二批醫(yī)療隊(duì)工作期間，該焚燒爐發(fā)生了一次故障，溫控裝置出現(xiàn)問題而無法正常使用，導(dǎo)致大量醫(yī)療垃圾難以及時(shí)處理，只能暫時(shí)堆積在指定區(qū)域，而WHO建議垃圾堆放最好不超過24 h，否則會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。第二批醫(yī)療隊(duì)接手工作不久，就向國(guó)際組織申領(lǐng)了一臺(tái)焚燒爐備用。舊焚燒爐發(fā)生故障后，醫(yī)療隊(duì)立即啟動(dòng)預(yù)案，由衛(wèi)生防疫組牽頭聯(lián)系當(dāng)?shù)毓こ處?，一邊全力維修舊爐，一邊安裝新爐。然而由于舊爐配件難以購(gòu)買、新爐需搭建防雨棚等原因，一直到5天后才完成舊爐維修和新爐安裝，這期間大量的醫(yī)療垃圾無法正常處理，若再延遲幾天，整個(gè)ETU的工作將陷入停滯。上文中提及的問題及處理方案列表總結(jié)如下，見表2。

表2　中國(guó)埃博拉治療中心衛(wèi)生防疫工作中遇到的問題及解決方案總結(jié)

3　總結(jié)

中國(guó)醫(yī)療隊(duì)抗埃援利任務(wù)已順利完成，救治大量患者的同時(shí)未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，這與衛(wèi)生防疫工作是分不開的。我們?cè)诠ぷ髦薪?jīng)歷了一些困難，如消毒劑泄漏、氯氣污染和焚燒爐故障等，在處理這些問題的過程中，我們深刻感受到ETU設(shè)計(jì)合理的重要性，優(yōu)秀的設(shè)計(jì)可以防患于未然。針對(duì)突發(fā)事件的預(yù)案同樣重要，有了預(yù)案就可以在最短時(shí)間內(nèi)解決問題，其次就是靈活、因地制宜的處理方式。

在2003年抗擊SARS戰(zhàn)役中，我國(guó)醫(yī)療工作者積累了防控烈性傳染病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，然而在遙遠(yuǎn)的異國(guó)他鄉(xiāng)，在各種條件嚴(yán)重受限的情況下，對(duì)抗傳染病疫情暴發(fā)對(duì)我們?nèi)匀皇且粋€(gè)嶄新的課題，因此我們的經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。本文總結(jié)了我們?cè)诶壤飦咵TU衛(wèi)生防疫工作中應(yīng)對(duì)突發(fā)問題的做法和思考，希望能對(duì)未來的傳染病防控工作有所裨益。

[1]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections [J]. N Engl J Med, 2014, 371(16): 1481-1495.

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[6]仇學(xué)明，厲琴，杜云翔，等.急性氯氣中毒149例的治療及隨訪3年資料分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(14)：1307-1308.

[7]WHO. Ebola virus disease: Key questions and answers concerning health care waste [EB/OL].(2014-12)[2015-7]. http://www.who.int/csr/resources/ publications/ ebola/ health-care-waste/en/.

[8]WHO. Infection prevention and control guidance for care of patients in health-care settings, with focus on Ebola [EB/OL]. (2014-12)[2015-7].http://www.who. int/csr / resources/publications /ebola/filovirus_infection_control/en/.

[9]WHO. Ebola virus disease [EB/OL]. (2015-6)[2015-7]. http://www.who.int/ mediacentre /factsheets/fs103/en/.

(本文編輯：左雙燕)

Problems encountered and solutions in the health and epidemic prevention work at Ebola treatment center

(1 Chengdu Military General Hospital, Chengdu 610083, China; 2 Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 3 No.324 Hospital of PLA, Chongqing 400020, China)

2015-10-01

尹澤鋼(1983-)，男(漢族)，四川省蓬溪縣人，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

張玲E-mail：zhangling5704@163.com

R136R373.9

B

1671-9638(2016)08-0612-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.018