單操作孔全胸腔鏡下肺癌單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移切除術(shù)

張詩杰 黃偉明 劉向征 李簡

全胸腔鏡手術(shù)技術(shù)目前在肺癌外科治療領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的增長，一方面胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥在逐步擴(kuò)大，向復(fù)雜術(shù)士延伸，另一方面為了最大程度地減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，操作孔在逐漸減少。單操作孔全胸腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)有多家中心開展[1]，但尚未見涉及骨性胸廓的報告。本研究就一例肺癌單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移的患者，在我科成功地接受了單操作孔全胸腔鏡下肺葉聯(lián)合肋骨部分切除手術(shù)分享一下體會，并回顧了相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料和方法

1.1 材料 患者，女性，53歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位一周”入院。未訴特殊不適，查體無陽性體征。胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）可見左肺下葉直徑2 cm分葉狀腫物，伴毛刺征，高度懷疑“肺癌”（圖1A）。入院后對患者進(jìn)行了分期檢查。正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PETCT）支持“肺癌”的診斷，并且發(fā)現(xiàn)左側(cè)第二前肋“溶骨性改變，考慮轉(zhuǎn)移”（圖1B），另外可見左肺門直徑8 mm攝取增高的淋巴結(jié)。術(shù)前心肺功能評估未見異常。

患者TNM分期為cT1N1M1，屬IV期肺癌，一般來講不具有手術(shù)指征。但該患者一般狀況好，肋骨轉(zhuǎn)移為單發(fā)，且與原發(fā)灶在同一側(cè)，根據(jù)2014版《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識》的指導(dǎo)意見[2]，我們認(rèn)為該患者仍然可以接受手術(shù)治療。

1.2 方法 該患者的手術(shù)方案為“左肺下葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃及左第二肋骨部分切除術(shù)”。為減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，我們采用單操作孔全胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)在全麻雙腔氣管插管下進(jìn)行，右側(cè)臥位，左第7肋間腋后線做1.5 cm觀察孔，置入胸腔鏡。左腋前線第4肋間做3 cm操作口，放入切口保護(hù)套。

手術(shù)分兩部分進(jìn)行，第一部分，先按肺靜脈-葉間裂-肺動脈-支氣管的方式切除左肺下葉，冰凍病理明確為“腺癌”，再清掃肺門及同側(cè)縱隔淋巴結(jié)。第二部分，轉(zhuǎn)移的第二肋骨部分切除。在胸腔鏡引導(dǎo)下定位第二肋骨，可見病灶處肋骨欠平整，范圍約1 cm，并以手指觸診進(jìn)一步確認(rèn)。以電刀分離肋骨上下緣的肋間組織（圖2A），此處肋間血管較細(xì)，用電刀直接凝斷。以長彎鉗分離肋骨下方，只充分分離擬切斷處即可。于肋骨下方用長彎鉗導(dǎo)入鋼絲鋸（圖2B），用Kocher鉗固定線鋸兩端。由于操作空間有限，Kocher鉗固定點距肋骨2 cm-3 cm左右比較合適。盡量垂直肋骨稍用力拉動鋼絲鋸（圖2C），肋骨即可離斷?；颊叩诙袄咔谐L度約為8 cm（圖2D），胸骨端斷點在肋軟骨處。創(chuàng)面充分止血后，沖洗胸腔，試水無漏氣，留置胸腔引流管1根后關(guān)胸。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過程順利，術(shù)后第4天拔除胸腔引流管出院，總引流量約為470 mL，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。術(shù)后石蠟病理證實肺浸潤性腺癌，T1N1M1，并行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因檢測，于21位點檢測到突變。術(shù)后2周開始口服吉非替尼。最后一次隨訪為術(shù)后18個月，患者生存情況良好，體力狀況評估采用美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）活動狀態(tài)評分表，評分為1分，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)一直是胸外科的熱點話題，國內(nèi)全胸腔鏡下操作在胸外科手術(shù)治療中的比重在逐漸增加，開展的單位也越來越多。手術(shù)方式也從最初的簡單肺葉切除到現(xiàn)在很多單位開展的肺葉袖式切除等[3]。但胸腔鏡手術(shù)治療肋骨的病變，國內(nèi)罕見文獻(xiàn)報道。 國內(nèi)一篇涉及真正胸腔鏡肋骨切除的文章是經(jīng)兩個操作孔，只涉及原發(fā)肋骨腫瘤，且都是后肋[4]。而且以往大家認(rèn)為適合的病例并不多，但現(xiàn)在陸續(xù)有文獻(xiàn)報道對于胸壁受侵犯的肺癌整塊切除，肋骨的轉(zhuǎn)移瘤也可成為胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥[5-8]。

隨著對減少患者創(chuàng)傷和痛苦的要求，腔鏡技術(shù)的操作孔也在逐漸減少，單操作孔全胸腔鏡手術(shù)近年來已在很多單位開展，在我科也是一項成熟技術(shù)。對于本例患者，由于受累的肋骨正好位于原發(fā)灶同一側(cè)，且為單根肋骨單處病變，情況相對簡單，所以我們嘗試了單操作孔全胸腔鏡下操作。Gonzalez[5]曾報道過一例單操作孔切除侵犯胸壁的周圍型肺癌病例，但其屬于雜交方法，即后孔切除胸壁，前孔切除肺葉。而我們在實踐中發(fā)現(xiàn)完全可以在一個操作孔內(nèi)完成肺葉和部分肋骨切除手術(shù)。

圖1 患者臨床影像學(xué)特征。A：胸部CT顯示左肺下葉腫瘤。B：PET-CT示左側(cè)第二肋骨溶骨性病變伴代謝增高。Fig 1 Clinical radiologic features of the patient. A: Chest CT scan image demonstrating the tumor located in left lower lobe. B: PET-CT scan demonstrating osteolytic lesion in the left 2nd rib with heterogeneous radiotracer uptake. CT: computed tomography; PET-CT: positron emission tomography-computed tomography.

圖2 單操作孔全胸腔鏡下肋骨部分切除的術(shù)中照片。A：用電刀分離肋間組織。B：長彎鉗導(dǎo)入鋼絲鋸。C：由Kocher鉗固定鋼絲鋸并鋸斷肋骨。D：切除的部分肋骨。Fig 2 Intraoperative pictures of single utility port completely thoracoscopic segment costectomy. A: The intercostal tissue is dividing with the electrocautery. B: The Gigli saw is positioning at the target area with the curved clamp. C: The rib is severing with a Gigli saw held by Kocher clamps. D: The resected rib segment.

國內(nèi)目前還沒有單位開展“單操作孔全胸腔鏡下肋骨切除術(shù)”的報道。其難點主要是器械的不匹配，國外有專門的內(nèi)鏡用肋骨剪或肋骨鉆[6,7]，而國內(nèi)很少有單位去購買這些目前不常用到的器械，此時，鋼絲鋸起到了很關(guān)鍵的作用。鋼絲鋸（Gigli saw）為神外及骨科常用器械，胸外科不常用到。在Demmy等[8]總結(jié)的腔鏡切除胸壁及重建的策略中有所提及。內(nèi)鏡下游離肋骨并不困難，此時注意不要將擬切除肋骨段全部游離，這樣中間的組織對于肋骨起到固定作用，方便離斷。在預(yù)定肋骨斷點下方穿過鋼絲鋸，Kocher鉗固定兩端，由于第二肋距第四肋的操作孔較近，所以普通的Kocher鉗可以應(yīng)用。操作時盡量垂直肋骨適當(dāng)用力反復(fù)拉動鋼絲鋸，幅度不要過大，以免造成內(nèi)臟的副損傷，需要一定的耐心，肋骨可以很快離斷。經(jīng)胸內(nèi)進(jìn)行肋骨切除的優(yōu)勢在于除了表面沒有切口，更重要的是對于胸壁肌肉軟組織的影響降到最低，有利于呼吸功能的恢復(fù)。而且在胸腔鏡的輔助下，鋼絲鋸具有良好的導(dǎo)向性，肋骨切除范圍幾乎沒有死角，但是我們的經(jīng)驗更易于切除前肋及側(cè)肋。對于后肋累及或接近肋骨小頭的病灶就不適合鋼絲鋸切除[7]，因為需要切除部分胸椎結(jié)構(gòu)。另外，對于胸壁的病變，胸腔鏡切除的重要性還在于判斷有無胸膜的播散以及從胸膜面決定切除范圍。一般而言，肋骨轉(zhuǎn)移性病變的切緣要求在2 cm以上[9]。

目前在胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥中，盡管肺癌涉及骨性胸壁的病變并未提及。但是從文獻(xiàn)回顧和我們的經(jīng)驗看都是可行的。首先從治療的生存獲益來看，惡性腫瘤的單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移國內(nèi)外都有學(xué)者建議采取手術(shù)切除[2,10,11]。對于肺癌肋骨轉(zhuǎn)移手術(shù)后也有長期存活的報道[11]，而且本例患者目前隨訪18個月，仍然無病生存良好。其次從胸腔鏡切除肋骨技術(shù)的可行性看，通過鋼絲鋸的使用，是可以比較容易地經(jīng)單操作孔全胸腔鏡手術(shù)完成。因此我們認(rèn)為經(jīng)過嚴(yán)格的病例篩選，肺癌伴單發(fā)肋骨轉(zhuǎn)移病例，是適合行單操作孔全胸腔鏡手術(shù)切除的。