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    胸腔鏡與開放手術(shù)治療臨床早期胸腺惡性腫瘤的圍手術(shù)期效果及長期生存率的比較

    2016-08-26 12:25:00汪灝谷志濤丁建勇譚黎杰傅劍華沈毅魏煜程張鵬韓泳濤陳椿張仁泉李印陳克能陳和忠劉永煜崔有斌王允龐烈文于振濤周鑫明柳陽春劉媛方文濤中國胸腺腫瘤協(xié)作組成員
    中國肺癌雜志 2016年7期
    關(guān)鍵詞:胸腺腺瘤胸腔鏡

    汪灝 谷志濤 丁建勇 譚黎杰 傅劍華 沈毅 魏煜程 張鵬 韓泳濤 陳椿 張仁泉 李印 陳克能 陳和忠 劉永煜 崔有斌 王允 龐烈文 于振濤 周鑫明 柳陽春 劉媛 方文濤 中國胸腺腫瘤協(xié)作組成員

    微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤的治療中得到了越來越廣的應(yīng)用。近年來的幾項(xiàng)研究[1-4]提示,胸腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)的短期臨床效果更好。然而這些研究樣本容量較小,尚不足以獲得肯定性的結(jié)論。同時(shí),手術(shù)方法對于胸腺惡性腫瘤長期療效的差異的研究甚少,因?yàn)楝F(xiàn)有的報(bào)道并沒有提供長期隨訪的結(jié)果。因此, 迄今為止的證據(jù)尚不足以明確胸腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)孰優(yōu)孰劣的結(jié)論[5]。本研究基于中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組(Chinese Alliance for Research in Thymomas, ChART)的大樣本數(shù)據(jù)庫,對于兩種手術(shù)方式治療早期胸腺惡性腫瘤的圍手術(shù)期的效果和長期生存率的情況進(jìn)行了對比研究。

    1 材料和方法

    本研究對ChART數(shù)據(jù)庫中所納入的從1994至2012年間國內(nèi)18家大中心的所有2,370例胸腺惡性腫瘤患者進(jìn)行了篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)是行手術(shù)治療的臨床早期 (Masaoka-Koga I期和II期)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)前經(jīng)過了新輔助治療的患者或者行保守治療的患者。本研究符合赫爾辛基宣言的原則,并得到了所有醫(yī)院的倫理委員會的批準(zhǔn)。在這項(xiàng)多中心的回顧性研究中,手術(shù)方式的選擇由各中心的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情以及醫(yī)師各自的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決定。手術(shù)方式包括微創(chuàng)手術(shù)(胸腔鏡)和開放手術(shù)(胸骨正中劈開手術(shù)、蚌殼式切口和側(cè)胸切口)。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn);分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn);采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存曲線,采用Log-rank法比較生存率的差異;采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析獨(dú)立的預(yù)后因素。以雙側(cè)P值<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    共有1,117個(gè)病例納入到本研究的分析之中。其中241例行胸腔鏡手術(shù),876例行開放手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)開始于2004年(圖1),之后所應(yīng)用的比例越來越高,在近3年中已經(jīng)超過了40% (圖2)。 兩組患者的臨床基本資料見表1。與開放組相比,胸腔鏡組的女性比例和重癥肌無力的比例更高。開放組的腫瘤直徑更大,臨床分期為進(jìn)展期的比例更高、WHO分型的比例也更高。

    在圍手術(shù)期效果方面,胸腔鏡組行全胸腺切除的比例更高 (80.5%vs73.9%,P=0.028),根治性切除比例更高(98.8%vs88.7%,P<0.001)。開放組有3例患者在術(shù)后30天內(nèi)死亡, 而胸腔鏡組無死亡(表2)。

    表1 患者的臨床資料Tab 1 Patient demographics

    圖1 所有病例入組情況Fig 1 The cases number of patients undergoing thymectomy,after open or VATS incision from 1994 to 2012

    圖2 胸腔鏡手術(shù)的比例變化Fig 2 The percentage of patients after VATS incision from 2004 to 2012

    在經(jīng)過了中位數(shù)時(shí)間為33.5個(gè)月的隨訪期之后,兩組的五年生存率相近(92%vs92%,P=0.15)。胸腔鏡組的復(fù)發(fā)率更低(2.9%vs16.0%,P<0.001),五年無瘤生存率更高(92%vs83%,P=0.011)(圖3,圖4)。多因素分析顯示,僅有WHO分型、 Masaoka-Koga分期和術(shù)后輔助治療是影響長期生存的獨(dú)立因素(表3),而手術(shù)方式對于長期生存而言不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。

    表2 圍手術(shù)期指標(biāo)Tab 2 Perioperative outcomes

    圖3 兩組的總體生存率Fig 3 Overall survival of two groups

    鑒于兩組患者在臨床資料和病理分期上的不一致性,我們挑選了Masaoka-Koga分期為I期和II期的早期病例進(jìn)行進(jìn)一步的分析,包括胸腔鏡組229例和開放組610例。兩組患者在五年總體生存率(89.4%vs96.7%,P=0.582)和復(fù)發(fā)率(3.3%vs4.7%,P=0.579)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖5,圖6)。

    表3 多因素分析(Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型)Tab 3 Multivariate analyses for survival (Cox proportional hazards model)

    圖4 兩組的無瘤生存率Fig 4 Disease-free survival of two groups

    圖5 術(shù)后病理分期為早期(Masaoka-Koga I和II期)的胸腔鏡組與開放組患者的五年生存率 (89.4% vs 96.7%, P=0.582)Fig 5 For Masaoka-Koga pStage I-II tumors, the 5-year overall survival(89.4% vs 96.7%, P=0.582) was similar between the two groups

    圖6 術(shù)后病理分期為早期(Masaoka-KogaⅠ和Ⅱ期)的胸腔鏡組與開放組患者的復(fù)發(fā)率 (3.3% vs 4.7%, P=0.579)Fig 6 For Masaoka-Koga pStage Ⅰ-Ⅱ tumors, the recurrence rate(3.3% vs 4.7%, P=0.579) was similar between the two groups

    3 討論

    傳統(tǒng)以來,胸骨正中劈開手術(shù)被認(rèn)為是胸腺惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,同時(shí)側(cè)胸切口有時(shí)也被用來治療一些侵犯胸壁的病例[6,7]。近年來,以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)被應(yīng)用于胸腺惡性腫瘤治療之中,并得到了飛速的發(fā)展[8-10]。 在國內(nèi),越來越多的醫(yī)生和患者均愿意選擇采用胸腔鏡手術(shù),這從本數(shù)據(jù)庫中所納入的國內(nèi)18家大中心來看亦是如此。

    相比開放手術(shù),胸腔鏡胸腺切除術(shù)在理論上的優(yōu)勢在于前縱隔區(qū)域的顯露更加清晰,同時(shí)也能方便地探查同側(cè)的胸腔并完成全胸腺切除和周圍脂肪的切除。既往的研究[11,12]表明,胸腔鏡手術(shù)是比較安全的。本研究中胸腔鏡組全胸腺切除率明顯高于開放手術(shù)組,并且之前發(fā)表的本系列研究亦報(bào)道,胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于開放組,這與現(xiàn)有的文獻(xiàn)的結(jié)果相一致[13]。

    胸腔鏡胸腺切除術(shù)相比開放手術(shù)后的長期生存率的差異目前尚未有足夠的依據(jù)。有零星的胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生腫瘤胸膜腔播撒的病例報(bào)道[14,15]。Pennathur等[16]納入40例患者的對照研究中報(bào)道,在經(jīng)過了36個(gè)月的隨訪期之后,胸腔鏡組和開放組的復(fù)發(fā)率和總體生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在本研究中,胸腔鏡組相比開放組的復(fù)發(fā)率明顯更低。不過,由于胸腺瘤的生物學(xué)惡性程度較低,即使發(fā)生了復(fù)發(fā)的病例仍然有長期生存率的希望[17],這也許可以解釋本研究中兩組雖然在無瘤生存率方面具有差異(92%vs83%,P=0.011),但在總體生存率方面卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92%vs92%,P=0.15)。為了排除本研究中可能存在的選擇偏倚,我們進(jìn)一步比較了病理分期為早期的胸腺瘤的患者預(yù)后情況,結(jié)果顯示兩組在復(fù)發(fā)率(3.3%vs4.7%,P=0.579)和總體生存率方面(89.4%vs96.7%,P=0.582)沒有差異。這也再次驗(yàn)證了對于早期胸腺瘤,胸腔鏡手術(shù)能夠提供與開放手術(shù)相似的腫瘤學(xué)療效。

    與既往文獻(xiàn)[18-21]相一致的是,Masaoka-Koga分期和WHO分型再次被證明是胸腺瘤獨(dú)立的預(yù)后因素。 本研究中顯示Masaoka-Koga分期為III期和IV期的患者相比早期的患者其預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,然而在I期與II期之間則沒有顯著的差異。而從外科角度,Masaoka-Koga I期和II期的病例足以被胸腔鏡手術(shù)所根治。與此同時(shí),多因素分析也顯示手術(shù)方式的選擇并不影響預(yù)后,這再次支持了胸腔鏡手術(shù)對于早期胸腺瘤治療的適用性。除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)輔助治療也影響長期的生存情況,不過早期惡性胸腺瘤在根治性切除術(shù)后行輔助治療的作用仍然存在爭議[22],對此需要今后的研究來明確。

    本研究是迄今為止最大樣本量的報(bào)道,仍然存在不足之處。由于手術(shù)方法是非隨機(jī)的,不可避免地導(dǎo)致選擇偏倚;此外回顧性研究的本質(zhì)也無法避免內(nèi)在的其他偏倚。因此今后需要進(jìn)行傾向配比分析研究或者前瞻性的研究。另外,由于胸腺瘤的腫瘤學(xué)惡性程度不高,因此需要比其它腫瘤更長的隨訪時(shí)間來反映其長期的生存情況,或許十年生存率會是更好的評價(jià)指標(biāo)。

    4 結(jié)論

    胸腔鏡胸腺切除術(shù)是治療早期胸腺惡性腫瘤安全有效的方法,與開放手術(shù)相比其圍手術(shù)期效果更好、腫瘤學(xué)療效一致。

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