前列腺穿刺活檢術后時間間隔對前列腺癌根治術影響的系統(tǒng)評價

劉　暢，莫承強，吳曉英，蔣雙鍵， 丘少鵬

(中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州　510080)

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前列腺穿刺活檢術后時間間隔對前列腺癌根治術影響的系統(tǒng)評價

劉暢，莫承強，吳曉英，蔣雙鍵， 丘少鵬

(中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080)

目的探討經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后行前列腺癌根治術的時間間隔對圍手術期結(jié)果的影響。 方法計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫和中國CNKI學術總庫，查找2015年11月前所有研究經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后行前列腺癌根治術的時間間隔對圍手術期結(jié)果的影響的相關文獻，按照納入與排除標準篩選合格文獻，對文獻進行質(zhì)量評級與數(shù)據(jù)提取，采用Revman 5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入8項研究共3 871例患者，分別以4周和6周作為時間間隔，以4周為時間間隔時，兩組的術中失血量(WMD=37.23，95%CI=-9.37～83.83，P=0.12)、手術時間(WMD=0.76，95%CI=-22.01,23.53，P=0.95)、雙側(cè)神經(jīng)保留率(OR=1.01，95%CI=0.64,1.61，P=0.96)、切緣陽性率(OR=1.12，95%CI=0.75～1.69，P=0.58)和輸血率(OR=1.87，95%CI=0.61～5.69，P=0.27)方面，兩組間的統(tǒng)計學差異均不明顯。以6周為時間間隔時，兩組的術中失血量(WMD=0.90，95%CI=-17.89～19.86，P=0.93)、手術時間(WMD=2.42，95%CI=-0.05～4.89，P=0.06)、術后尿控率(OR=0.59，95%CI=0.29～1.22，P=0.16)、切緣陽性率(OR=1.28，95%CI=0.94～1.74，P=0.12)等方面均沒有明顯統(tǒng)計學差異。結(jié)論無論以4周還是6周作為時間間隔，經(jīng)直腸前列腺穿刺術后與腔鏡下前列腺癌根治術之間的時間間隔并不會對手術的圍手術期結(jié)果造成明顯影響。

穿刺活檢；前列腺癌根治術； 時間間隔；Meta分析

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.008

前列腺癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居第二[1]。目前，經(jīng)直腸超聲引導穿刺活檢仍是診斷前列腺癌的金標準。而穿刺術后行根治手術的時機選擇，臨床上并無定論。目前普遍認為，穿刺術后4～6周，局部炎癥血腫得以消退，從而提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但穿刺術后的等待有腫瘤進展的擔憂，仍存在頗多爭議。因此，我們擬使用系統(tǒng)評價的方法來評估穿刺術后時間間隔對前列腺癌根治術的影響，為臨床決策提供參考。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準所有有關穿刺活檢術后時間間隔對前列腺癌根治術的影響的研究都可能納入，文章語言限定為中文或英文，圍手術期結(jié)果包括手術時間、術中失血量、雙側(cè)神經(jīng)保留率、術后尿控率、切緣陽性率、輸血率等，包括以上結(jié)果一項或多項的研究均可以納入。具體的納入標準如下：①研究類型：包括隨機對照試驗、回顧性研究、隊列研究；②研究對象：通過前列腺穿刺活檢術被診斷為局限性前列腺癌的成年男性；③干預措施：診斷為局限性前列腺癌后接受了前列腺癌根治術，穿刺術與根治性手術時間間隔為4～6周；④結(jié)局指標：文章中要包括以上圍手術期結(jié)局中的一項或者多項，其中計量資料要報道均數(shù)和標準差，計數(shù)資料要報道發(fā)生率；⑤重復發(fā)表的研究僅選取最嚴謹者。

1.1.2排除標準①中英文以外的以其他語言發(fā)表的研究；②研究方法不正確的研究；③結(jié)局指標不明確的研究；④來往書信及會議簡報；⑤重要資料不全又無法與作者取得聯(lián)系獲得者。

1.2檢索策略計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫和中國CNKI學術總庫在2015年11月以前發(fā)表的相關文獻，并查閱所有文獻的參考文獻，以“穿刺活檢、前列腺癌根治術、時間間隔”為中文檢索詞，以“interval, prostate biopsy, radical prostatectomy, prostatectomy”為英文檢索詞，所有數(shù)據(jù)庫的檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫調(diào)整具體檢索式。

1.3文獻篩選與數(shù)據(jù)提取首先由2位研究者獨立閱讀檢索獲得的所有文獻并排除明顯不相關者，然后閱讀剩余文獻的摘要，排除不符合要求和不相關文獻，之后閱讀初步入選文獻的全文，按照納入與排除標準進行進一步篩選，獲得最終入選文獻。對兩位研究者最終確定的納入文獻進行交叉核對，如遇分歧則通過討論解決或由第3位研究者介入決定是否納入。對于終點指標不全的文獻，我們通過電子郵件與原作者盡量取得聯(lián)系獲取資料，如果不能獲取，則排除該文獻。由兩位研究者對符合納入標準的文獻進行資料提取，獨立填寫資料提取表格，之后再次進行交叉核對，對有爭議者通過協(xié)商或第3位研究者介入解決。提取的信息包括納入研究的基本特征與結(jié)局指標兩方面，納入研究的基本特征包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、手術方式、總樣本量、時間間隔，納入患者特征如平均年齡、中英文全稱BMI(體質(zhì)量指數(shù)，body mass index)、Gleason評分、PSA(前列腺特異性抗原，prostate specific antigen)、前列腺體積和穿刺針數(shù)等；而結(jié)局數(shù)據(jù)的提取則需要根據(jù)不同結(jié)局指標來確定，計量資料如出血量、手術時間等需要提取均數(shù)和標準差，而計數(shù)資料如輸血率、切緣陽性率等則需要提取該事件發(fā)生的率。

1.4文獻質(zhì)量評價由于納入的研究均為非隨機對照試驗，所以我們采用Newcastle-Ottawa量表來評估文獻質(zhì)量[3]，這一過程由2名研究人員獨立完成，再對評價結(jié)果進行交叉核對，如遇分歧，協(xié)商解決或由第3位研究者介入解決。

1.5統(tǒng)計分析采用RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用標準均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)及其95%CI作為分析統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)及其95%CI作為分析統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗及I2，如果I2<50%，則認為無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；反之，若I2>50%，則認為存在明顯異質(zhì)性，首先分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素亞組分析，如果不存在明顯的臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析。

2　結(jié)　果

2.1文獻檢索結(jié)果檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得文獻1628篇，最終納入8篇文獻。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1　文獻篩選流程

2.2納入研究基本特征與質(zhì)量評價納入的8篇文獻[4-11]包含3 871例患者，均為非隨機對照試驗，其中1篇為前瞻性隊列研究，7篇為回顧性研究。對于所有納入研究的試驗組和對照組的患者基線資料均無統(tǒng)計學差異。8篇文獻中有一篇文獻同時報道了以4周和6周作為穿刺術后時間間隔的圍手術期結(jié)果，剩余的文獻均單獨以4周或6周作為時間間隔。研究均為非隨機對照試驗，我們選擇Newcastle-Ottawa量表來對納入研究進行質(zhì)量評價，所有納入研究的基本特征及質(zhì)量評分見表1。

表1納入文獻基本特征及質(zhì)量評分

納入研究手術方式周數(shù)例數(shù)年齡BMI(kg/m2)PSA活檢Gleason前列腺體積(mL)活檢針數(shù)評分MARTIN2009[4]機器人≤42767.127.26.16.954.27>450964.427.76.16.653.6≤68164.527.56.66.851.1>645564.527.76.06.654.1CHOI2009[5]機器人≤43461.99.927.78>43862.610.129.1PARK2014[6]腹腔鏡≤44963.4924.316.135.76機器人>491864.5224.597.832.7LEE2011[7]腹腔鏡≤46462.924.47.67.031.410.88>44062.924.98.36.733.511.3ADIYAT2010[9]腹腔鏡≤612361.06.86.59.57>680060.07.06.49.0李清2014[10]腹腔鏡≤64968.214.27.553.211.25>64066.212.77.857.211.5陳文洪2015[8]腹腔鏡≤66364.4224.785.46.134.48>68566.1125.076.05.935.1CHOI2009[11]機器人≤41265.99.6?6>4116

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1以4周作為時間間隔

2.3.1.1術中失血量4個研究[4,6-7,11]5(共1 735例患者)報道了時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組的術中失血量的情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=27%，P=0.25)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間術中失血量無明顯統(tǒng)計學差異(WMD=37.23, 95%CI=-9.37～83.83,P=0.12，圖2)。

圖2時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組術中失血量的Meta分析

2.3.1.2手術時間3個研究[4,6-7](共1 607例患者)報道了時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組的手術時間情況。納入研究結(jié)果間有較明顯異質(zhì)性(I2=65%，P=0.06)，故采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間手術時間無明顯統(tǒng)計學差異(WMD=0.76, 95%CI=-22.02～23.53,P=0.95，圖3)。

圖3時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組手術時間的Meta分析

2.3.1.3切緣陽性率5個研究[4-7,11](共1 807例患者)報道了時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組的術后切緣陽性率情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.83)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間切緣陽性率無明顯統(tǒng)計學差異(OR=1.12,CI=0.75～1.69,P=0.58，圖4)。

圖4時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組術后切緣陽性率的Meta分析

2.3.1.4雙側(cè)神經(jīng)保留率3個研究[5-7](共1 143例患者)報道了時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組的雙側(cè)神經(jīng)保留率情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.58)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間雙側(cè)神經(jīng)保留率無明顯統(tǒng)計學差異(OR=1.01,CI=0.64～1.61,P=0.96，圖5)。

圖5時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組雙側(cè)神經(jīng)保留率的Meta分析

2.3.1.5輸血率 4個研究[4-7](共1 679例患者)報道了時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組的輸血率情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.56)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間輸血率無明顯統(tǒng)計學差異(OR=1.87,CI=0.61～5.69,P=0.27，圖6)。

圖6時間間隔≤4周組和時間間隔>4周組輸血率的Meta分析

2.3.2以6周作為時間間隔

2.3.2.1術中失血量4個研究[4,8-10](共1 696例患者)報道了時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組的術中失血量的情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.86)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間術中失血量無明顯統(tǒng)計學差異(WMD=0.90, 95%CI=-17.89～19.68,P=0.93，圖7)。

圖7 時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組術中失血量的Meta分析

2.3.2.2手術時間3個研究[4,8,10](共773例患者)報道了時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組的手術時間情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.55)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間手術時間無明顯統(tǒng)計學差異(WMD=2.42, 95%CI=-0.05～4.89,P=0.0.06，圖8)。

圖8時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組手術時間的Meta分析

2.3.2.3切緣陽性率3個研究[4,9-10](共1 538例患者)報道了時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組的術后切緣陽性率情況。納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.63)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間切緣陽性率無明顯統(tǒng)計學差異(OR=1.28, 95%CI=0.94～1.74],P=0.12，圖9)。

圖9時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組術后切緣陽性率的Meta分析

2.3.2.4術后尿控率2個研究[9-10](共1 012例患者)報道了術后3個月時時間間隔≤6周組和時間間隔>6周組的尿控率情況。結(jié)果顯示兩組間術后3個月的尿控率無明顯統(tǒng)計學差異(OR=0.59, 95%CI=0.29～1.22,P=0.16，圖10)。

圖10術后3個月時時間間隔≤6周和時間間隔>6周組尿控率的Meta分析結(jié)果

2.3.3發(fā)表偏倚評價發(fā)表偏倚時，一般推薦納入研究個數(shù)在10個以上才繪制漏斗圖，因本Meta分析中不同時間間隔下圍手術期結(jié)果納入的研究數(shù)均少于10，所以未繪制漏斗圖來評價發(fā)表偏倚。

3　討　論

近年來，盡管影像學技術不斷發(fā)展，前列腺癌的診斷方式趨于多元化，但對于局限性前列腺癌，超聲引導下經(jīng)直腸穿刺活檢仍然是診斷的金標準[12]。而對于明確診斷為局限性前列腺癌的患者，前列腺癌根治術是其首選的治療方式[13]。在開放手術時代，一般推薦在前列腺穿刺活檢后間隔4～6周再進行前列腺癌根治術，這是因為經(jīng)直腸前列腺穿刺不可避免地會導致前列腺出血、血腫和炎癥，從而造成腺體與周圍組織粘連，影響手術視野，增加了手術難度和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。有學者報道，等待4～6周后再行手術，可以使腺體血腫和炎癥充分消退，術中更好地分離各個解剖平面，提高手術效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。但這一觀點并沒有高級別臨床證據(jù)的支持。隨著微創(chuàng)手術時代的來臨，尤其是隨著近年來機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的迅速發(fā)展，越來越多的泌尿外科醫(yī)生和研究者對這一觀點的合理性提出質(zhì)疑。

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，無論是以4周還是6周為時間間隔，術中出血量、手術時間、切緣陽性率、雙側(cè)神經(jīng)保留率等圍手術期結(jié)果指標在兩組間均沒有明顯統(tǒng)計學差異。綜上所述，我們可以得出一個初步的結(jié)論，那就是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術與前列腺癌根治術之間的時間間隔長短對微創(chuàng)前列腺癌根治術圍術期結(jié)局并沒有明顯影響，也就是說，按照既往的觀點，穿刺活檢后等待4～6周再行手術治療似乎是沒有必要的。

一些研究報道，前列腺體積與術中出血量、手術時間和輸血率有關。較大的前列腺會導致術中出血更多，手術時間更長，術后輸血率更高[15]。但也有一些研究得出了不同的結(jié)論，CHANG等[16]的研究顯示，前列腺體積并不會影響術中出血量、輸血率及相關并發(fā)癥等結(jié)果，但是較大的前列腺卻會增加手術時間。這項研究中對較大的前列腺的定義是大于75 g。另外一項以大于50 g定義較大前列腺的研究結(jié)果顯示前列腺體積對手術時間沒有明顯影響[17]。此次納入的不同研究中前列腺平均體積也不盡相同，但每個研究中試驗組與對照組之間的前列腺體積都是沒有統(tǒng)計學差異的，所以基本可以排除由于前列腺體積對本研究結(jié)果的干擾。很多研究都關注到了前列腺癌根治術患者的BMI對圍手術期結(jié)果的影響。有研究[18]顯示在機器人輔助的前列腺癌根治術中，肥胖患者的術中出血量更多，手術時間也更長。CASTLE等[19]發(fā)現(xiàn)，BMI更高的患者術中出血量更多，手術時間更長，術后切緣陽性率也更高。這可能與肥胖患者腹部脂肪含量多，術中分離較困難有關。但本研究納入的文獻中，試驗組與對照組患者的BMI基本一致，得出的結(jié)果基本不受基線資料的干擾。

雖然本研究綜合了現(xiàn)有的關于穿刺與行根治性手術時間間隔對前列腺癌根治術圍手術期結(jié)果影響的相關臨床證據(jù)，得出了比較可靠的結(jié)論，但是仍存在一定的局限性，首先，納入的文獻較少，導致樣本量較小，臨床可參考性也會隨之降低。另外，本研究只納入了行腹腔鏡手術和機器人輔助手術的研究，并未涉及開放手術，所以得出的結(jié)論也只適用于微創(chuàng)手術。而且，由于前列腺癌圍術期結(jié)果受多種因素的影響，雖然我們盡量保證患者基線資料的一致并排除其他影響因素的干擾，但仍有待于多中心、大樣本的高級別的臨床研究的證實。

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(編輯何宏靈)

The effects of the interval from prostate biopsy to radical prostatectomy on perioperative outcomes:a Meta-analysis.

LIU Chang, MO Cheng-qiang, WU Xiao-ying, JIANG Shuang-jian, QIU Shao-peng

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

Objective To evaluate the effects of the interval from prostate biopsy to radical prostatectomy on perioperative outcomes. MethodsWe searched Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Wanfang and CNKI for all relevant studies published before Nov. 2015. Then we determined the eligible studies according to predefined inclusion criteria. We used Revman 5.2 to analyze the data. ResultsA total of 8 studies including 3 871 patients were included and we set the interval as 4 weeks or 6 weeks. When the interval was 4 weeks, the estimated blood loss (WMD=37.23, 95%CI=-9.37～83.83,P=0.12), operation time (WMD=0.76, 95%CI=-22.01～23.53,P=0.95), bilateral nerve sparing rate (OR=1.01, 95%CI=0.64,1.61],P=0.96), positive margin rate (OR=1.12, 95%CI=0.75～1.69,P=0.58) and transfusion rate (OR=1.87, 95%CI=0.61～5.69,P=0.27) had no significantly statistical differences. When the interval was 6 weeks, estimated blood loss (WMD=0.90, 95%CI=-17.89～19.86,P=0.93), operation time (WMD=2.42, 95%CI=-0.05～4.89,P=0.06), postoperative continence rate (OR=0.59, 95%CI=0.29～1.22,P=0.16) and positive margin rate (OR=1.28, 95%CI=0.94～1.74,P=0.12) between the two groups had no significantly statistical differences. ConclusionNo matter the interval is 4 weeks or 6 weeks, it has no evident effects on the perioperative outcomes.

prostate biopsy; radical prostatectomy; interval;Meta-analysis

2016-01-30

2016-04-16

丘少鵬,教授，博士研究生導師.

E-mail：mcq919@163.com.

劉暢(1991-)，女(漢族)，臨床醫(yī)學博士在讀，主要從事泌尿外科的基礎與臨床研究.E-mail：363153966@qq.com

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