經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者的并發(fā)癥及處理

龍清志，李　翔，賀大林，陳興發(fā)，王新陽(yáng)，樊　榮，張　露，何　輝

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710061)

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經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者的并發(fā)癥及處理

龍清志，李翔，賀大林，陳興發(fā)，王新陽(yáng)，樊榮，張露，何輝

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

目的總結(jié)1 584例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的腎和輸尿管結(jié)石患者的并發(fā)癥和處理方法。方法從2006年6月到2015年6月，對(duì)我院連續(xù)收住的1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前采用B超、尿路平片、靜脈尿路造影、CT、ECT、尿培養(yǎng)等檢查評(píng)估結(jié)石及腎功能情況。采用Olympus輸尿管鏡或Wolf腎鏡，對(duì)所有患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)，記錄患者并發(fā)癥及處理方法。結(jié)果定義結(jié)石碎片<4 mm為結(jié)石清除，在1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者中，一次治療結(jié)石清除1 450例(91.5%)，結(jié)石殘留134例(8.5%)。術(shù)中取好俯臥位后出現(xiàn)血壓、心率下降11例; 一次通道建立失敗103例；嚴(yán)重腎出血24例，術(shù)中16例、術(shù)后遲發(fā)性出血8例。腎臟穿孔17例。氣胸3例，胸腔積液8例。無(wú)肝臟、脾臟、結(jié)腸損傷發(fā)生。發(fā)熱298例，尿路感熱48例，尿膿毒癥8例。所有并發(fā)癥均進(jìn)行相應(yīng)處理。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管結(jié)石效果理想。但該手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，甚至有些會(huì)造成嚴(yán)重后果，了解這些并發(fā)癥有助于泌尿外科醫(yī)生安全實(shí)施這種手術(shù)。

腎和輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；并發(fā)癥

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.006

經(jīng)過(guò)數(shù)十年發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)治療腎及輸尿管結(jié)石清石效果肯定，手術(shù)成功率高，但該手術(shù)不可避免地也存在一定的并發(fā)癥[1-3]。目前國(guó)內(nèi)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)發(fā)展迅速，也取得令人滿意的臨床效果[4-5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)要求醫(yī)生具有較高的操作技術(shù)，否則不僅會(huì)造成手術(shù)失敗，也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。本研究總結(jié)我院從2006年6月到2015年6月行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)并發(fā)癥，為泌尿外科醫(yī)生實(shí)施該手術(shù)時(shí)提供經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1臨床資料1 584 例腎和輸尿管結(jié)石患者為我院泌尿外科收住，所有患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。其中男性860例，女性724例。年齡17～82歲，平均45歲。輸尿管上段結(jié)石580例，腎結(jié)石1 004例，結(jié)石大小12～69 mm，平均24.7 mm。采用B超、尿路平片、靜脈尿路造影 或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、腎動(dòng)態(tài)顯像、尿培養(yǎng)等檢查評(píng)估結(jié)石情況。具體情況見表1。

表1病例特征描述

參數(shù)數(shù)值總例數(shù)1584性別[例(%)] 男860(54.3) 女724(45.7)年齡(歲)45(17～82)輸尿管上段結(jié)石[例(%)]580(36.6)腎結(jié)石1004(63.4)左右側(cè)結(jié)石[例(%)] 左側(cè)850(53.7) 右側(cè)734(46.3)結(jié)石發(fā)生[例(%)] 單發(fā)430(27.2) 多發(fā)1154(72.8)結(jié)石長(zhǎng)徑(mm)24.6(12～69)

1.2手術(shù)方法采用Olympus輸尿管硬鏡或 Wolf腎鏡，2006年6月到2007年7月碎石設(shè)備使用Hawk氣壓彈道碎石機(jī)，2007年8月到2015年6月碎石設(shè)備使用科醫(yī)人100 W鈥激光碎石機(jī)?；颊卟捎萌砺樽?，滿意后先取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，留置結(jié)石側(cè)輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位或斜仰臥位，重新消毒鋪無(wú)菌巾單。在B超定位下，綜合根據(jù)結(jié)石分布和腎積水情況，選擇合適穿刺點(diǎn)，一般在肩胛下角線與腋中線之間區(qū)域，肋上或肋下區(qū)域。確定穿刺成功后退出針芯，置入擴(kuò)張導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張到F16～F20，留置工作鞘。用氣壓彈道碎石器或鈥激光直視下將結(jié)石擊碎，沖出或用異物鉗取出。取石后常規(guī)留置雙J管，留置腎造瘺管，在結(jié)石完全清除，且無(wú)明顯出血時(shí)可不留置腎造瘺管。術(shù)后3 d行腹平片或B超檢查，確定結(jié)石清除情況。一般5～7 d拔除腎造瘺管。存在腎內(nèi)殘留結(jié)石，且需行二次PCNL時(shí)，保留腎造瘺管二期手術(shù)。術(shù)中注意要點(diǎn)：①術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，切記過(guò)度用力。②術(shù)中注意灌洗泵流速和壓力調(diào)節(jié)，保證視野清晰，可實(shí)施碎石即可。③如嚴(yán)重出血，必要時(shí)分期手術(shù)。④控制手術(shù)時(shí)間，可選擇分期PCNL、F-URS或ESWL處理殘留結(jié)石。⑤腎臟穿孔時(shí)需縮短手術(shù)時(shí)間，甚至分期手術(shù)。⑥充分利用逆行留置的輸尿管導(dǎo)管，保持其引流通暢。⑦無(wú)積水或積水輕的結(jié)石，通道建立時(shí)謹(jǐn)防失敗。⑧發(fā)現(xiàn)腎積膿時(shí)先造瘺引流，二期處理結(jié)石。

2　結(jié)　果

在1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者中，建立穿刺通道1 603個(gè)，第十肋下23(1.4%)個(gè)，十一肋下1 225(76.4%)，十二肋下355(22.1%)。采用單通道患者1583例(98.7%)，多通道患者20例(1.2%)。術(shù)中碎石時(shí)間平均55.9min(11.0～126.0)。定義結(jié)石碎片<4 mm為結(jié)石清除，一次治療結(jié)石清除1 450例(91.5%)，結(jié)石殘留134例(8.5%)，80例二次PCNL，18例ESWL，7例結(jié)石排入輸尿管行URS，29例保守排石。術(shù)中取好俯臥位后出現(xiàn)血壓、心率下降11例，均為肥胖患者，血壓最低者達(dá)60/40 mmHg，心率最低達(dá)43次/min。所有患者改為斜仰臥位，血壓、心率恢復(fù)，順利完成手術(shù)。一次通道建立失敗103例(6.4%)，多發(fā)生在無(wú)積水和積水輕患者，先嘗試直視下順著擴(kuò)張導(dǎo)絲進(jìn)鏡，沿?cái)U(kuò)張通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，失敗者重新穿刺建立通道。101例患者成功建立通道完成碎石，2例患者改為二期手術(shù)。嚴(yán)重腎出血24例(1.5%)，術(shù)中16例，夾閉腎造瘺管停止手術(shù)，13例出血停止，二期手術(shù)，3例需選擇性腎動(dòng)脈栓塞；術(shù)后遲發(fā)性出血8例，2例氣囊壓迫止血，6例選擇性腎動(dòng)脈栓塞，1例經(jīng)兩次栓塞無(wú)效行腎切除。腎臟穿孔17例(1.1%)，7例結(jié)石清除，腎造瘺管留置10～14 d，10例結(jié)石殘留，1月后經(jīng)原通道二期手術(shù)。氣胸3例(0.2%)，保守治療后自行吸收。胸腔積液8例(0.5%)，1例穿刺引流，7例保守治愈。無(wú)肝臟、脾臟、結(jié)腸損傷發(fā)生。發(fā)熱293例(18.5%)，術(shù)后第1天出現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素體溫正常。尿路感染48例(3.0%)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療恢復(fù)。尿膿毒癥8例(0.5%)，患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，按藥敏結(jié)果選用強(qiáng)效的抗生素加強(qiáng)抗感染，并進(jìn)行綜合治療后恢復(fù)。

3　討　論

有關(guān)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率，研究報(bào)道大致在78.3%～85.7%[6-8]，這種微創(chuàng)方法甚至可用于治療馬蹄腎、移植腎等特殊類型腎結(jié)石[9-10]。在我們的研究中，1 584例腎和輸尿管結(jié)石患者，一次治療結(jié)石清除1 450例(91.5%)，結(jié)石殘留134例(8.5%)。對(duì)殘留結(jié)石，80例行二次PCNL，18例行體外振波碎石，7例結(jié)石排入輸尿管行URS，29例保守排石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果良好，但技術(shù)要求較高，并發(fā)癥多樣，降低和避免手術(shù)并發(fā)癥十分必要。本文結(jié)合文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這些并發(fā)癥及其處理進(jìn)行總結(jié)分析。

在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)11例肥胖患者術(shù)中取好俯臥位后出現(xiàn)血壓、心率下降，血壓最低者達(dá)60/40 mmHg，心率最低達(dá)43 次/min，藥物無(wú)法糾正。所有患者即刻改為斜仰臥位，血壓、心率恢復(fù)，順利完成手術(shù)。對(duì)肥胖患者來(lái)說(shuō)，習(xí)慣性的俯臥位在麻醉后會(huì)造成對(duì)神經(jīng)、循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的不良影響[11-12]。我們考慮在俯臥位時(shí)，腹部墊高，肥胖患者容易影響下腔靜脈回流和心臟搏動(dòng)調(diào)節(jié)，可能是出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因。在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，取好俯臥位后宜先觀察生命體征，平穩(wěn)狀態(tài)下再進(jìn)行手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的關(guān)鍵是工作通道的成功建立，而一次性成功建立通道有一定難度，有時(shí)需重復(fù)穿刺擴(kuò)張和調(diào)整，這種反復(fù)操作會(huì)導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。陳奇等[13]用B超引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中工作鞘置入失敗184例(8．00%)，6例改二期手術(shù)，其余通過(guò)調(diào)整完成手術(shù)。在我們的研究中，一次通道建立失敗103例(6.4%)，多發(fā)生在無(wú)積水和積水輕患者，先嘗試直視下順著擴(kuò)張導(dǎo)絲進(jìn)鏡，沿?cái)U(kuò)張通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，失敗者重新穿刺建立通道。101例患者成功建立通道完成碎石，2例患者改為二期手術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，可采取以下措施提高通道建立成功率：①拔出針芯，可見尿液流出(可自輸尿管導(dǎo)管注水觀察)，確定穿刺針到達(dá)集合系統(tǒng)。②對(duì)無(wú)積水和輕度積水情況，拔出針芯后穩(wěn)定穿刺針，防止呼吸時(shí)腎臟移動(dòng)穿刺針脫出。緩慢放入擴(kuò)張導(dǎo)絲，觸及結(jié)石時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)、進(jìn)退結(jié)合，確保擴(kuò)張導(dǎo)絲柔軟部分完全進(jìn)入集合系統(tǒng)。③沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)絲方向旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張。④如一次通道建立失敗，可先嘗試直視下找到通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，否則重新穿刺擴(kuò)張。

腎臟穿孔在通道擴(kuò)張建立及碎石過(guò)程中均可發(fā)生。MOUSAVI-BAHAR等[14]回顧性總結(jié)671例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)35例患者發(fā)生腎臟集合管道損傷，發(fā)生率為5.2%。另有研究總結(jié)全球5803例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者，3.4%(197例)的患者發(fā)生腎盂穿孔[15]。兩組研究均有患者需要分期處理結(jié)石。在我們的總結(jié)中，腎臟穿孔17例(1.1%)，7例結(jié)石清除，腎造瘺管留置10～14 d，10例結(jié)石殘留，1月后經(jīng)原通道二期手術(shù)。腎臟穿孔可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)和腎盂腎盞集合系統(tǒng)，一旦這種情況發(fā)生，采用低壓灌注、結(jié)石分期手術(shù)可減少液體吸收，降低對(duì)心肺的影響[16]。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腎臟穿孔情況下行經(jīng)皮腎鏡碎石，除可增加心肺負(fù)荷外，感染的危險(xiǎn)性也增加。預(yù)防和處理腎臟穿孔需注意以下幾個(gè)方面：①確定擴(kuò)張導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)，擴(kuò)張方向與導(dǎo)絲一致。②以穿刺針自皮膚表面到針尖距離為擴(kuò)張深度，擴(kuò)張過(guò)程中遵循“寧淺勿深”原則。③碎石過(guò)程中盡量保持清晰視野，防止碎石設(shè)備對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎集合系統(tǒng)損傷。④一旦發(fā)現(xiàn)腎臟穿孔，如結(jié)石較大、伴有感染或患者全身狀況欠佳者，需分期處理結(jié)石。

經(jīng)皮腎碎石術(shù)穿刺過(guò)程中可發(fā)生臨近臟器損傷。研究報(bào)道結(jié)腸、脾臟、肝臟穿孔的發(fā)生率在0～0.4%[15,17]。胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)與穿刺肋間相關(guān)，十一肋上穿刺的胸腔并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)35%，而十二肋上為10%[18]。在我們的研究中，氣胸3例(0.2%)，保守治療后自行吸收。胸腔積液8例(0.5%)，1例穿刺引流，7例保守治愈。無(wú)肝臟、脾臟、結(jié)腸損傷發(fā)生。比較之下，我們的胸腔并發(fā)癥更低，這與我們多選擇十一肋下穿刺有關(guān)。預(yù)防臨近臟器損傷措施如下：①在不影響結(jié)石清除時(shí)，宜選擇十一肋下或十二肋下穿刺，在實(shí)施十一肋上穿刺時(shí)，仔細(xì)辨別胸腔位置，避免通道直接穿過(guò)胸腔。②B超引導(dǎo)穿刺過(guò)程中，需清楚觀察穿刺針行進(jìn)，避開肝脾、結(jié)腸。③穿刺位置越靠近肩甲下角線，損傷風(fēng)險(xiǎn)越低。④選用調(diào)整后的斜仰臥位(斜45度)，可減少結(jié)腸損傷。

腎臟出血一直是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難以避免的一個(gè)問(wèn)題，通道數(shù)目和大小[19]、穿刺位置[20]、凝血功能異常等可加重腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。UN等[21]對(duì)1 405例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，147例(10.4%)患者因腎臟出血需輸血，14例(0.99%)患者需行動(dòng)脈造影及動(dòng)脈栓塞處理。有報(bào)道腎臟出血栓塞失敗后需行腎切除術(shù)[22]。在我們研究中，嚴(yán)重腎出血24例(1.5%)。術(shù)中16例，夾閉腎造瘺管停止手術(shù)，13例出血停止，二期手術(shù)，3例需選擇性腎動(dòng)脈栓塞。術(shù)后遲發(fā)性出血8例，2例氣囊壓迫止血，6例選擇性腎動(dòng)脈栓塞，1例經(jīng)兩次栓塞無(wú)效行腎切除。為防止腎臟嚴(yán)重出血，可采取以下方法:①在確保結(jié)石清除前提下，盡可能選擇積水的腎盞作為穿刺目標(biāo)。②穿刺過(guò)程中，力爭(zhēng)穿刺腎盞穹窿部，避免自腎椎體穿入腎集合系統(tǒng)。③操作輕柔，避免大幅度擺動(dòng)內(nèi)窺鏡，以免撕裂腎實(shí)質(zhì)。④宜選擇小通道和單通道，殘留結(jié)石可聯(lián)合ESWL或F-URS處理。⑤如發(fā)生腎臟嚴(yán)重出血，可采用夾閉腎造瘺管、氣囊壓迫止血，無(wú)效時(shí)需行動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈栓塞。

經(jīng)皮腎碎石術(shù)后泌尿系感染時(shí)常發(fā)生，個(gè)別患者甚至可發(fā)展為嚴(yán)重尿膿毒血癥，可危及生命。尤其對(duì)感染性結(jié)石，術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[23]。HOSSEINI等[24]采用經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療412例單發(fā)腎結(jié)石，結(jié)果術(shù)后發(fā)熱患者34例(8.2%)，尿路感染9例(2%)，尿膿毒血癥1例(0.2%)，在經(jīng)過(guò)抗感染治療后感染及尿膿毒血癥患者均痊愈。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)熱298例(18.5%)，術(shù)后第1天出現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素體溫正常。尿路感染48例(3.0%)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療恢復(fù)。尿膿毒癥8例(0.5%)，患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，按藥敏結(jié)果選用強(qiáng)效的抗生素加強(qiáng)抗感染，并進(jìn)行綜合治療后恢復(fù)。術(shù)后無(wú)臨床意義的發(fā)熱患者，多考慮為吸收熱，一般短期可恢復(fù)，而術(shù)后感染患者均需要行抗感染治療。為防止經(jīng)皮腎碎石術(shù)后泌尿系感染，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前診斷尿路感染患者，應(yīng)行抗感染治療5～7 d以上，復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)盡可能低于50/μL。尤其有發(fā)熱病史的尿路感染患者，術(shù)前抗感染治療至關(guān)重要。②合并感染的復(fù)雜結(jié)石、術(shù)中有集合系統(tǒng)穿孔的感染結(jié)石，宜分期手術(shù)。③合并腎積膿的結(jié)石，宜先行腎造瘺術(shù)，二期處理結(jié)石。④注意控制手術(shù)時(shí)間和灌洗液量，術(shù)中灌洗壓力和流速在確保能實(shí)施碎石時(shí)，盡量使用低壓低速。⑤術(shù)后感染應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和診斷，盡早使用強(qiáng)效光譜抗生素，隨后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物抗感染治療。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生在臨床可接受范圍。有些并發(fā)癥雖然少見，如臨近臟器損傷，嚴(yán)重腎出血導(dǎo)致腎臟丟失，尿膿毒癥對(duì)生命的影響，但可造成嚴(yán)重后果。了解和掌握經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥，以期安全地開展這種手術(shù)。

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(編輯王瑋)

Complications of 1 584 cases of renal and ureteral calculi treated by percutaneous nephrolithotripsy and the managements

LONG Qing-zhi,LI Xiang,HE Da-lin,CHEN Xing-fa,WANG Xin-yang,FAN Rong,ZHANG Lu,HE Hui

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To explore the complications and managements of renal and ureteral calculi treated by percutaneous lithotripsy (PCNL). MethodsA total of 1 584 cases of renal and ureteral calculi hospitalized during June 2006 and June 2015 were collected. All patients received ultrasound, KUB, intravenous urography, CT, ECT and urine culture. PCNL was conducted with Olympus’s semirigid ureterorenoscopy or Wolf’s nephroscopy. The complications and managements were recorded. ResultsStone-free was defined when the fragments were less than 4 mm. Of all cases, 1 450 (91.5%) were stone-free with one procedure, and 134 (8.5%) had residual stones. Blood pressure and heart rate decreased after prone position in 11 cases. The access failed in 103 cases. Serious renal hemorrhage occurred in 24 cases, 16 during operation, and 8 after operation. Kidney perforation occurred in 17 cases. Pneumothorax occurred in 3 cases. Hydrothorax occurred in 8 cases. No liver, spleen or colon injury was observed. A total of 298 patients developed fever, 48 cases were urinary tract infection and 8 were sepsis. All complications were treated with auxiliary methods. Conclusions PCNL is effective and safe to treat renal and ureteral calculi. However, complications may occur and some may even cause serious consequences. It is helpful to perform PCNL more carefully if urologists understand those complications and the managements.

renal and ureteral calculi; percutaneous lithotripsy; complication

2016-04-01

2016-05-02

龍清志(1975-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師．研究方向： 泌尿系結(jié)石、尿控及女性泌尿外科．E-mail：longqz2006@si-na．com

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