不同方式綠激光汽化術(shù)治療老年良性前列腺增生的比較

劉百川，楊國勝，邱曉拂，鐘瑞論，李高遠(yuǎn)

(廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州　510317)

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·臨床研究·

不同方式綠激光汽化術(shù)治療老年良性前列腺增生的比較

劉百川，楊國勝，邱曉拂，鐘瑞論，李高遠(yuǎn)

(廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510317)

目的比較綠激光直出推鏟式汽化術(shù)與綠激光側(cè)出汽化術(shù)治療老年良性前列腺增生的臨床療效。方法選擇2012年4月～2014年10月期間收治并確診為良性前列腺增生的108例老年患者為研究對象，根據(jù)患者接受的手術(shù)方式將患者分為對照組58例(綠激光側(cè)出汽化術(shù))和研究組50例(綠激光直出推鏟式汽化術(shù))。比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間，比較手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年的排尿情況(夜尿次數(shù)、殘余尿及最大尿流量)及國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質(zhì)量評分(QOL)。比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置尿管時(shí)間短于對照組，而術(shù)后1年因尿頻而再次就診的人數(shù)明顯少于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年，研究組夜尿次數(shù)、殘余尿量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組IPSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年最大尿流量和QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論良性前列腺增生患者接受綠激光直出推鏟式汽化術(shù)治療，療效優(yōu)于綠激光側(cè)出汽化術(shù)。綠激光直出推鏟式汽化術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，對于老年患者是更安全的選擇。

綠激光直出推鏟式汽化術(shù)；良性前列腺增生；老年人

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.003

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，隨著我國人口老齡化，發(fā)病率逐年升高。由于增生的前列腺擠壓尿道，BPH易引起排尿障礙、尿頻、夜尿增多等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。為了改善生活質(zhì)量，多數(shù)患者會(huì)尋求手術(shù)治療[2]。因此，創(chuàng)傷小、效率高、安全系數(shù)大的綠激光汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate, PVP)近年被應(yīng)用于臨床[3]，我科對PVP出光和手術(shù)方式進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了經(jīng)尿道直出綠激光前列腺推鏟式汽化術(shù)[4]。本文主要研究綠激光直出推鏟式汽化術(shù)與綠激光側(cè)出汽化術(shù)治療BPH對老年患者的臨床療效，詳細(xì)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①2012年4月至2014年10月期間我科收治并確診為BPH患者；②需手術(shù)治療的患者；③年齡在60～90歲之間；④所有病例術(shù)前均行前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)檢測, PSA>4 ng/mL及直腸指診或經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)的患者,行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌；⑤知情并自愿加入本研究的患者，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他導(dǎo)致排尿困難疾病的患者；②合并其他重要器官嚴(yán)重衰竭的患者；③已接受過藥物治療的患者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的108例男性患者納入研究，年齡64～89歲，平均(80.5±8.2)歲。患者術(shù)前均存在進(jìn)行性排尿困難病史2.2～24年，平均(11.2±4.3)年；夜尿4～10次，平均(6.3±1.5)次。前列腺的體積為29～112 cm3，平均(44.2±21.0)cm3。根據(jù)患者接受的手術(shù)方式(包括綠激光側(cè)出汽化術(shù)與綠激光直出推鏟式汽化術(shù))，將患者分為對照組和研究組。

1.2方法

1.2.1綠激光側(cè)出汽化術(shù)患者取截石位，行全身麻醉或腰硬膜外麻醉，使用非接觸式PVP 綠激光治療系統(tǒng)(瑞爾通/Realton公司生產(chǎn))進(jìn)行手術(shù)。生理鹽水連續(xù)沖洗膀胱鏡，對膀胱進(jìn)行觀察，對BPH的程度、輸尿管開口位置、精阜位置進(jìn)行了解。將激光設(shè)定汽化功率輸出為120 W，從膀胱鏡中伸出側(cè)出光纖，指示光對準(zhǔn)需汽化部位，保持光纖與組織距離1～2 mm，先從膀胱頸開始汽化中葉，緩慢左右擺動(dòng)光纖，同時(shí)向后尿道移動(dòng)至精阜為止。

1.2.2綠激光直出推鏟式汽化術(shù)患者取截石位，行全身麻醉或腰硬膜外麻醉，切掉光纖前端側(cè)出光裝置改直出光，將綠激光治療系統(tǒng)(Realton公司生產(chǎn))、激光切割鏡(F26，12°，Olympus公司) 與攝像系統(tǒng)及灌注(生理鹽水)連接，設(shè)置20 W凝血功率，120 W汽化功率，60 cmH2O灌注壓。首先自尿道外口置入激光切割鏡觀察尿道、前列腺、精阜及膀胱頸口情況。①建立手術(shù)操作空間：汽化前列腺兩側(cè)葉間組織(為縮短手術(shù)時(shí)間和保留病理，不需完全汽化，將沒有汽化的組織推至膀胱內(nèi))；②建立推鏟汽化切割平面：汽化前列腺中葉表面，待形成一層凝固層時(shí)，將綠激光汽化功率調(diào)整為20 W自前列腺中葉底層組織逆行推鏟汽化切割深至前列腺包膜。以相同的方式自前列腺尖部精阜內(nèi)側(cè)推鏟汽化；③逐層推鏟汽切上述各葉腺體，最后進(jìn)行修整汽化。切的過程根據(jù)出血情況隨時(shí)綠激光凝血止血，動(dòng)脈出血時(shí)可采用20 W凝血功率壓迫式止血，沖洗出前列腺組織，確定無活動(dòng)出血后留置F22三腔尿管，標(biāo)本常規(guī)送檢病理。

1.3觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)收集手術(shù)治療前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年的所有患者的癥狀，包括殘余尿量、最大尿流量、夜尿次數(shù)等情況，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間，及術(shù)后1年內(nèi)因癥狀復(fù)發(fā)再次就診的患者人數(shù)。根據(jù)國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)評估患者的排尿障礙程度[5]，并根據(jù)國際BPH咨詢組織國際協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的生活質(zhì)量評估(qualiy of life，QOL)表評估患者的生活質(zhì)量[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件，采用t檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行組間比較；采用卡方檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者分組情況及一般資料比較見表1。108例患者中，有58例患者行綠激光側(cè)出汽化術(shù)，歸為對照組，年齡64～86歲，平均(79.2±7.4)歲，術(shù)前前列腺的體積為29～89 cm3，平均(43.3±24.8)cm3；有50名患者行綠激光直出推鏟式汽化術(shù)，歸為研究組，年齡66～89歲，平均(82.3±9.6)歲，術(shù)前前列腺的體積為30～112 cm3，平均(46.2±27.3)cm3。兩組患者的年齡、術(shù)前前列腺體積、殘余尿量、最大尿流量、夜尿次數(shù)、IPSS、QOL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05，表2)，具有可比性。

2.2患者術(shù)前與術(shù)后病情的比較研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間短于對照組，而術(shù)后1年因癥狀復(fù)發(fā)而再次就診的人數(shù)明顯少于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年隨訪時(shí)，研究組夜尿次數(shù)、殘余尿量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組IPSS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年最大尿流量和QOL比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1兩組患者手術(shù)前后相關(guān)項(xiàng)目的比較

項(xiàng)目對照組(58例)研究組(50例)t/χ2值P值術(shù)中出血(mL)5.5±7.04.7±2.11.0140.101手術(shù)時(shí)間(min)55.6±12.073.5±17.33.4890.017術(shù)后留置尿管(d)4.5±2.22.3±1.48.7390.002術(shù)后住院時(shí)間(d)8.3±4.47.4±3.21.1450.098術(shù)后1年因復(fù)發(fā)再次就診(例)1365.2640.014

表2兩組患者術(shù)前術(shù)后最大尿流量、殘余尿量、夜尿次數(shù)、IPSS和QOL的比較

項(xiàng)目時(shí)間對照組(58例)研究組(50例)t值P值最大尿流量(mL/s)術(shù)前5.7±0.45.9±0.60.2790.713術(shù)后1個(gè)月18.2±2.718.8±2.90.2140.807術(shù)后1年18.5±2.419.4±2.70.4580.557殘余尿量(mL)術(shù)前112±58.4106±56.10.4610.207術(shù)后1個(gè)月17.5±5.36.8±3.15.1450.009術(shù)后1年14.8±5.75.2±1.64.3350.011夜尿(次)術(shù)前7.5±2.17.1±1.90.2640.733術(shù)后1個(gè)月4.6±1.72.2±1.45.6210.009術(shù)后1年3.8±1.41.9±1.15.2230.010IPSS術(shù)前16.4±3.816.9±4.00.2570.759術(shù)后1個(gè)月7.9±3.84.4±1.03.2570.019術(shù)后1年7.3±3.44.0±1.13.1080.021QOL術(shù)前7.5±2.17.1±1.90.2640.733術(shù)后1個(gè)月2.3±0.71.5±0.41.8150.073術(shù)后1年2.0±0.81.4±0.51.5630.089

3　討　論

BPH是引起男性下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)的最主要原因，接近一半的BPH患者被LUTS所困擾。LUTS的癥狀主要為排尿障礙、白天尿頻、尿急和夜尿增多，多數(shù)BPH患者尋求手術(shù)治療的主要目的是改善LUTS癥狀、提高生活質(zhì)量。因此，患者術(shù)后恢復(fù)情況直接影響其生活質(zhì)量及手術(shù)滿意度，部分患者亦因術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)再次或多次就診。

將波長為1 064 nm 的激光通過磷酸鈦氧鉀晶體轉(zhuǎn)為波長532 nm，即為可見的綠激光，其特點(diǎn)是組織穿透較表淺，約0～8 mm，可使熱能局限在表淺組織內(nèi)，從而有效發(fā)揮汽化作用[7]。相對于傳統(tǒng)的等離子電切術(shù)，采用綠激光汽化術(shù)治療BPH具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，臨床治療BPH安全有效，因此綠激光汽化術(shù)在臨床得到迅速推廣。但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，綠激光側(cè)出汽化術(shù)存在以下幾點(diǎn)不足[8]：①手術(shù)時(shí)間長，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②能量經(jīng)光纖前端側(cè)出光裝置折射，汽化效率低，且一旦組織表面形成凝固層后，影響進(jìn)一步汽化效率；③術(shù)中汽化前列腺組織時(shí)，難以獲取病理組織進(jìn)行檢測；④側(cè)出光束汽化增生前列腺組織產(chǎn)生凝固壞死組織多，尿道前列腺部不光滑，引起術(shù)后壞死脫落物多，尿路感染及術(shù)后尿頻癥狀較嚴(yán)重。

為避免以上缺陷，我科對出光和手術(shù)方式進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了經(jīng)尿道直出綠激光前列腺推鏟式汽化術(shù)[9]。在臨床應(yīng)用過程中，筆者認(rèn)為綠激光直出推鏟式汽化術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中使用激光切割鏡，視野清晰，降低了前列腺組織包膜穿孔的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]；②采用逆行推進(jìn)方式，激光直出照射于需汽化的組織，不需經(jīng)過光纖側(cè)出光裝置折射，減少能量損耗，汽化效率高，縮短手術(shù)時(shí)間[11]；③術(shù)中行前列腺組織汽化切割，可常規(guī)獲取病理組織送檢，避免誤診；④術(shù)中更容易找到汽切平面，找到前列腺包膜，進(jìn)而可行前列腺各葉推鏟汽切；⑤綠激光直出推鏟式汽化術(shù)，可使手術(shù)創(chuàng)緣相對光滑，壞死物減少，大部分組織以切成小塊樣形式?jīng)_洗出來，從而改善綠激光前列腺手術(shù)引起的尿頻癥狀重、易尿路感染及術(shù)后長時(shí)間有壞死物排出的情況。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年恢復(fù)較對照組患者好，手術(shù)時(shí)間和留置尿管的時(shí)間明顯比對照組短。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年，研究組夜尿次數(shù)、殘余尿量明顯少于對照組，研究組IPSS評分明顯低于對照組，術(shù)后1年因癥狀復(fù)發(fā)而再次就診的患者也明顯減少。表明，綠激光直出推鏟式汽化術(shù)較綠激光側(cè)出汽化術(shù)更具優(yōu)勢，特別是在尿頻癥狀上。

總而言之，BPH患者接受綠激光直出推鏟式汽化術(shù)治療，療效優(yōu)于綠激光側(cè)出汽化術(shù)。綠激光直出推鏟式汽化術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高的優(yōu)點(diǎn)，對于老年患者是更安全的選擇，值得推廣。

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(編輯王瑋)

Exploring the improvement of the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique and side light green laser vaporization of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia of elderly patients

LIU Bai-chuan, YANG Guo-sheng, QIU Xiao-fu,ZHONG Rui-lun, LI Gao-yuan

(Department of Urology, Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou 510317, China)

ObjectiveExploring the improvement of the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique andplasmakinetic resection for the treatment of benign prostatic hyperplasia of elderly patients. MethodsAccording to the operation mode of the patients, including the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique and side light green laser vaporization of prostate, the patients were divided into the research group and control group patients. The times of nocturia, residual urine, maximum urinary flow rate, the time of operation, postoperative catheter indwelling time, length of hospital stay, and the number of again visits patients postoperative one year internal was recorded. According to international prostate symptom score(IPSS), the degree of voiding dysfunction of patients were evaluated, and in accordance with quality of Life (QOL) Assessment to assess of the patient’s QOL. Postoperative recovery was compared between the two groups. ResultsThere was 50 patients in the research group and 58 patients in control group. The operation time and the postoperative indwelling catheter time of the research group were significantly shorter than control group, when the number of again visits patients postoperative one year internal, times of nocturia, and IPSS of the research group was less. The differences between two groups were statistically significant(P<0.05). ConclusionPatients who were treated with greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique was better than those who received photoselective vaporization of the prostate, and the complications were less. Therefore, Greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique is worthy of clinical application.

greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique; benign prostatic hyperplasia; elderly

2016-01-12

2016-03-28

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2015195)

楊國勝，主任醫(yī)師.E-mail：2008yangguosheng@sina.com

劉百川(1979-)，男(漢族)，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師.研究方向：前列腺疾病.E-mail:liubaichuan79@126.com

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