二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結(jié)石

賴德輝， 李　遜，何永忠， 李　天，徐桂彬，楊煒青

(廣州醫(yī)科大學:附屬第五醫(yī)院泌尿外科；微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州　510700)

?

二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結(jié)石

賴德輝， 李遜，何永忠， 李天，徐桂彬，楊煒青

(廣州醫(yī)科大學:附屬第五醫(yī)院泌尿外科；微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州510700)

目的觀察二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石的安全性和有效性。方法回顧性分析2013年12月至2014年6月二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療60例孤立腎鹿角型結(jié)石患者的臨床資料。平均結(jié)石負荷(1 023.9±743.95) mm2。結(jié)果I期均成功建立單通道碎石取石，二期聯(lián)合手術(shù)順利完成。1月結(jié)石清除率86.7%。總并發(fā)癥率25%，4例輸血，無介入。8例慢性腎功能不全(CKD)Ⅳ期患者恢復為Ⅲ期。術(shù)后1月的平均血肌酐為(130.99±47.32)μmol/L，明顯低于術(shù)前的(177.16±84.12)μmol/L (P=0.024)。中位隨訪期12個月，患者的腎功能都保持穩(wěn)定(P>0.05)。結(jié)論二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率高，出血并發(fā)癥少，對近遠期腎功能影響小。

兩鏡聯(lián)合；孤立腎；鹿角型結(jié)石

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.011

腎鹿角型結(jié)石體積巨大，部分或全部占據(jù)腎集合系統(tǒng)，常合并感染，易導致腎功能不全和尿源性膿毒血癥，是臨床處理難點[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前處理該類結(jié)石的金標準。但是單通道PCNL的結(jié)石清除率低[3-4]，多數(shù)患者需要增加穿刺通道來提高結(jié)石清除率。對于孤立腎而言，多通道穿刺出血風險高，若合并感染，結(jié)局往往是致命的[5-8]。隨著輸尿管軟鏡設備和技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery，RIRS)可到達腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)，具有安全、并發(fā)癥少的特點，但是碎石效率低，極少單獨用來處理>2 cm 結(jié)石。結(jié)合兩種手術(shù)的優(yōu)勢，對于臨床處理鹿角型腎結(jié)石意義重大。目前這項技術(shù)在國外稱為經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)[9]。本文回顧性分析我中心2013年12月至2014年6月，采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結(jié)石60例的臨床資料，探討聯(lián)合術(shù)式的臨床應用價值。由于我中心選用的經(jīng)皮腎通道為F16～F20的微通道，故此將此聯(lián)合術(shù)式命名為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡(minimally endoscopic combined intrarenal surgery,MECIS)。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者共60例。男女比例24/36，平均年齡(54.75±15.13)歲，結(jié)石負荷(1 023.9±743.95)mm2。先天性孤立腎9例(15%)，對側(cè)腎切除30例(50%)，功能性孤立腎21例(35%)；完全鹿角型結(jié)石21例，15例患側(cè)手術(shù)史，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性為30例(50%)；合并高血壓15例(25%)，糖尿病6例(10%)。術(shù)前術(shù)后腎功能采用Cockroft and Gault 公式計算內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)衡量[10]。慢性腎功能不全(chronic kidney disease，CKD)分期[11]：Ⅰ期(3例)、Ⅱ期(12例)、Ⅲ期(24例)、Ⅳ期(15例)、Ⅴ期(6例)。

1.2手術(shù)方法尿路感染患者術(shù)前根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療3～5 d。余患者術(shù)前30 min預防使用抗生素。本組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1Ⅰ期俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)

①逆行插管：截石位，導絲引導下插入F5輸尿管導管一條，長度約25～ 28 cm，將輸尿管導管固定于尿管上。②B超與X線聯(lián)合定位穿刺及建立單通道：俯臥位， 10、11肋間或12肋緣下，肩胛下角線與腋后線之間區(qū)域，在B超監(jiān)視下，穿刺成功后，置入導絲，在C臂機或西門子影像床透視下，逆行尿路造影，確定導絲進入腎集合系統(tǒng)，以尖刀刺開皮膚及筋膜。兩步擴張至F18或F20，建立經(jīng)皮腎取石通道，置入F18李氏腎鏡或者F8.5/12李氏腎鏡。③腔內(nèi)碎石：采用氣壓彈道，鈥激光、氣壓彈道或者Cyberwand等多種碎石器結(jié)合的方式進行。術(shù)畢常規(guī)留置F6 D -J管，根據(jù)通道大小留置相應的球囊造瘺管并固定。術(shù)后第3天復查KUB。

1.2.2Ⅱ期MECIS 殘留結(jié)石患者，術(shù)后5～7 d后行二期截石斜仰臥位MECIS。兩組醫(yī)生同臺手術(shù)操作。①MPCNL組醫(yī)生剪除部分造瘺管，置入0.035英寸導絲，一步擴張至相應工作通道。置入F8.5/12李氏腎鏡。②RIRS組：拔除DJ管，插入0.035英寸斑馬導絲，F(xiàn)3導管引導下，鏡檢全輸尿管后留置導絲，西門子影像床透視下，沿導絲無阻力置入COOK F14或者F16輸尿管工作鞘，必要時球囊擴張輸尿管。將工作鞘順利置入到腎盂或輸尿管上段，拔除擴張器，6.0/9.9 Cobra雙通道或者OLYMPUS輸尿管軟鏡鏡檢各腎盂腎盞，尋找到結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小采用套石或鈥激光切割結(jié)石為合適塊狀或粉碎(碎石頻率10～15 Hz，能量0.8～1.2 J)，較大殘留結(jié)石套取至腎盂部。③MPCNL組等候在腎盂處，將套至腎盂的結(jié)石通過原經(jīng)皮腎取石通道碎石并取出。④手術(shù)過程就在RIRS組套石至腎盂- MPCNL組碎石取石，交替配合中進行。術(shù)畢常規(guī)留置F6 D -J管，腎球囊造瘺管1條并固定。術(shù)后第3天復查KUB。

1.3隨訪術(shù)后出院前最后一次X線檢查的結(jié)石清除率為初次結(jié)石清除率(initial stone free rate，ISFR)，1個月后結(jié)石清除率定為末次結(jié)石清除率(final stone free rate，F(xiàn)SFR)。完全性結(jié)石清除的標準：X線陽性結(jié)石KUB檢查未見>4 mm的引起梗阻、腎積水和感染的結(jié)石殘留。X線陰性結(jié)石，CT檢查未見>4 mm的引起梗阻、腎積水和感染的結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪，每3個月進行超聲或者KUB和腎功能檢查。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)中一般情況F20通道34例,F18通道26例。穿刺位置于第10、11、12肋間的分別為3例(5%)、48例(80%)、9(15%)；Ⅰ期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石大小為(743.12±312.34)(112～1 831) mm2,位于上、中、下盞及2個腎盞者分別為18例(30%)、6例(10%)、3例(5%)及33例(55%)；結(jié)石成分：草酸鈣15例 (25%)、草酸鈣+磷酸鈣18例(30%)、尿酸6例(10%)、磷酸鎂銨9例(15%)、混合12例(20%)。

兩期的平均手術(shù)時間分別為(93.88±40.42) min 和(80.86±36.90) min。

2.2術(shù)后一般情況術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%。8例患者術(shù)后發(fā)熱，7例對癥處理恢復，1例診斷為尿源性膿毒血癥，給予泰能加強抗感染，液體復蘇，痊愈出院。4例輸血，2例因嚴重感染，需帶管出院。

本組患者ISFR為83.3%。1個月后 FSFR 為86.7%。4例患者殘留結(jié)石位于腎下盞，兩鏡均未及該腎盞，3例結(jié)石位于閉鎖腎盞內(nèi)，1例殘留結(jié)石位于腎實質(zhì)內(nèi)。隨訪期間，結(jié)石殘留患者未再手術(shù)處理結(jié)石。

2.3術(shù)前術(shù)后腎功能變化6例術(shù)前透析的患者，3例術(shù)后無需透析。余54例術(shù)前術(shù)后的腎功能變化見表1。術(shù)后1月，8例CKDⅣ期患者恢復為Ⅲ期。術(shù)后1月的血肌酐水平明顯低于術(shù)前(P=0.024)、Ccr優(yōu)于術(shù)前(41.80±20.7)mL/min(P=0.032)，詳見表1。隨訪1年，54例患者的腎功能都保持穩(wěn)定。

表1 54例患者術(shù)前和術(shù)后1月腎功能變化

指 標術(shù)前術(shù)后1月t值P值血肌酐(μmol/L)177.16±84.12130.99±47.322.270.024Ccr(mL/min)41.80±20.751.55±19.282.170.032

3　討　論

腎鹿角型結(jié)石對于孤立腎患者是致命的打擊，結(jié)石梗阻、反復的泌尿系感染可導致腎功能衰竭。完全清除結(jié)石，解除梗阻，防止結(jié)石復發(fā)，保護殘存腎功能是治療的最終目的[12]。

孤立腎由于腎實質(zhì)的代償性增生，導致PCNL術(shù)中更容易損傷血管，盡管采用小通道風險依然存在，而且為提高結(jié)石清除率增加穿刺通道，將導致更高的出血風險[13]；再者，鹿角型結(jié)石體積大，多合并感染，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)后發(fā)熱并發(fā)感染性休克的發(fā)生率高。如何平衡結(jié)石清除率和并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)生。MECIS結(jié)合了MPCNL和RIRS兩種術(shù)式的優(yōu)勢，在操作原理上似乎能較好解決此類問題。在本研究中，我們采用了二期MECIS來處理鹿角狀結(jié)石，療效滿意。RIRS組能夠有效發(fā)現(xiàn)MPCNL的盲區(qū)，兩者互相補充，最終能夠達到86.7%的結(jié)石清除率，而總體并發(fā)癥率低于多通道MPCNL的(25%vs.28.7%[14])。輸血率低于多通道MPCNL(6.7%vs.10.1%[14])。我們認為低輸血率主要是因為二期MECIS在減少了穿刺通道數(shù)量的同時，避免了MPCNL術(shù)中擺動鏡體對腎實質(zhì)的撕裂。

本研究中發(fā)現(xiàn)，MECIS術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率高于多通道MPCNL[14]。我們認為其主要原因：①手術(shù)時間相對過長：雖然研究認為F14的MPCNL的腎盂內(nèi)壓也低于反流的30 mmHg[15]，不至于造成毒素和致敏原的腎內(nèi)反流吸收。但是我們采用二期MECIS比起多通道MPCNL還是需要更多的手術(shù)時間。研究認為毒素和致敏原的吸收除了和腎盂內(nèi)壓相關(guān)外，還和達到反流的時間相關(guān)[15]；②本組患者感染率達到50%，盡管二期手術(shù)引流了一段時間，但是局限腎盞的引流不暢，結(jié)石粉碎時大量炎性物質(zhì)的釋放，也是術(shù)后發(fā)熱的原因；③多通道能保證相對更好的引流，灌注入腎內(nèi)的液體能通過短直的通道流出體外。而MECIS引流稍差。但是研究發(fā)現(xiàn)只需鞘和鏡體間的差距>F4,就能保證低腎盂內(nèi)壓。所以MECIS術(shù)中引流也基本可以保證。故此，行MECIS注意尿路感染的控制，手術(shù)時間把握，選擇合適輸尿管外鞘和軟鏡，保證引流，避免兩鏡對腎臟同時進行灌注，可以減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生。

在對近期和遠期腎功能的影響上，減少了穿刺通道，降低對腎組織的損傷，單通道的操作對腎功能的影響小于多通道。AKMAN等[16]發(fā)現(xiàn)單通道PCNL術(shù)后患者的腎功能在隨訪6個月后，是穩(wěn)定的，甚至較術(shù)前是有改進的。GANPULE等[17]和HANDA 等[18]的研究表明多通道穿刺術(shù)后的腎功能下降明顯多于單通道。故此，對孤立腎而言，減少穿刺通道意義重大。本研究中發(fā)現(xiàn)，MECIS盡管同期上下對同一腎臟進行手術(shù)，在近期和遠期腎功能變化上，和單通道PCNL相似，對腎功能影響小。

MARGUET等[13]和HOZNEK等[19]相繼報道了在非孤立腎患者中進行I期ECIS，具有減少手術(shù)次數(shù)及麻醉次數(shù)、降低手術(shù)費用等優(yōu)勢。但本研究卻選擇了二期MECIS。其原因在于我們認為：①孤立腎和正常腎臟不同，代償性的增生導致穿刺過程中容易發(fā)生出血，MPCNL和RIRS相對于標準經(jīng)皮腎均是小通道灌流，在出血情況下，RIRS在一期是沒有良好視野的；②二期手術(shù)，術(shù)前留置的D -J可以有效擴張輸尿管，利于二期入鏡，并減少對輸尿管的損傷，特別對于孤立腎患者，降低此類風險，相當必要；③對于鹿角型結(jié)石，大部分合并感染，二期手術(shù)經(jīng)過一定時間的引流有利于降低腎盂內(nèi)壓和減輕手術(shù)對機體應激損傷；④經(jīng)過5～7 d后，經(jīng)皮腎的工作通道較為成熟，在擺動過程中減少腎實質(zhì)撕裂的可能；⑤Ⅰ期俯臥位MPCNL可選擇穿刺范圍更大、有利于穿刺通道的設計，結(jié)合二期MECIS能達到更高結(jié)石清除率。

二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率高，出血并發(fā)癥少，對近遠期腎功能影響小。

[1] PREMINGER GM, ASSIMOS DG, LINGEMAN JE, et al.AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol，2005, 173(6):1991-2000.

[2] ZHONG W, ZHAO Z, WANG L，et al. Percutaneous-based management of Staghorn calculi in solitary kidney：combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery[J]. Urol Int，2015,94(1):70-73.

[3] LIU C, CUI Z, ZENG G, et al. The optimal minimally invasive percutaneous nephrolithotomy strategy for the treatment of staghorn stones in a solitary kidney[J]. Urolithiasis，2016,44(2):149-154.

[4] SINGLA M, SRIVASTAVA A, KAPOOR R, et al. Aggressive approach to staghorn calculi safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology，2008,71(6)：1039-1042.

[5] KALLIDONIS P, PANAGOPOULOS V, KYRIAZIS I,et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy：classification, management, and prevention[J]. Curr Opin Urol，2016,26(1):88-94.

[6] TORRICELLI FC, PADOVANI GP, MARCHINI GS, et al. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney：a critical outcome analysis[J]. Int Braz J Urol，2015,41(3):496-502.

[7] SüEL?ZGEN T, BUDAK S, CELIK O, et al. Percutaneous nephrolithotomy in patients with a solitary kidney[J]. Arch Ital Urol Androl，2014,86(4):253-256.

[8] HOSSEINI MM, YOUSEFI A, HASSANPOUR A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys：experience with 412 cases from Southern Iran[J]. Urolithiasis，2015,43(3):233-236.

[9] SCOFFONE CM, CRACCO CM, POGGIO M, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones[J]. Arch Ital Urol Androl，2010，82(1):41-42.

[10] GRAPSA E, PIPILI C, ANGELOPOULOS E, et al. Comparison of creatinine clearance estimates in subgroups based on Body Mass Index and albumin[J]. Minerva Urol Nefrol，2016,68(1):20-26.

[11] LEVEY AS, CORESH J, BALK E,et al. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation, classification, and stratification[J]. Ann Intern Med，2003,139(2):137-147.

[12] WILLIAMS SK, LEVEILLEE RJ.Management of staghorn calculus：single puncture with judicious use of the flexible nephroscope[J]. Curr Opin Urol，2008,18(2):224-228.

[13] MARGUET CG, SPRINGHART WP, TAN YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi[J]. BJU Int，2005，96(7):97-100.

[14] BUCURAS V, GOPALAKRISHNAM G, WOLF JS JR,et al. CROES PCNL Study Group. The clinical research office of the Endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys[J]. J Endourol，2012,26(4):336-341.

[15] ZHONG W, ZENG G, WU K, et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever?[J]. J Endourol，2008,22(9):2147-2151.

[16] AKMAN T, BINBAY M, KEZER C,et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi：outcomes of a long-term follow up[J]. J Urol，2012,187(5):1656-1661.

[17] GANPULE AP, DESAI M. Management of the staghorn calculus：multiple-tract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy[J]. Curr Opin Urol，2008,18(2):220-223.

[18] HANDA RK, MATLAGA BR, CONNORS BA, et al. Acute effects of percutaneous tract dilation on renal function and structure[J]. J Endourol，2006,20(12):1030-1040.

[19] HOZNEK A, RODE J, OUZAID I, et al. Modified supine percutaneous nephrolithotomy for large kidney and ureteral stones：technique and results[J]. Eur Urol，2012,61(1):164-170.

(編輯何宏靈)

Second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(Department of Urology, Fifth Affiliated Hospital,Minimally Invasive Technique and Product Translational Center, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510700, China)

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery (MECIS) in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney. MethodsThe clinical data of 60 cases of staghorn calculi in solitary kidney treated during Oct. 2013 and June 2014 were retrospectively analyzed. The mean diameter of stones was (1 023.9±743.95) mm2. ResultsIn the first stage, one percutaneous access tract was established. In the second stage, MECIS was successfully performed. Blood transfusion was needed in 4 cases, and no intervention was needed. The overall rate of complications was 25%. One month after surgery, the stone free rate (SFR) was 86.7%.The stage Ⅳ chronic kidney disease (CKD) in 8 patients improved to stage Ⅲ. The mean Scr reduced from (177.16±84.12) to (130.99±47.32) μmol/L, (P=0.024). During the median follow-up of 12 months, the renal function remained stable. ConclusionsSecond-staged MECIS is safe, feasible, and effective in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney, with satisfactory SFR and fewer complications. The approach does not adversely affect renal function in short and long term.

minimally endoscopic combined intrarenal surgery; staghorn calculi; solitary kidney

2016-03-02

2016-03-30

廣東省臨床教學基地教學改革研究項目(No：2015JDB085)；廣州市教育系統(tǒng)創(chuàng)新團隊項目(No：13C10)

賴德輝(1983-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

R692.4

A