經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)治療難治性非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征

伊慶同，呂堅(jiān)偉，傅琦博， 蔣　晨，李佳怡，呂婷婷， 冷　靜，黃翼然

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院泌尿科，上海　201112；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上?！?00127；3.上海市浦東醫(yī)院泌尿科,上?！?01399)

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經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)治療難治性非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征

伊慶同1，3，呂堅(jiān)偉1，傅琦博1， 蔣晨1，李佳怡2，呂婷婷1， 冷靜2，黃翼然2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院泌尿科，上海201112；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海200127；3.上海市浦東醫(yī)院泌尿科,上海201399)

目的探討經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)治療難治性非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/PBS)的有效性和安全性。方法回顧性分析56例難治性非潰瘍型女性IC/PBS患者的臨床資料。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=35)和對照組(n=21)。試驗(yàn)組先行麻醉下水?dāng)U張，再對膀胱黏膜絲球樣出血點(diǎn)密集處行經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)。對照組單純行麻醉下水?dāng)U張1次。比較 2 組患者治療前1周、治療后1周及1、3、6月的間質(zhì)性膀胱炎指數(shù)評分(ICSI)及問題指數(shù)評分(ICPI)、盆腔疼痛和尿急/尿頻患者癥狀評分(PUF)、24 h排尿次數(shù)及平均每次排尿量，并觀察患者治療期間的不良事件。結(jié)果56例患者治療后均隨訪6月以上，試驗(yàn)組患者治療后1周及1、3、6月的ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)均顯著低于治療前，平均每次排尿量明顯增加，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者治療后1周及1、3、6月的各項(xiàng)評分及24 h排尿次數(shù)均顯著低于對照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，平均每次排尿量明顯增加，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者治療后1周及治療后1、3、6月的癥狀緩解率分別為88.6%(31/35)、82.9%(29/35)、80%(28/35)和71.4%(25/35)。所有患者在治療期間均未發(fā)生明顯的不良事件。結(jié)論經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)能有效緩解難治性非潰瘍型IC/PBS患者的臨床癥狀，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)；間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征；難治性；非潰瘍型

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.005

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(interstitial cystitis/painful bladder syndrome，IC/PBS)是指持續(xù)6周以上的伴有下尿路癥狀的膀胱區(qū)不愉快感覺(疼痛、壓迫感、不適)，并需排除感染或其他明確的疾病[1-2]。IC/PBS分為潰瘍型和非潰瘍型[3]。難治性IC/PBS是指那些雖經(jīng)口服藥物和(或)膀胱內(nèi)灌注治療，但癥狀持續(xù)、難以忍受的IC/PBS患者[4-5]。2013年9月至2014年12月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科收治56例難治性非潰瘍型IC/PBS患者，采用隨機(jī)分組方法對其中的35例患者行經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組56例，其中試驗(yàn)組35例，對照組21例。試驗(yàn)組年齡28～72(55.4±12.7)歲，病程26～65(44.0±10.8)月；對照組年齡26～78(55.8±13.9)歲，病程24～69(44.5±11.7)月。所有患者均為已生育女性，且無盆腔和(或)婦科手術(shù)史。臨床主要表現(xiàn)為恥骨上區(qū)、會(huì)陰部、尿道周圍、盆腔疼痛或酸脹，同時(shí)伴有尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。所有患者均按照美國國立糖尿病、消化及腎臟疾病研究所(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK)制定的IC/PBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，參考?xì)W洲間質(zhì)性膀胱炎研究協(xié)會(huì)(European Society for the Study of Interstitial Cystitis，ESSIC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]確診，既往均在麻醉下行膀胱鏡檢查和水?dāng)U張治療，均未見膀胱黏膜潰瘍；同時(shí)行膀胱黏膜隨機(jī)活檢排除了膀胱原位癌和其他局部病理病變?；颊呒韧邮苄袨橹委?、膀胱水?dāng)U張后臨床癥狀不能緩解，均曾口服藥物(阿米替林、西咪替丁、戊糖多硫酸鈉等)治療和膀胱灌注(透明質(zhì)酸鈉、“肝素+2%利多卡因+5%碳酸氫鈉+慶大霉素”四聯(lián)藥物等)治療6個(gè)月以上，但I(xiàn)C/PBS癥狀仍持續(xù)存在、難以忍受。

1.2研究方法

1.2.1基本數(shù)據(jù)所有患者均行尿液分析、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿液脫落細(xì)胞學(xué)、尿液找抗酸桿菌、泌尿系統(tǒng)B超或CT平掃等檢查，排除感染或其他明確能導(dǎo)致下尿路癥狀的疾病。采用隨機(jī)、平行、對照方法。記錄患者治療前1周O’Leary-Sant 間質(zhì)性膀胱炎癥狀指數(shù)評分(interstitial cystitis patient symptom index scores，ICSI)及問題指數(shù)評分(interstitial cystitis patient problem index scores，ICPI)[8]、盆腔疼痛和尿急/尿頻患者癥狀評分(pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale，PUF)[9]、24 h排尿次數(shù)及平均每次排尿量，并以之為基線。根據(jù)ICSI、ICPI評分分值大小隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。

1.2.2試驗(yàn)組研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿行經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)并簽署知情同意書。患者取截石位，在全身麻醉下先行膀胱鏡檢查和水?dāng)U張，膀胱在80～100 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的壓力下保持充盈8～10 min，鏡下可見膀胱黏膜較多絲球樣出血點(diǎn)或紅斑征陽性(≥10個(gè)紅斑/象限,≥3個(gè)象限)，退出膀胱鏡。然后經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，調(diào)節(jié)電凝功率80 W，對膀胱黏膜絲球樣出血點(diǎn)密集處(≥10個(gè)紅斑/象限)行膀胱電灼，出血點(diǎn)密集處常位于膀胱前壁、后壁、左右側(cè)壁、頂部等部位。電灼范圍應(yīng)包括肉眼可見病變周邊4～5 mm的正常黏膜，并深達(dá)黏膜下層，術(shù)中嚴(yán)密止血，避免膀胱穿孔或損傷輸尿管。術(shù)后留置尿管24 h。

1.2.3對照組患者自愿行麻醉下水?dāng)U張1次并簽署知情同意書。

1.2.4記錄與觀察觀察期間所有患者均未使用干擾膀胱逼尿肌收縮的藥物，如α-受體阻滯劑、M受體拮抗劑等。記錄2組患者治療后1周及1、3、6月的ICSI評分、ICPI評分、PUF評分和24 h排尿日記，比較患者治療前后IC/PBS癥狀的改善情況。觀察治療期間患者的不良事件。

1.3療效評價(jià)與治療前基線值相比較，治療后ICSI評分下降≥5分和(或)24 h排尿次數(shù)下降≥25%者定義為癥狀緩解；ICSI評分下降<5分和(或)24h排尿次數(shù)下降<25%者定義為無效[8，10]。

2　結(jié)　果

2.1治療前后各項(xiàng)評分及參數(shù)比較所有患者治療后均隨訪6月以上，實(shí)驗(yàn)組患者治療后1周及1、3、6月的ICSI、ICPI、PUF、24 h排尿次數(shù)與治療前相比均明顯減少，平均每次排尿量明顯增加，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者治療后1周及1、3、6月的ICSI、ICPI、PUF、24 h排尿次數(shù)與對照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比均明顯減少，平均每次排尿量明顯增加，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者治療后1、3、6月的ICSI、ICPI、PUF、24 h排尿次數(shù)、平均每次排尿量與治療后1周相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者治療后1周、1月的ICSI、ICPI、PUF、24 h排尿次數(shù)與治療前相比均減少，平均每次排尿量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3、6月與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2治療前后癥狀緩解率比較治療后1周及1、3、6月試驗(yàn)組患者的癥狀緩解率分別為88.6%(31/35)、82.9%(29/35)、80%(28/35)和71.4%(25/35)，對照組患者分別為61.9%(13/21)、42.9%(9/21)、0、0。

2.3并發(fā)癥試驗(yàn)組與對照組患者在治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.3%(5/35)、9.5%(3/21)，其中輕度肉眼血尿分別為2例(5.7%)和1例(4.7%)，尿痛分別為2例(5.7%)和1例(4.7%)，尿道灼熱感分別為1例(2.9%)和1例(4.7%)，均為一過性，患者可耐受。所有患者均未出現(xiàn)膀胱穿孔或破裂、泌尿生殖道瘺、尿道狹窄等明顯的不良事件。

表1　2組患者治療前后有關(guān)指標(biāo)變化情況　±s)

注：與本組治療前1周比較，*P<0.01；與本組治療后1周比較，#P>0.05；與試驗(yàn)組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，ΔP<0.01；與本組治療前1周比較，&P<0.05；與本組治療前1周比較，&&P>0.05。

3　討　論

IC/PBS至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一，目前對其病因、發(fā)病機(jī)制、特征性病理改變、針對性治療方法均未明確。其發(fā)病機(jī)制可能與尿液成分異常、肥大細(xì)胞活化、自身免疫失調(diào)、膀胱黏膜氨基葡聚糖(glycosaminoglycan，GAG)層缺損、神經(jīng)源性、微生物及其他因素有關(guān)[11]。膀胱黏膜GAG缺乏及上皮通透性增高被認(rèn)為是IC/PBS發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素[4]。IC/PBS的診斷建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上，其標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依據(jù)癥狀和膀胱鏡檢查。潰瘍型(或典型)IC/PBS表現(xiàn)為膀胱黏膜Hunner潰瘍，發(fā)現(xiàn)率約10%；非潰瘍型(或非典型)IC/PBS在常規(guī)膀胱鏡檢查中黏膜正常，麻醉下水?dāng)U張后可出現(xiàn)黏膜絲球樣出血點(diǎn)或紅斑征，發(fā)現(xiàn)率約90%。

2014年AUA提出IC/PBS的臨床處理原則：①盡量采用保守治療，外科手術(shù)僅適用于其他治療無效時(shí)(除外治療Hunner潰瘍)；②初始治療的選擇取決于癥狀的嚴(yán)重程度、臨床判斷和患者意愿；③同時(shí)采取多種治療的方法以達(dá)到最佳療效；④無效治療應(yīng)及時(shí)停止；⑤治療整個(gè)過程中密切注意疼痛的處理；⑥如未達(dá)到臨床預(yù)期療效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷的再評估[2]。IC/PBS的治療以個(gè)體化和聯(lián)合治療為主要策略，其目標(biāo)是恢復(fù)正常膀胱功能、防止癥狀復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量，目前其治療方法有行為治療、改變生活方式、口服藥物、膀胱內(nèi)灌注、手術(shù)治療等。常用的口服藥物為膀胱黏膜保護(hù)藥物、抗組胺藥物、免疫抑制藥物、抗感染藥物。膀胱內(nèi)灌注治療的目的是保護(hù)膀胱黏膜、延緩膀胱纖維化和神經(jīng)脫敏等。常用的膀胱灌注藥物有透明質(zhì)酸鈉(hyaluronate acid，HA)、肝素、二甲基亞砜(dimethylsulphoxide，DMSO)、利多卡因、卡介苗、糖皮質(zhì)激素、樹脂毒素(resiniferatoxin，RTX)等[12]。DMSO被認(rèn)為是治療IC/PBS最有效的膀胱灌注藥物，其作用機(jī)制主要與其抗炎、膠原溶解、感覺神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛有關(guān)。目前，國內(nèi)醫(yī)用DMSO來源困難。麻醉下水?dāng)U張后約60%患者臨床癥狀可暫時(shí)緩解，但對膀胱間質(zhì)的損害較重，不建議作為長期持續(xù)的治療手段。本研究對照組患者行麻醉下水?dāng)U張后癥狀暫時(shí)緩解(不超過3個(gè)月)。為提高療效，可同時(shí)采取多種藥物聯(lián)合治療，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用堿化利多卡因聯(lián)合肝素膀胱灌注能有效改善IC/PBS的臨床癥狀，尤其能明顯改善下腹酸脹/疼痛和夜尿次數(shù)多的癥狀[13]。肝素+利多卡因+碳酸氫鈉+慶大霉素四聯(lián)藥物與HA膀胱灌注治療IC/PBS的療效相類似[14]。CERVIGNI等[15]聯(lián)合應(yīng)用HA和硫酸軟骨素膀胱灌注治療23例難治性IC/PBS患者，治療后能改善患者的疼痛視覺模擬評分、ICSI評分、ICPI評分和PUF評分。

本組56例患者既往均行水?dāng)U張、膀胱黏膜隨機(jī)活檢確診為非潰瘍型IC/PBS，術(shù)前曾口服藥物治療和膀胱灌注治療6個(gè)月以上，但癥狀仍持續(xù)存在、難以忍受，考慮為難治性IC/PBS。難治性IC/PBS患者最終將發(fā)展至膀胱肌層纖維化、膀胱攣縮、膀胱輸尿管反流、腎積水甚至腎功能衰竭。對難治性IC/PBS患者，既往可考慮的治療方法只有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、肉毒素A(botulinum toxin A，BTX-A)膀胱壁注射治療以及尿流改道手術(shù)治療。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)通過雙向調(diào)控S3～S4副交感神經(jīng)，抑制疼痛感覺的神經(jīng)上傳從而緩解IC/PBS的疼痛癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道其療效在50%～60%左右，但由于價(jià)格昂貴，許多患者經(jīng)濟(jì)上無法承受，難以普及和全面推廣。BTX-A可通過減少周圍神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽及膀胱感覺神經(jīng)中樞端釋放谷氨酸、P 物質(zhì)、降鈣素等基因相關(guān)肽等而產(chǎn)生止痛作用[16]，BTX-A膀胱壁注射可緩解IC/PBS癥狀，但維持時(shí)間只有3～6個(gè)月，并可能導(dǎo)致患者膀胱逼尿肌收縮無力，出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。三角區(qū)以上的膀胱大部分切除術(shù)加腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)可用來治療難治性IC/PBS，但術(shù)后仍有部分患者疼痛不能緩解，應(yīng)慎重選擇，僅適用于膀胱容量明顯減少者；膀胱尿道全切除術(shù)的尿流改道是難治性IC/PBS的最后治療手段，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大且是不可逆轉(zhuǎn)的尿路改道手術(shù)，因此應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮[2，4-5]。因此，我們迫切需要一種更微創(chuàng)、安全、有效的方法來緩解難治性IC/PBS患者的臨床癥狀。

我們嘗試應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)治療難治性非潰瘍型IC/PBS患者，其作用機(jī)制尚未完全明確，我們推測其機(jī)制可能與經(jīng)尿道電切、電灼術(shù)治療潰瘍型IC/PBS相仿：一方面可能與去除或破壞了膀胱內(nèi)炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的病灶組織和(或)壁內(nèi)神經(jīng)末梢有關(guān)[17-18]，導(dǎo)致膀胱炎性細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)(組胺、白介素、炎癥趨化因子等)突然減少或缺失[19]，從而避免了炎癥物質(zhì)對膀胱間質(zhì)的進(jìn)一步損害及纖維化；同時(shí)也破壞了膀胱傳入神經(jīng)元，使感覺疼痛神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。另一方面，我們認(rèn)為可能與膀胱電灼術(shù)后膀胱黏膜上皮通透性改變、膀胱黏膜GAG層的重新修復(fù)和(或)構(gòu)建有關(guān)，有效抵抗尿液中有毒物質(zhì)(鉀離子等)通過缺陷的膀胱黏膜進(jìn)入膀胱間質(zhì)，從而明顯減輕了患者IC/PBS癥狀。本試驗(yàn)組患者治療后1周及1、3、6月ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)與治療前相比均明顯減少，平均每次尿量增加，明顯減輕患者臨床癥狀，避免了因施行尿路重建手術(shù)而面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)組患者ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)明顯低于對照組，也再次證明了反復(fù)多次、單純應(yīng)用水?dāng)U張治療難治性IC/PBS是不被推薦的治療方法。所有患者治療后均未出現(xiàn)膀胱穿孔或破裂、泌尿生殖道瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)能有效緩解難治性非潰瘍型IC/PBS患者的臨床癥狀，為非潰瘍型難治性IC/PBS患者提供了一種有效、安全的治療方法，但其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察，需要更大樣本、更長期隨訪的隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

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(編輯王瑋)

Efficacy and safety of transurethral cystoscopic fulguration in the treatment of refractory and non-ulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome

YI Qing-tong1,3,Lü Jian-wei1,FU Qi-bo1,JIANG Chen1,LI Jia-yi2,Lü Ting-ting1,LENG Jing2,HUANG Yi-ran2

(1.Department of Urology of South Campus, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201112; 2.Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127; 3.Department of Urology, Shanghai Pudong Hospital, Shanghai 201399, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of transurethral cystoscopic fulguration in the treatment of refractory and non-ulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome (IC/PBS). MethodsClinical data of 56 female cases of refractory and non-ulcer IC/PBS were retrospectively reviewed. The patients were randomly assigned into 2 groups：experimental group (n=35) and control group (n=21). The experimental group firstly underwent hydrodistention after anesthesia and transurethral cystoscopy, then fulguration in the dense glomerulations of the bladder mucosa. The control group underwent hydrodistention after anesthesia. The mean ICSI and ICPI, pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale (PUF), micturition frequency in 24 hours and mean volume per void were recorded respectively before 1 before the treatment, 1 week and 1st, 3rd, 6th month after the treatment. The adverse events were recorded and evaluated. ResultsDuring the followed-up of more than 6 months, there were statistically significant differences in favor of the study group before and after treatment in terms of ICSI, ICPI, PUF, micturition frequency in 24 hours and mean volume per void (P<0.01). The remission rates were 88.6%, 82.9%, 80% and 71.4%, 1 week, 1st, 3rd and 6th month after the treatment respectively. No serious adverse event was observed during the treatment. ConclusionsTransurethral cystoscopic fulguration can effectively relieve clinical symptoms of refractory and non-ulcer IC/PBS.

transurethral cystoscopic fulguration; interstitial cystitis/painful bladder syndrome; refractory; non-ulcer

2016-03-14

2016-04-15

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助(No.PWZx2014-04)；上海申康臨床科技創(chuàng)新項(xiàng)目資助(No.SHDC12015911)通訊作者:呂堅(jiān)偉，副主任醫(yī)師.E-mail：ljwass@126.com

伊慶同(1974-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師. 研究方向：排尿功能障礙. E-mail：yiqt926@sina.com

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