不同體位對全麻下老年胃腸道手術(shù)術(shù)后復(fù)蘇早期的影響

何　玲, 倪加鳳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

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不同體位對全麻下老年胃腸道手術(shù)術(shù)后復(fù)蘇早期的影響

何玲, 倪加鳳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

摘要:目的探討全麻下老年患者胃腸道手術(shù)后體位改變對麻醉復(fù)蘇早期的影響。方法100例老年患者在氣管導管拔除后隨機分為3組，A組(n=30)為平臥位，B組(n=36)頭部抬高15～20°，C組(n=34)頭部抬高30°。觀察并比較3組氣管拔管后30min內(nèi)患者心率(HR)、平均動脈壓(MBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)變化、呼吸道并發(fā)癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)和患者舒適程度。結(jié)果3組患者復(fù)蘇期HR、MBP、SpO2比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；B、C組舌根后墜、低氧血癥發(fā)生次數(shù)和嗆咳、惡心嘔吐、躁動評分均低于A組(P<0.05)；患者滿意度高于A組(P<0.05)。結(jié)論頭部抬高位在一定程度上可降低復(fù)蘇早期惡心嘔吐的發(fā)生，改善呼吸功能，增加患者舒適度。

關(guān)鍵詞:體位; 全身麻醉; 復(fù)蘇期; 老年患者

氣管插管全身麻醉是外科手術(shù)最常用麻醉方法之一，但是在麻醉蘇醒早期存在不少風險和并發(fā)癥。傳統(tǒng)觀念認為全麻術(shù)后應(yīng)取去枕平臥體位，防止舌根后墜、呼吸不暢，但近年來該觀點已受到不少質(zhì)疑[1-2]。本研究在麻醉后蘇醒室對全麻蘇醒早期患者嚴密監(jiān)測的情況下，觀察不同體位時老年患者的復(fù)蘇情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級，將2014年1—9月本院擇期全麻下行胃腸道手術(shù)ASAⅠ-Ⅱ級老年患者100例為研究對象，其中男54例，女46例，年齡63～75歲，體質(zhì)量48～75 kg，所有患者術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)畢至麻醉恢復(fù)室(PACU)進行麻醉復(fù)蘇。將患者分為A組30例，男17例，女13例，年齡(67.1±6.2)歲，體質(zhì)量(62.4±9.3) kg, 手術(shù)時間(131.4±49.4) min; B組36例，男20例，女16例，年齡(66.3±5.3)歲，體質(zhì)量(60.9±8.0) kg, 手術(shù)時間(155.9±37.6) min; C組34例，男17例，女17例，年齡(65.4±6.6)歲，體質(zhì)量(65.2±8.3) kg, 手術(shù)時間(144.9±53.6) min。3組患者一般情況比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2恢復(fù)室監(jiān)護

患者進入PACU后在PARAMOUNT BED推車上復(fù)蘇，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、MBP、HR，拔除氣管導管后以2 L/min鼻導管吸氧。A組取平臥位，B組頭部抬高15～20°(推車護欄邊標有15°、20°、30°、40°、50°、60°不同刻度)，C組頭部抬高30°。當出現(xiàn)呼吸遺忘(呼吸頻率<6次/min)、低氧血癥(SpO2<90%持續(xù)15s)時[3]喚醒患者并提醒患者加大呼吸。

1.3觀察指標

記錄3組患者拔除氣管導管后30 min內(nèi)SpO2、HR、MBP變化(每10 min測量1次)。拔管后30 min內(nèi)舌根后墜、低氧血癥等呼吸并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)。拔管后躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)和患者對體位滿意度。拔管后躁動評分：安靜且合作0分；回答問話或吸痰等刺激時有肢體活動1分；無刺激時體動2分；無刺激時掙扎劇烈，有肢體撞擊推床行為3分。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有顯著統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

2.13組患者術(shù)畢拔管30 min內(nèi)SpO2、MBP、HR比較

氣管拔管30 min內(nèi)3組患者SpO2、MBP、HR無顯著變化(P>0.05)，見表1。

2.23組患者氣管拔管后30min內(nèi)呼吸并發(fā)癥比較

拔管后30 min內(nèi)A組舌根后墜、低氧血癥發(fā)生次數(shù)均顯著高于B、C兩組(P<0.05)，見表2。

2.33組患者氣管導管拔除后不良反應(yīng)比較

氣管導管拔除后30 min，B、C兩組患者刺激嗆咳反應(yīng)、惡心與嘔吐感及躁動評分均低于A組(P<0.05)，見表3。

2.43組患者對不同體位的反應(yīng)比較

3組患者對不同體位的反應(yīng)，B、C兩組患者滿意率均高于A組(P<0.05)，見表4。

表1　3組患者術(shù)畢拔管30 min內(nèi)SpO2、MBP、HR比較

表2　2組患者氣管拔管后30 min內(nèi)呼吸并發(fā)癥比較

與A組比較, *P<0.05。

表3　3組患者氣管導管拔除后不良反應(yīng)比較±s)[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表4　3組患者對不同體位的反應(yīng)比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3討論

全身麻醉后由于肌肉松弛藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)靜藥的殘留作用，患者在全麻蘇醒早期易出現(xiàn)肺通氣不足、呼吸道梗阻、低氧血癥等癥狀。尤其老年患者術(shù)后往往肺順應(yīng)性下降，極易導致呼吸功能方面的減退，增加缺氧及誤吸等不良事件的發(fā)生[4-5]。李向榮等[6]統(tǒng)計了378例全麻老年患者，發(fā)現(xiàn)約8%的患者在術(shù)后1h出現(xiàn)明顯的低氧血癥；姬小蔓等[7]回顧分析了138例全麻術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)并發(fā)癥的患者資料，結(jié)果表明，蘇醒期發(fā)生呼吸系統(tǒng)方面的并發(fā)癥占60%以上(舌后墜，呼吸遺忘，喉痙攣，喉頭水腫，呼吸抑制等)。文獻[8]報道，老年人手術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生率遠較心血管并發(fā)癥高，上腹部手術(shù)后發(fā)生PPCs的比例甚至高達24.4%。這些數(shù)據(jù)表明患者全麻蘇醒期風險很大，需要做好呼吸道的護理管理。

新版外科學[9]要求，手術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉及患者的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使患者處于既舒適又便于活動的體位。全身麻醉尚未清醒的患者除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。所以，對未清醒的患者應(yīng)采用平臥位，清醒的患者可相對變化體位。但是，全麻氣管插管患者術(shù)后復(fù)蘇早期一般會經(jīng)歷蘇醒、拔管、嗜睡、清醒過程，老年患者在鼻導管吸氧的情況下依然有發(fā)生通氣不足和呼吸道不暢的可能[10]。這從本組患者的觀察中也可以發(fā)現(xiàn)，拔管后發(fā)生舌根后墜和低氧血癥的情況隨著時間的延長才有所降低。

臨床報道[11]認為，術(shù)后平臥有幾點可商榷之地，如老年患者一般脊柱都有退行性變化，去枕平臥時呈一強迫體位，頭過度后仰，易引起頸肩、腰背酸痛，除加重患者的不適感外，不利于膈肌的活動及胸腔前后徑和上下徑擴張以及下肺的膨脹；氣管插管后易引起咽喉不適和痰液增多，影響了分泌物的咳出。從本組的調(diào)查看，雖然在定點測量時，患者的脈搏氧飽和度SpO2沒有差異，但是在分時間段的監(jiān)測中，還是可以看到3組患者發(fā)生舌根后墜和低氧血癥的情況有顯著不同，B、C兩組因頭部抬高一些角度后上述情況比平臥位A組降低(P<0.05)，表明術(shù)后低氧血癥確實與復(fù)蘇體位存在一定的因果關(guān)系。同時，3組患者的血壓心率平穩(wěn)，說明在頭部抬高30°，對患者全麻后復(fù)蘇早期的循環(huán)影響輕微。

胃腸手術(shù)患者一般要插鼻導管，平臥位時胃管對咽喉部的刺激較大，且平臥時胃部呈水平位，胃部液體(胃液、手術(shù)吻合口的滲出液)易向喉部返流，所以患者容易有嗆咳、惡心及嘔吐感。但根據(jù)本組結(jié)果，在體位稍微提高后，這些癥狀會有所降低，說明頭部抬高后胃管的刺激減少，胃液不易反流，而且膈肌下移后肺底部能更好的擴張，胸腹式呼吸力量增強，通氣量加大，更易咳出返流液體。由此也減少了患者的部分煩躁和不適感。

引起蘇醒期躁動的原因很多，報道[12]稱，全麻蘇醒期約23.04%躁動發(fā)生率，除傷口疼痛占一半以上原因外，大多與各種導管的刺激、體位不適以及術(shù)中用藥及補液等有關(guān)[12-13]。本組資料中所有患者均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，因而排除因為切口疼痛原因?qū)е碌男g(shù)后躁動，但不同體位下患者的躁動評分存在明顯差別，詢問并分析B、C兩組躁動評分較小的原因是體位變化后，患者有了一定的活動空間；接近患者平時睡眠體位或正常舒適體位；方便正常呼吸模式并減少了胃管的刺激?；颊叩臐M意度調(diào)查表明，在復(fù)蘇早期抬高頭部或上半身更易為患者所接受[14-15]。

臨床研究[16-18]表明，術(shù)后采用頭頸下墊枕、頭部抬高的改良低半臥位能促進呼吸循環(huán)功能的復(fù)蘇，有利于充分腹腔引流、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低腹壁張力并促進切口愈合，緩解傷口和頸腰部肌肉酸痛，減少壓瘡的發(fā)生。需要注意的是，盡管B、C兩組相比A組有不少優(yōu)勢，但是，臨床上為了減少麻醉中患者被動搬運過床帶來的風險(引流管滑脫、氣管導管移位及心血管事件等)，全麻后復(fù)蘇一般都是在窄小的手術(shù)推車上進行，當頭部上升30°時，患者的上半身基本接近或超過推車兩邊的護欄最高點，這對體型較胖、未完全清醒、有躁動或不能完全聽從指揮的患者來說，有可能帶來墜床的潛在風險，所以，在復(fù)蘇早期頭部抬高15～20°更安全合適。

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收稿日期:2016-03-10

通信作者:倪加鳳

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-098-04

DOI:10.7619/jcmp.201614031

Effect of different body positions on the early recovery of elderly patients undergoing gastrointestinal surgery with general anesthesia

HE Ling, NI Jiafeng

(OperationRoom,TaixingPeople′sHospital,Taixing,Jiangsu, 225400)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of body position changes on the early recovery of elderly patients undergoing gastrointestinal surgery with general anesthesia. MethodsA total of 100 elderly patients were randomly divided into group A (n=30) with supine position, group B (n=36) with head elevation for 15～20°, and group C (n=34) with head elevated for 30°. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MBP), pulse oxygen saturation (SpO2), respiratory tract complications, nausea and vomiting were observed 30 min after extubation. ResultsThere were no significant difference in HR, MBP, SpO2 between the three groups (P>0.05). The occurrence of tongue retropulsion, hypoxemia, cough, nausea and vomiting, and restlessness score of B and C groups were lower than group A (P<0.05). And patient's satisfaction were higher than that of group A (P<0.05). ConclusionHead elevation can reduce the occurrence of nausea and vomiting, improve the respiratory function of patients and increase comfort degree.

KEYWORDS:body position; general anesthesia; revival period; elderly patients