膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后心電圖的臨床分析

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·臨床研究·

膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后心電圖的臨床分析

劉玉昊路軍王晶王旭邵一兵張純?nèi)膫?/p>

266071山東青島，青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科(劉玉昊、路軍、王旭、邵一兵、張純?nèi)?、夏?，呼吸內(nèi)科(王晶)

【摘要】目的探討膜周部室間隔缺損(PMVSD)患者行介入封堵術(shù)后心電圖的變化規(guī)律。方法選取2006年7月至2014年10月青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科行介入封堵的PMVSD患者358例，分析住院和來院復(fù)查(術(shù)后1、3、6、12個月)的心電圖結(jié)果。結(jié)果PMVSD患者行介入封堵術(shù)后隨訪期間與術(shù)前比較，電軸和心率無變化，PR間期縮短，QRS間期和QT間期都延長。358例患者術(shù)后心律失常發(fā)生率38.0%(136/358)，而嚴(yán)重心律失常(即Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯)發(fā)生率5.0%(18/358)；術(shù)后1～12個月隨訪到心電圖的180例患者新出現(xiàn)心律失常的發(fā)生率12.8%(23/180)，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率0.6%(1/180)。結(jié)論介入封堵治療PMVSD術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生率低且轉(zhuǎn)歸好，是一項創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠的治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膜周部室間隔缺損；介入封堵術(shù)；心電圖；臨床分析

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是一種最常見的先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的25%～30%，而VSD中約有80%屬于膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defects，PMVSD)[1]。由于PMVSD與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖位置上的密切關(guān)系，無論是傳統(tǒng)外科治療還是介入封堵PMVSD，術(shù)后心律失常都是最常見的并發(fā)癥[1-2]。而且，有些嚴(yán)重的心律失常如Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block，AVB)、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)等對患者的心功能、生活質(zhì)量都有不同程度的影響，甚至可危及患者的生命[3]。本研究收集2006年7月至2014年10月在青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科行介入封堵PMVSD患者的住院病例和來院復(fù)查(術(shù)后1、3、6、12個月)心電圖結(jié)果，以了解PMVSD患者行介入封堵術(shù)后心電圖的變化規(guī)律，評價介入封堵PMVSD的安全性和療效。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2006年7月至2014年10月在本科室行經(jīng)皮介入封堵術(shù)的PMVSD患者358例，其中男161例，女197例；年齡3～54(10.9±8.1)歲，身高84～185(132.6±12.6)cm，體重10～90(32.8±17.2)kg。經(jīng)胸超聲心動圖檢查(transthoracic echocardiography，TTE)顯示PMVSD缺損直徑3～14(5.5±1.1)mm；伴動脈導(dǎo)管未閉4例，繼發(fā)孔型房間隔缺損2例，肌部VSD 2例。1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)同時符合下列各項：(1)肺動脈壓為正?；蜉p度升高，且為小至中度左向右分流；(2)年齡≥3歲，體重>10 kg；(3)PMVSD的直徑為3～14 mm，上緣距主動脈右冠瓣距離≥1 mm，距三尖瓣隔瓣距離≥2 mm，無主動脈瓣右冠瓣脫入室間隔缺損；(4)PMVSD在TTE的大血管短軸五腔心切面9～12點鐘位置。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并重度肺動脈高壓出現(xiàn)右至左分流者。(2)伴有其他需手術(shù)矯治的心臟畸形。

1.2方法

年齡<12歲患者選用氯氨酮全麻，年齡≥12歲患者選用1%利多卡因局麻。先在全麻或局麻下穿刺右側(cè)股動、靜脈，送入5 F或6 F豬尾導(dǎo)管行左心室及升主動脈造影(常規(guī)取左前斜45°～60°加頭位20°～25°)，以確定PMVSD的位置、大小、數(shù)目、有無膜部瘤形成以及有無主動脈瓣反流等。再依次行左、右心導(dǎo)管檢查。然后從股動脈途徑送入5 F或6 F的Judkins右冠狀動脈導(dǎo)管配合軟頭泥鰍導(dǎo)絲(0.035 in×230 cm，1 in=2.54 cm)尋找PMVSD左心室面開口，當(dāng)導(dǎo)管跨過PMVSD入右心室時，沿導(dǎo)管將一根長而柔軟的軟頭交換導(dǎo)絲送入肺動脈(或上、下腔靜脈)，沿股靜脈途徑送入圈套器將交換導(dǎo)絲頭端抓住后從股靜脈拉出體外，從而建立一條股靜脈、右心室、PMVSD、左心室到股動脈的導(dǎo)絲軌道。再沿股靜脈側(cè)送入輸送鞘管和封堵器，在X線透視和超聲心動圖監(jiān)測下行封堵術(shù)。封堵10 min后，重復(fù)行左心室、升主動脈造影及超聲檢查，確認(rèn)封堵器的位置、形態(tài)滿意，無殘余分流及主動脈瓣反流時，逆時針旋轉(zhuǎn)推送螺桿釋放封堵器。

術(shù)中注入肝素鈣100 IU/kg。術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素鈣25 IU/kg、每日4次。之后給予口服阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次，維持6個月。術(shù)后靜脈點滴頭孢硫脒25 mg/kg、每日2次，持續(xù)3～5 d；靜脈注射地塞米松200 μg/kg、每日1次，持續(xù)5 d。術(shù)后6個月內(nèi)避免胸部碰撞和劇烈運動。術(shù)后每日復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，持續(xù)7 d，無異常方可出院。住院過程中如出現(xiàn)AVB、左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、交界性心律等，繼續(xù)給予靜脈注射地塞米松，同時加強營養(yǎng)心肌治療，如出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度AVB等心率明顯減慢的情況，則要靜脈泵入異丙腎上腺素，嚴(yán)重者植入起搏器治療。

1.3隨訪

術(shù)后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查心電圖。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包對計量資料進(jìn)行處理。術(shù)前、術(shù)后計量資料采用配對樣本的t檢驗，所有計量資料都以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基線資料

358例患者行左心室造影測量PMVSD左心室面直徑2～19(6.5±3.1)mm，缺損上緣距主動脈瓣距離1～10(3.3±1.9)mm；伴膜部膨出瘤者195例，左心室面直徑2～19(8.1±3.2)mm。封堵前患者肺動脈平均壓4～44(17.6±5.2) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左心室平均壓33～61(46.8±5.1)mmHg。其中，316例患者術(shù)前心電圖大致正常，42例患者術(shù)前有心律失常。在42例術(shù)前心律失?；颊咧?，左前分支傳導(dǎo)阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)3例，Ⅰ度AVB 1例，非陣發(fā)性交界性心動過速(nonparoxysmaljunctional tachycardia，NPJT)1例，間歇預(yù)激表現(xiàn)1例，其余36例為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle branch block，CRBBB)。

358例患者置入PMVSD封堵器直徑4～19(8.1±2.5)mm，手術(shù)時間30～250(76.7±36.6)min，透視時間5.1～84.7(22.7±15.2)min。均應(yīng)用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司或深圳先健科技有限公司生產(chǎn)的封堵器，其中298例為對稱型VSD封堵器，55例為偏心型VSD封堵器，5例為動脈導(dǎo)管未閉封堵器。2例合并的肌部VSD用動脈導(dǎo)管未閉封堵器封堵，除1例動脈導(dǎo)管未閉由于很小未處理外，其他合并的繼發(fā)孔型房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉也同時封堵。術(shù)后即刻超聲及造影顯示，完全封堵325例，少量及微量殘余分流(≤2 mm)33例。

2.2住院期間的心電圖結(jié)果

2.2.1電軸、心率和各間期的改變(表1)

358例患者術(shù)后1 d、術(shù)后5～7 d與術(shù)前的電軸、心率和各間期分別比較發(fā)現(xiàn)：(1)封堵術(shù)后與術(shù)前比較，電軸向左旋轉(zhuǎn)、QRS間期延長。(2)封堵術(shù)后1 d與術(shù)前比較，心率增快、PR間期縮短，但術(shù)后5～7 d都恢復(fù)至術(shù)前水平；QT間期縮短，但術(shù)后5～7 d較術(shù)前延長。此外，術(shù)后1 d和術(shù)后5～7 d的電軸、QRS間期分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.615、P=0.681)。

2.2.2心電圖診斷的改變

358例患者中，術(shù)后出現(xiàn)心律失常136例，發(fā)生率為38.0%；嚴(yán)重心律失常18例(5.0%)，其中Ⅱ度AVB 1例(0.3%)、Ⅲ度AVB 6例(1.7%)、CLBBB 11例(3.1%)。首次心律失常出現(xiàn)在術(shù)后第1～10(3.2±2.2)天。

358例患者出院時與術(shù)前比較，共新出現(xiàn)心律失常83例(23.2%)，其中嚴(yán)重心律失常1例(0.3%)，為Ⅲ度AVB。而術(shù)前心電圖異常的42例患者中，術(shù)后恢復(fù)正常9例(21.4%)。

2.2.3嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸

術(shù)后嚴(yán)重心律失常患者18例，經(jīng)靜脈注射地塞米松、泵入異丙腎上腺素或安裝臨時起搏器等治療后，在出院時：(1)1例Ⅱ度Ⅱ型AVB轉(zhuǎn)為間歇性CRBBB。(2)6例Ⅲ度AVB患者，其中3例安裝臨時起搏器，經(jīng)過3～6 d分別轉(zhuǎn)為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete right bundle branch block，IRBBB)、正常、LAFB；1例未經(jīng)安裝臨時起搏器治療轉(zhuǎn)為室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長；1例表現(xiàn)為間歇性高度AVB，經(jīng)安裝臨時起搏器治療6 d后仍未恢復(fù)，后轉(zhuǎn)心外科取出封堵器并行手術(shù)治療，外科手術(shù)后復(fù)查心電圖轉(zhuǎn)為CRBBB并LAFB；1例由于經(jīng)濟原因未安裝起搏器，出院觀察。(3)11例不伴Ⅲ度AVB的CLBBB患者，其中1例轉(zhuǎn)為NPJT，1例轉(zhuǎn)為室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長，9例轉(zhuǎn)為正常。

6例Ⅲ度AVB全部與交界性心律或交界性逸搏同時或先后出現(xiàn)，共有25例交界性心律或交界性逸搏。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)交界性心律或交界性逸搏時約24.0%(6/25)的可能性出現(xiàn)Ⅲ度AVB。

6例Ⅲ度AVB中有4例與CLBBB同時或先后出現(xiàn)，共有15例CLBBB。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)CLBBB時有約26.7%(4/15)的可能出現(xiàn)Ⅲ度AVB。在無Ⅲ度AVB出現(xiàn)的情況下，81.8%(9/11)CLBBB在術(shù)后4～8 d出現(xiàn)，且81.8%(9/11)在出現(xiàn)1～4 d后消失。

2.3心電圖的隨訪結(jié)果

共隨訪到180例患者，男85例，女95例；年齡3～54(11.0±8.9)歲，身高91～184(131.3±24.2)cm，體重12～84(32.5±17.8)kg；隨訪時間1～12(4.5±3.6)個月。

2.3.1心電圖電軸、心率和各間期的改變(表2～4、圖1)

分別對術(shù)后1個月(131例)、3個月(78例)、6～12個月(77例)隨訪到的患者心電圖的電軸、心率和各間期與相應(yīng)患者術(shù)前和術(shù)后5～7 d的結(jié)果分別比較發(fā)現(xiàn)：(1)隨訪期間的電軸與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；(2)心率短期內(nèi)(1個月)增快，3個月后心率又恢復(fù)到術(shù)前水平；(3)隨訪期間的PR間期較術(shù)前和術(shù)后5～7 d時都縮短；(4)隨訪期間的QT間期較術(shù)前和術(shù)后5～7 d時都延長；(5)隨訪期間的QRS間期較術(shù)前延長，但與術(shù)后5～7 d時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1　介入封堵術(shù)后1 d、術(shù)后5～7 d與術(shù)前的電軸、心率和各間期比較±s)

注：a,與術(shù)前比較；b,與術(shù)前比較

表2　131例患者術(shù)后1個月時電軸、心率、各間期與術(shù)前、術(shù)后5～7 d比較±s)

注：a，與術(shù)后1個月時比較；b，與術(shù)后1個月時比較

表3　78例患者術(shù)后3個月時電軸、心率、各間期與術(shù)前、術(shù)后5～7 d比較±s)

注：a，與術(shù)后3個月時比較；b，與術(shù)后3個月時比較

表4　77例患者術(shù)后6～12個月時患者電軸、心率、各間期與術(shù)前、術(shù)后5～7 d比較±s)

注：a，與術(shù)后6～12個月時比較；b，與術(shù)后6～12個月時比較

圖1　介入封堵術(shù)前、后患者心電圖各參數(shù)的變化

2.3.2心電圖診斷的改變(表5)

圖2　介入封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率的變化

觀察隨訪到的180例患者心電圖檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：(1)術(shù)前心電圖正常、IRBBB、CRBBB、偶發(fā)室性早搏的分別為166例、12例、1例、1例；(2)與術(shù)前比較，隨訪期間共新出現(xiàn)心律失常23例(12.8%)，患者心律失常發(fā)生率下降(圖2)；(3)新出現(xiàn)的23例心律失常中，20例是RBBB和LAFB單獨或同時存在，其余3例分別是室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長、Ⅲ度AVB和CRBBB并室性早搏；(4)術(shù)后出院時心電圖異常的患者共有54例，其中26例(48.1%)恢復(fù)為正常或術(shù)前心律失常類型；(5)隨訪期間與患者出院時比較，共新出現(xiàn)心律失常11例(6.1%)，分別是LAFB 8例、CRBBB 1例、IRBBB 2例。

3討論

在正常心臟中，房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵圓窩(孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右心房心內(nèi)膜下，其遠(yuǎn)端逐步集中即為希氏束。希氏束分為：(1)穿支部分，包括穿入部分，即近端起始部，穿入中央纖維體中，與室間隔膜部、三尖瓣等心臟瓣膜纖維環(huán)相鄰；不分支部分，即穿入部以下，未分為左右束支之前，與室間隔膜部、瓣膜纖維環(huán)相鄰。(2)分支部分，穿支部分穿過室間隔膜部即為分支部分，并分為左、右束支。(3)假分支，即希氏束的遠(yuǎn)端分支，有右束支和左前分支纖維。

表5　180例患者隨訪期間心電圖的轉(zhuǎn)歸

注：IRBBB，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；CRBBB，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；LAFB，左前分支傳導(dǎo)阻滯；AVB，房室傳導(dǎo)阻滯

羅世寬[4]詳細(xì)描述了心臟傳導(dǎo)束阻滯的部位和心電圖表現(xiàn)的關(guān)系：當(dāng)損傷的橫斷面在希氏束的穿入部分時，心電圖表現(xiàn)為Ⅲ度AVB；損傷的橫斷面在希氏束的不分支部分或右束支伴左前分支同時受累時，心電圖表現(xiàn)為RBBB伴LAFB；右束支主束、左束支主束及左前分支受累時，心電圖分別表現(xiàn)為RBBB、LBBB、LAFB。RBBB伴LAFB出現(xiàn)時，如是右束支伴左前分支同時受累造成的，則預(yù)后良好；如是希氏束的不分支部分受累，則后期該部位纖維化可能累及希氏束的穿入部分，導(dǎo)致晚發(fā)性房室阻滯甚至猝死[3]。李寰等[5]報道PMVSD封堵術(shù)后Ⅲ度AVB常與RBBB伴LAFB先后或同時出現(xiàn)，這與希氏束的穿入部分和不分支部分相連密切相關(guān)。

房室結(jié)、希氏束、左右束支的解剖結(jié)構(gòu)在不同類型的PMVSD患者心臟結(jié)構(gòu)中更為復(fù)雜。按Kirklin等[6]的分類方法可以將VSD分為三型，即膜周型、肌部型和干下型。Milo等[7]將膜周型和肌部型VSD都分為流入部(竇部)型、肌小梁型、流出部(漏斗部)型。而以上幾種類型中以膜周型和肌部流入部型與傳導(dǎo)束的解剖關(guān)系最為密切。在PMVSD，希氏束總是走行于缺損的后下緣，希氏束穿支部距缺損邊緣僅2～4 mm，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)，封堵時易影響傳導(dǎo)系統(tǒng)；而肌部流入部型VSD的希氏束由缺損的前上緣通過。

一般認(rèn)為，PMVSD術(shù)后心律失常主要是封堵器對膜部室間隔內(nèi)的傳導(dǎo)束局部壓迫、水腫造成[8]；隨著時間推移，水腫消失，一些心律失常也隨之消失；但同時也有一些是對傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損傷，這時多數(shù)導(dǎo)致RBBB或LAFB而無法恢復(fù)。如在本研究中，同術(shù)前比較，隨訪期間新出現(xiàn)23例心律失常，其中有20例是RBBB與LAFB單獨或同時存在，占87.0%。值得注意的是，與患者出院時比較，隨訪期間隨訪到的180例患者中，共新出現(xiàn)心律失常11例，占6.1%，可能是隨著室間隔的運動，具有記憶功能的封堵器發(fā)生彈性回縮造成對傳導(dǎo)束的逐漸加壓而形成。

綜上所述，介入封堵治療PMVSD是近年來發(fā)展迅速的一項技術(shù)，這種手術(shù)方式的術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生率低，是一項創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠的臨床治療方法。對已進(jìn)行介入封堵治療的患者進(jìn)行長期的隨訪觀察是非常必要的。嚴(yán)格掌握介入適應(yīng)證、操作規(guī)范、封堵器的合理選擇等可減少PMVSD介入封堵術(shù)后心律失常及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，而封堵器材料的進(jìn)一步研發(fā)是未來的重要科研課題，也是減少或消除心律失常的重要保證。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.004

通信作者：王晶，Email：2008070wj@sina.com

【中圖分類號】R541.1

(收稿日期:2015-11-16)

Clinical analysis of electrocardiogram after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects

LIU Yu-hao, LU Jun, WANG Jing, WANG Xu, SHAO Yi-bing, ZHANG Chun-quan, XIA Wei.

DepartmentofCardiology,EastBranchofQingdaoMunicipalHospital,Qingdao266071,ChinaCorrespondingauthor:WANGJing,Email: 2008070wj@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo explore if any rules in electrocardiogram changes after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects (PMVSD). MethodsWe included all the 358 patients who have accepted transcatheter closure of PMVSD in our hospital between July 2006 to October 2014 and the electrocardiogram (ECG) done in hospital and during follow up in 1,3, 6 and 12 months after operation were all reviewed. ResultsNo changes were found in heart rates and electrical axis during follow-up as compared to preclosure ECG. PR interval was shorter, the QRS duration and QT interval were longer than preclosure. Incidence rate of arrhythmia was 38.0% (136/358) and incidence rate of serious arrhythmias (including Ⅱ° or Ⅲ° atrioventricular block and complete left bundle branch block) was 5.0% (18/358). Among the 180 patients who had ECG done in all follow up between the first 12 months post closure, the rates of new developed arrhythmias was 12.8% (23/180) and severe arrhythmia was 0.6% (1/180) during follow-up. ConclusionsIncidence rate of serious arrhythmias after transcatheter closure of PMVSD is low and most patients have good clinical outcome.

【Key words】Perimembranous ventricular septal defects;Transcatheter closure;Electrocardiogram;Clinical analysis