年齡>75歲老年冠心病患者置入BuMA支架后縮短氯吡格雷服藥時間的短期安全性研究

劉潔云　秦雷　王要鑫　楊文　王振軍

?

·臨床研究·

年齡>75歲老年冠心病患者置入BuMA支架后縮短氯吡格雷服藥時間的短期安全性研究

劉潔云秦雷王要鑫楊文王振軍

475009河南開封，開封市中心醫(yī)院心血管內科

【摘要】目的評價年齡>75歲老年冠心病患者置入國產(chǎn)BuMA生物降解藥物涂層冠脈支架(BuMA支架)后，縮短氯吡格雷用藥時間的短期臨床療效和安全性。方法選擇2012年11月至2013年7月于開封市中心醫(yī)院就診的年齡>75歲、已明確診斷冠心病需行冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的老年患者100例，均置入BuMA支架，隨機分為觀察組50例(口服氯吡格雷75 mg,每日1次，維持9個月)和對照組50例(口服氯吡格雷75 mg,每日1次，維持12個月)，比較術后12個月內心絞痛、急性心肌梗死、臨床出血事件等發(fā)生率及復查冠狀動脈造影情況。結果觀察組術后3個月再發(fā)心絞痛4例(8.0%)；術后12個月復查CAG患者45例(90.0%)，原支架均未見明顯狹窄，余冠狀動脈病變血管稍有進展。對照組術后4個月再發(fā)心絞痛3例(6.0%)；術后12個月復查CAG患者42例(84.0%)，均未見異常。隨訪12個月內兩組均無臨床出血事件、遲發(fā)性支架內血栓、非致死性心肌梗死及心原性死亡等不良事件發(fā)生。結論年齡>75歲老年冠心病患者置入國產(chǎn)BuMA支架后，縮短氯吡格雷用藥時間在短期內安全有效。

【關鍵詞】老年；冠心??；BuMA支架

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的主要治療手段，短期內療效顯著，但術后再狹窄事件嚴重降低了PCI的遠期療效。近年來，年齡>75歲老年冠心病患者日益增多，且隨著社會發(fā)展，患者對生活質量要求逐漸提高，選擇PCI的患者也日益增多。由于老年患者機體功能的衰退，選擇一種理想的支架置入及減少服藥時間對其有重要意義。而理想的支架應具有良好的生物兼容性，既可有效抑制內膜過度增生，同時又可以促進內皮化，以降低晚期血栓形成的風險。臨床已有BuMA生物降解藥物涂層冠脈支架(BuMA支架)內膜修復完整、快速的證據(jù)[1]。本研究旨在觀察年齡>75歲的老年冠心病患者應用BuMA支架的安全性及臨床療效，初步探討老年冠心病患者能否在PCI術后適當縮短氯吡格雷用藥時間。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年11月至2013年7月于開封市中心醫(yī)院就診的年齡>75歲、已明確診斷冠心病(癥狀、心電圖動態(tài)改變)需行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)及PCI的老年患者100例，并排除冠狀動脈三支病變、合并糖尿病、腫瘤、近期重大外傷、肝腎功能不全、自身免疫性及外周血管病患者。所有入選患者均置入BuMA支架，均常規(guī)服用抗血小板聚集、調脂、擴冠、降低心肌氧耗等藥物。應用隨機數(shù)字表法分為觀察組50例，口服氯吡格雷75 mg、每日1次，維持9個月；對照組50例，口服氯吡格雷75 mg、每日1次，維持12個月。兩組患者均為不穩(wěn)定型心絞痛。患者均簽署B(yǎng)uMA支架知情同意書及服藥時間知情同意書。

1.2血液生化指標

所有患者入院后即刻測心肌酶、血脂、血糖、肝功能等指標。

1.3療效觀察

觀察患者術后即刻、住院期間的并發(fā)癥及出院后3、12個月隨訪時心絞痛、急性心肌梗死、臨床出血事件等的發(fā)生率，于術后12個月復查CAG。

1.4統(tǒng)計學分析

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、肌酸酐、肌鈣蛋白T、谷丙轉氨酶等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.2兩組患者CAG及支架置入資料比較

兩組患者CAG顯示的靶病變位置，置入支架的平均長度、直徑等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表2)。

表2　兩組患者冠狀動脈造影結果及支架置入資料比較

注：LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠狀動脈

2.3隨訪情況

觀察組術后3個月再發(fā)心絞痛4例(8.0%)；術后12個月復查CAG患者45例(90.0%)，原支架均未見明顯狹窄，余冠狀動脈病變血管稍有進展。對照組術后4個月再發(fā)心絞痛3例(6.0%)；術后12個月復查CAG患者42例(84.0%)，均未見異常。兩組患者再發(fā)心絞痛和復查CAG比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。隨訪12個月內兩組均無臨床出血事件、遲發(fā)性支架內血栓、非致死性心肌梗死及心原性死亡等不良事件發(fā)生。

3討論

近年來，通過認證并已應用于臨床的支架種類逐漸增多，雖然其在設計及工藝上得到不斷的改進與提高，但仍有報道顯示，不同支架術后急性期和遠期效果存在差異[2-4]。術后療效的差異主要與PCI術后支架內再狹窄等因素相關，而術后支架內再狹窄與血管重構、內膜過度增生及彈性回縮、術后亞急性血栓形成等相關，其中最重要的因素是內膜過度增生。因藥物洗脫支架能強烈抑制內膜增生，從而可降低支架內再狹窄的發(fā)生率[5]。國外有研究證實，藥物洗脫支架可降低70%～80%支架內再狹窄[6]。

BuMA支架不同于臨床使用的其他藥物洗脫支架，其有兩層涂層：(1)由聚甲基丙烯酸正丁酯(PBuMA)高分子涂層構成其底部涂層，該涂層200 nm不可降解；(2)聚乳酸-羥基乙酸(PLGA)與西羅莫司(雷帕霉素)構成其表面載藥涂層，即生物降解藥物涂層(載藥層)。PLGA具有良好的生物降解性及生物兼容性，在人體中可完全降解；同時，西羅莫司有較強的免疫抑制性，其可抑制蛋白激酶TOR(target of rapmycin)活性，起到抑制細胞增殖及抑制平滑肌細胞增生和遷移作用，從而防止再狹窄發(fā)生。同時，BuMA支架具有的三大特性可實現(xiàn)內皮化更完美：(1)eG電子接枝技術使兩層涂層之間形成交錯對插連接，為載藥層提供牢固支持，從而保證了載藥層結構的完整性、穩(wěn)定性及藥物穩(wěn)定釋放。同時，在高分子涂層及金屬支架之間建立化學鍵連接，在納米級別控制涂層厚度，從而確保了支架各壁表面上涂層的完整性及均勻性，解決了常規(guī)支架經(jīng)過擴張后的涂層破裂及涂層龜裂而引起內皮化延遲。(2)BuMA支架載藥層30 d可完全降解，保證藥物穩(wěn)定、適時(28～30 d)釋放，從而有效抑制平滑肌細胞過度增殖；同時，因其無藥物殘留，減少對內皮細胞抑制，可達到更好的內皮化，降低遠期血栓發(fā)生的風險。(3)藥物完全釋放后的納米級底物涂層可抑制重金屬離子釋放及抑制炎癥反應，從而更利于內皮化，進一步降低再狹窄發(fā)生率。國內外研究亦進一步證實了BuMA支架具有較好的內皮覆蓋率[7-9]。陳欣等[10]對國內9個中心采用前瞻性、平行對照及非劣效性檢驗研究發(fā)現(xiàn)，BuMA支架能夠顯著減少晚期管腔的丟失，在降低支架內再狹窄方面有良好的安全性及有效性。近期在應用光學相干斷層成像術評估BuMA支架的隨機研究中發(fā)現(xiàn)，其3個月內皮化程度更優(yōu)，能更好地降低再狹窄發(fā)生率[1]。同時對減少支架內血栓形成的發(fā)生及縮短氯吡格雷服藥時間提供了一定的臨床依據(jù)。

本研究對年齡>75歲老年冠心病患者置入BuMA支架治療并進行隨訪，觀察組和對照組患者術后分別應用氯吡格雷抗血小板聚集治療9個月和12個月，術后12個月復查CAG顯示兩組支架內均無過度增生、再狹窄發(fā)生。觀察組術后3個月再發(fā)心絞痛4例(8.0%)，對照組術后4個月再發(fā)心絞痛3例(6.0%)，無其他不良心臟事件發(fā)生。隨著社會進步，年齡>75歲老年冠心病患者日益增多，由于其整體功能及器官功能的退行性改變，對其更應個體化治療。BuMA支架置入后縮短了術后氯吡格雷用藥時間，從而降低了治療成本，具有良好的安全性及臨床短期療效。但由于本研究例數(shù)偏少及隨訪時間較短，還需進一步延長隨訪時間及更大規(guī)模的臨床循證研究來證實。

參考文獻

[1] Qian J, Zhang YJ, Xu B, et al. Optical coherence tomography assessment of a PLGA-polymer with electro -grafting base layer versus a PLA-polymer sirolimus-eluting stent at three-month follow-up: the BuMA-OCT randomised trial. EuroIntervention, 2014, 10(7):806-814.

[2] McKenna CJ, Holmes DR, Schwartz RS. Novel stents for the prevention of restenosis. Trends Cardiovasc Med, 1997, 7(7): 245-249．

[3] Stables RH, Sigwart U. Long-term follow-up after coronary stent implantation. Eur Heart J, 1998, 19(10): 1424-1426．

[4] 臧紅云, 韓雅玲, 陳紀言, 等. 國產(chǎn)COSTANT冠狀動脈支架治療重癥冠心病的遠期療效觀察. 中國實用內科雜志, 2006, 26(8): 602-604．

[5] Lemos PA, Saia F, Hofma SH, et al. Short and long-term clinical benefit of sirolimus-eluting sents compared to conventional bare stents for patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(4):704-708.

[6] Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. J Am Coll Cardiol, 2010, 56(23):1897-1907.

[7] 劉長福，陳韻岱，陳練, 等．光學相干斷層成像評價國產(chǎn)新型藥物洗脫支架術后內膜增殖．南方醫(yī)科大學學報，2010, 30(5):1063-1065.

[8] 孫月玲, 苑淑麗, 孫波, 等. 國產(chǎn)BuMA支架在冠心病大小血管病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的療效比較. 中國介入心臟病學雜志, 2014，22(2)：98-101.

[9] Nakazawa G, Nakano M, Otsuka F, et al. Evaluation of polymer-based comparator drug-eluting stents using a rabbit model of iliacartery atherosclerosis．Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4(1):38-46.

[10] 陳欣，田銳，汪國忠, 等. BuMA與Endeavor冠狀動脈支架系統(tǒng)的安全性和有效性評估. 中國介入心臟病學雜志，2013, 21(3):137-141.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.009

基金項目：中國醫(yī)師協(xié)會陽光心血管研究基金(SCRFCMDA201106)

通信作者：秦雷，Email：suyuan275495580@163.com

【中圖分類號】R541.4

(收稿日期:2015-09-04)

Clinical safety and efficacy of shortened period of clopidogrel treatment after BuMA stent implantation in elderly coronary heart disease patients over 75 years old

LIU Jie-yun, QIN Lei, WANG Yao-xin, YANG Wen, WANG Zhen-jun.

DepartmentofVasculocardiology,KaifengCentralHospital,Kaifeng475009,ChinaCorrespondingauthor:QINLei,Email：suyuan275495580@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of domestic BuMA biodegradable drug eluting coronary stent in elderly coronary heart disease patients over 75 years old with shortened duration of clopidogrel treatment. Methods100 elderly patients who received coronary angiography and PCI were included, and they were randomly divided into the observation group (n=50, received oral clopidogrel for 9 months) and the control group (n=50, received oral clopidogrel for 12 months). The occurance of angina pectoris, AMI, bleeding events and the results of control angiography were compared between the two groups after 12 months of follow-up. ResultsAll the 100 patients were followed up in 12 months after discharge. 4 patients (8.0%) in the observation group and 3 patients (6.0%) in the control group had recurrent angina. Control coronary angiography 12 months later showed no restenosis in the stents. There was no significant difference between the two groups in the recurrence of angina pectoris and coronary stent restenonsis. No acute myocardial infarction,cliniacl bleeding events and late stent thrombosis occurred in the two groups. ConclusionsThe application of the domestic BuMA biodegradable drug eluting stent for the treatment of coronary heart disease patients over 75 years old is safe and effective with shortened duration of clopidogel treatment.

【Key words】Older;Coronary heart disease;BuMA stents