超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療臨床有意義殘石的療效觀察

孫紅紅，王小波，王亞申，焦微紅，羅　飛，蘇彥慧，李　健

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津市人民醫(yī)院泌尿外科，天津　300121)

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·臨床研究·

超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療臨床有意義殘石的療效觀察

孫紅紅，王小波，王亞申，焦微紅，羅飛，蘇彥慧，李健

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津市人民醫(yī)院泌尿外科，天津300121)

摘要：目的探討超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-micro-PCNL，SMP)治療臨床有意義殘石的可行性及安全性，初步總結(jié)腎臟殘石的處理技巧。方法SMP技術(shù)采用外徑F7的超細(xì)腎鏡，通過F10帶吸引功能的Peel-away鞘，聯(lián)合鈥激光或氣壓彈道擊碎結(jié)石，碎石屑經(jīng)帶吸引功能的Peel-away 鞘吸到碎石收集瓶中。2011年5月～2015年7月采用SMP治療的38例多次輸尿管軟鏡及ESWL術(shù)后殘石患者，殘石位于下盞、中盞、腎盂合并下盞、腎盂合并輸尿管上段分別為27、3、5、3例。結(jié)石直徑平均(1.3±0.6)cm。結(jié)果38例患者均穿刺成功，單通道35例，雙通道3例，平均手術(shù)時間(37±12)min，術(shù)后第一天結(jié)石清除率為94.7%(36/38)，其中1例患者輸尿管上段石街形成，需再次輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，1例下盞殘留結(jié)石直徑約0.6 cm，二期SMP取石，4周后復(fù)查KUB,均未見結(jié)石殘留。術(shù)后無氣胸、尿外滲、嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥。結(jié)論SMP治療臨床有意義殘石安全有效，尤其適用于輸尿管軟鏡及ESWL術(shù)后殘石的補救性處理措施。

關(guān)鍵詞:超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；臨床有意義殘石；輸尿管軟鏡；體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療直徑小于2cm腎結(jié)石的首選治療方法，但ESWL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常見結(jié)石殘余[1]，有研究表明，隨著時間的延長，殘余結(jié)石會逐漸增大，結(jié)石復(fù)發(fā)率隨之增高，21%～59%伴殘余結(jié)石的患者在5年內(nèi)需要再次治療[2]，因此，對于所有的殘留結(jié)石，特別是直徑大于5mm或者有臨床癥狀者為臨床有意義殘石(significantresidualfragments，SIRF)患者，應(yīng)積極處理。而國內(nèi)對于體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)后有意義殘石的處理方法報道較少。我院應(yīng)用超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-micropercutaneousnephrolithotomy，SMP)治療38例輸尿管軟鏡和(或)ESWL術(shù)后臨床有意義殘石患者，療效確切，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料自2011年5月～2015年7月天津市人民醫(yī)院共收治的317例腎和輸尿管上段結(jié)石行SMP術(shù)的患者中，選取38例進(jìn)入本項研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往多次(大于2次)ESWL及RIRS術(shù)后結(jié)石殘留患者；②殘石直徑介于0.5～2.0cm；③結(jié)石直徑<0.5cm，但有反復(fù)尿路感染、腰腹部疼痛、血尿等臨床癥狀的患者；回顧性分析該組患者的臨床資料及診療過程如下。

本組38例，年齡13～81歲，平均(27±12)歲，其中血尿合并腎絞痛21例，單純血尿9例，下尿路癥狀8例。KUB測量結(jié)石最大徑0.5～2.0cm，平均(1.3±0.6)cm。本組患者結(jié)石類型見表1。

表138例患者殘石類型及所占比例

結(jié)石例數(shù)百分比(%)腎下盞結(jié)石2771.1中盞結(jié)石37.9腎盂結(jié)石合并下盞結(jié)石513.2腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石37.9

1.2器材與設(shè)備SMP器械包括： ①外徑為F7超細(xì)腎鏡，由鏡體、鏡鞘、附件等組成，鏡體與鏡鞘裝配后形成了F3.3的工作通道，該工作通道允許200～365μm的鈥激光光纖、直徑0．8mm的氣壓彈道碎石探針、小于F2．4的取石鉗或網(wǎng)籃通過，同時也是主要灌流通道。②帶吸引功能的F10～F12Peel-away鞘，該鞘末端套一個“卜”形鞘，“卜”形鞘的直臂連接peel-away鞘，超細(xì)腎鏡由此進(jìn)入，“卜”形鞘的斜臂連接帶負(fù)壓的結(jié)石收集瓶。

超聲導(dǎo)航系統(tǒng)SonixGPS(產(chǎn)至加拿大優(yōu)勝公司)，由帶臂的超聲波發(fā)射器、SonixGPS探頭、直徑0.55mm探針傳感器及探針套件等組成；該設(shè)備可實時監(jiān)測進(jìn)針路線以及進(jìn)針深度。

1.3治療方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取截石位，患側(cè)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，腹部墊枕使腰背呈同一平面，調(diào)整超聲發(fā)射器的臂，使超聲發(fā)射器與穿刺平面間距離約為25cm，在GPS-B超實時定位下，采用直徑0.55mm帶傳感器的穿刺針穿中目標(biāo)盞，拔出針芯，有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F10或F12，置入Peel-away鞘建立取石通道，外徑為F7超細(xì)腎鏡置入腎集合系統(tǒng)，灌注泵沖洗，使術(shù)野清晰，觀察腎盂、腎盞及結(jié)石情況。選擇200μm鈥激光或0．8mm氣壓彈道碎石。若結(jié)石較大或不容易固定，可用套石籃將結(jié)石固定，然后利用鈥激光碎石，并借助負(fù)壓吸引裝置將碎石屑經(jīng)帶吸引功能的Peel-away鞘吸到碎石收集瓶。術(shù)后常規(guī)不放置雙J管、輸尿管外支架和腎造瘺管。

術(shù)后當(dāng)天行泌尿系腹平片(abdominalplainfilmofkidney,ureter,bladder，KUB)檢查，評估結(jié)石清除率，住院觀察1d，無特殊情況可以出院，1月后復(fù)查CT，結(jié)石清除率定義為影像學(xué)檢查顯示無任何結(jié)石殘留。

2結(jié)果

38例患者均穿刺成功，單通道35例，雙通道3例，手術(shù)時間15～110min，平均(27±12)min，術(shù)后血紅蛋白下降0～12g/L，平均(2.7±0.2)g/L，無需輸血的患者，術(shù)后均未留置造瘺管，1例患者術(shù)后短期發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療3d后體溫降至正常，2例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿，給予止血及對癥支持治療2d后血尿消失。術(shù)后住院日1～4d，平均(1.8±0.3)d，術(shù)后第一天復(fù)查KUB，結(jié)石清除率為94.7%(36/38)，其中1例輸尿管上段石街形成，二期行輸尿管鏡碎石術(shù)，1例下盞殘留結(jié)石直徑約0.6cm，需二期SMP取石，4周后再次復(fù)查KUB，未見結(jié)石殘余。

3討論

直徑小于2cm腎結(jié)石的首選治療方法是ESWL和RIRS。ESWL具有微創(chuàng)，不需要麻醉，門診即可治療，是多數(shù)尿石癥患者首選的治療方法，但ESWL結(jié)石清除率受結(jié)石大小、成分、密度及空間位置影響，且ESWL術(shù)后殘石碎片再生長的幾率為21%～59%，其中40%以上會出現(xiàn)臨床癥狀，需進(jìn)一步處理[3-5]。與ESWL相比，RIRS可在直視下碎石，提高了結(jié)石清除率，但是輸尿管軟鏡存在一定的操作死角，特別是腎盞狹窄合并下盞結(jié)石或腎下盞與腎盂夾角小于90o時，療效較差，我們通過對38例患者結(jié)石類型分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石殘留最常見于腎下盞(71.1%)，可能與腎盂腎下盞夾角過小有關(guān)。有研究表明：即使是結(jié)石殘余物直徑≤4mm，無尿路感染和其他癥狀者的臨床無意義殘石(clinicallyinsignificantresidualfragments，CIRF)患者，隨著時間延長，CIRF可逐漸增大，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。我們認(rèn)為殘余結(jié)石的臨床危害性在于：①以殘余結(jié)石為核心，形成新的結(jié)石；②使尿路感染持續(xù)存在；③殘余結(jié)石位置移動，可能會導(dǎo)致梗阻，引發(fā)癥狀；傳統(tǒng)PCNL具有結(jié)石清除率高等優(yōu)點，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后具有相對高的并發(fā)癥發(fā)生率，文獻(xiàn)報道高達(dá)15%～19%[6]，不作為臨床有意義殘石的首選治療方法。對于碎石術(shù)后結(jié)石殘余，特別是多次ESWL及RIRS治療后結(jié)石殘留的患者，我們希望找到一種創(chuàng)傷小且具有較高結(jié)石清除率的方法。

與傳統(tǒng)PCNL相比，SMP通道減少至F10～F12，這樣小的通道，盡管減少了出血等并發(fā)癥，但是如果沒有細(xì)小的腎鏡及快速取出碎石方法，必然會降低即時結(jié)石清除率，甚至出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留。曾國華等[7]發(fā)明了帶吸引功能的Peel-away鞘，擊碎的結(jié)石可通過該鞘吸至碎石收集瓶中，可顯著提高殘石的即時清除率，我們利用該技術(shù)，并結(jié)合超聲導(dǎo)航系統(tǒng)初步治療38例殘石患者，即時結(jié)石清除率達(dá)94.7%，療效滿意。

我們認(rèn)為超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-micro-PCNL，SMP)的優(yōu)勢在于：①采用帶傳感器的穿刺針，在穿刺過程中可實時監(jiān)測穿刺路徑，及時修正穿刺方向，規(guī)避損傷血管，可明顯減少術(shù)中出血；②工作通道減少至F10～F12，且術(shù)后常規(guī)不留置腎造瘺管，明顯減少術(shù)后感染的發(fā)生率；③在GPS實時定位下，穿刺針可準(zhǔn)確穿中目標(biāo)腎盞在直視下進(jìn)行碎石，提高了碎石的精確性及有效性；④SMP術(shù)后不留置雙J管，減少了術(shù)后疼痛，加快了術(shù)后恢復(fù)。我們應(yīng)用此技術(shù)治療38例患者，術(shù)后無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥，平均住院日(1.8±0.3)d，術(shù)后第一天查KUB，無石率達(dá)94.7%，如此高的結(jié)石即時清除率可能與本組病例數(shù)少，復(fù)雜結(jié)石所占比例低有關(guān)。

國外有文獻(xiàn)報道應(yīng)用SMP治療大于2cm腎結(jié)石患者，其結(jié)石清除率高達(dá)85.7%和93.3%，無出血等并發(fā)癥[8-9]。但我們認(rèn)為SMP操作工作通道小，灌注液循環(huán)欠佳，手術(shù)視野清晰度稍差，對于較大的腎結(jié)石，勢必會延長手術(shù)時間，同時引起腎盂內(nèi)壓升高，增加尿源性毒血癥的的發(fā)生率，而且大量碎石屑不能及時吸出，術(shù)后有可能形成輸尿管石街。因此，我們認(rèn)為超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要適用于：直徑小于2cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石、腎下盞結(jié)石、ESWL或RIRS治療失敗者、特別是多次ESWL或RIRS術(shù)后長時間結(jié)石未能完全排出且合并臨床癥狀者。本研究病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，并且和不同治療方法對比來確定SMP的臨床適應(yīng)癥及療效。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-09-10修回日期：2015-01-02

通訊作者：李健，主任醫(yī)師，教授.E-mail:lijian100051729@sina.com

作者簡介:孫紅紅(1989-)，男(漢族)，碩士在讀.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail:542530997@qq.com

中圖分類號:R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.016

Treatment of significant residual fragments with super-micro percutaneous nephrolithotomy

SUN Hong-hong, WANG Xiao-bo, WANG Ya-shen, JIAO Wei-hong, LUO Fei, SU Yan-hui, LI Jian

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,DepartmentofUrology,TianjinUnionMedicineCentre,Tianjin300121,China)

ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility and safety of super-micro percutaneous nephrolithotomy (SMP) in the treatment of clinically significant residual stones.MethodsA total of 38 cases with clinically significant residual stones after several retrograde intrarenal surgery (RIRS) and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) were involved. SMP was performed using a F7 mini-nephroscope and a F10 nephrostomy sheath that possessed suction-evacuation function. Lithotripsy was performed using holmium: YAG laser or pneumatic lithotripsy. The stones in low pole, mid pole, pelvic-low pole, pelvic-upper ureter were found in 27, 3, 5 and 3 cases, respectively. The mean stone size was (1.3±0.6)cm. ResultsAll 38 patients were successfully punctured, 35 of whom received single-channel lithotripsy, and 3 required two nephrostomy tracts. The mean operation time was (37±12) min. One day after the operation, the stone clearance rate was 94.7% (36/38). One case needed two sessions of SMP, and another one with residual stones located in lower calyx needed adjuvant treatment of ESWL. CT scan 4 weeks later showed all stones were completely removed. There was no pneumothorax, urinary extravasation, severe infection, bleeding or other complications. ConclusionSMP is technically feasible, safe and efficacious for the clinically significant residual fragments, especially as a salvaged treatment modality after the failure of ESWL or RIRS.

KEY WORDS:super-micro percutaneous nephrolithotomy; clinically significant residual fragments;retrograde intrarenal surgery; extracorporeal shock wave lithotripsy