經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器對經(jīng)閉孔途徑治療失敗的女性壓力性尿失禁的療效

張二偉，張雪培，王聲政，師文強，張海波，可　方，陶　金

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450052)

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·臨床研究·

經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器對經(jīng)閉孔途徑治療失敗的女性壓力性尿失禁的療效

張二偉，張雪培，王聲政，師文強，張海波，可方，陶金

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：目的探討經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)治療經(jīng)閉孔途徑治療女性壓力性尿失禁(SUI)失敗后患者的手術方法、并發(fā)癥的發(fā)生及預防、有效性及其安全性。方法女性SUI患者12例采用恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器治療。于術前及術后2個月進行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分。結果12例患者均順利完成手術，無膀胱穿刺傷、無恥骨后血腫形成。2例發(fā)生術后排尿困難、尿潴留：1例經(jīng)留置尿管2周后緩解；另1例留置尿管4周后緩解，控尿正常，SUI未復發(fā)。術后隨訪12～24個月，平均16．5個月，無SUI復發(fā)。完全改善率91.67%(11/12),1例患者明顯改善，但有偶爾少量漏尿。術后生活質量評分明顯改善，ICI-Q-SF評分術后2個月(0.33±0.33)明顯好于術前(15.50±0.94)(P<0．01)。結論經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)治療經(jīng)閉孔途徑治療女性SUI失敗后患者簡單易行，操作安全，并發(fā)癥發(fā)生率低．術后效果滿意。

關鍵詞:壓力性尿失禁；經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)；生活質量；尿失禁問卷表

尿失禁為臨床常見病，可影響不同年齡段的女性[1]，在老年女性中的發(fā)病率可達20%～27%[2]。經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(tensionfreevaginaltape,TVT-EXACT)是2010年新推出的治療女性壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)的一種微創(chuàng)吊帶，本研究旨在觀察該治療方法的療效。

1資料與方法

1．1臨床資料 2012年12月至2014年9月我院收治的女性SUI患者12例，年齡51～77歲，平均(58.46±6.74)歲。病史1～30年。12例均為經(jīng)產(chǎn)婦：生育1次者7例，2次者3例，3次者1例；生產(chǎn)6次1例。第一次均為經(jīng)閉孔尿失禁吊帶術。術后時間為6～24個月。12例均表現(xiàn)為在咳嗽、打噴嚏及活動時漏尿，無其他下腹部手術史。體檢：患者于截石位咳嗽可見漏尿，膀胱頸抬舉實驗均陽性，其中3例伴有輕度的膀胱或陰道前壁脫垂。術前常規(guī)行影像尿流動力學檢查，最大尿流率(peakurinaryflowrates,Qmax)18．2～29．8mL/s，平均(24.10±4.34)mL/s。伴有逼尿肌活動過度患者1例，殘余尿0 ～12mL，平均4.5mL，均無膀胱出口梗阻。膀胱順應性及感覺未見異常。其中1例Valsalva漏尿點壓力(valsalvaleakpointpressure,VLPP)90cmH2O，診為Ⅰ型SUI；6例VLPP60～90cmH2O，診為Ⅱ型SUI，5例VLPP<60cmH2O，診為Ⅲ型SUI。

1．2手術方法患者全部均采用經(jīng)口氣管插管，靜脈全身麻醉。過截石位，術中先留置F18雙腔超滑尿管，排空膀胱內尿液并觸診尿道長度。在陰道前壁擬行切口及穿刺通道的恥骨后注入生理鹽水約50mL進行水分離，距尿道外口約1．0cm處做縱形切口，長約1．5cm，在切口兩側陰道黏膜下游離后，銳性分離尿道兩側間隙至恥骨下緣。用優(yōu)勢手使用TVT-EXACT弧型穿刺針自陰道切口向恥骨上切口緊貼恥骨進針，另一只手在穿出點引導穿刺針穿出。同法完成對側穿刺。穿刺完成后行，膀胱鏡檢查證實無膀胱及尿道損傷后。將吊帶兩端對稱向上牽拉，保持吊帶張力線中點位于尿道中線處，并于尿道與吊帶之間置入組織剪以保持無張力狀態(tài)。以吊帶無變形且平鋪于尿道表面為宜。拆除吊帶保護套，剪斷張力線?？砂磯喊螂子^察吊帶松緊度是否合適，調整至合適松緊度后剪除腹壁切口多余吊帶。2-0可吸收線縫合陰道前壁切口及腹壁切口。陰道內置入碘伏紗條壓迫，留置尿管24h后去除尿管，觀察排尿效果。

1.3療效評價患者主觀評價有無漏尿。術前及術后兩月進行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(internationalconsultationonincontinencequestionairesimpleform,ICI-Q-SF)評分。

2結果

2.1手術相關情況手術用時15～20min，平均(17.58±5.04)min。無術中膀胱穿刺傷，無尿外滲和感染發(fā)生，無恥骨后大血腫形成；患者術后24h內拔除尿管后，10例患者均排尿正常，2例出現(xiàn)術后排尿困難。1例行尿道擴張并留置F18尿管2周后拔除尿管，患者恢復正常排尿，未復發(fā)SUI。另1例患者拔除尿管后1周發(fā)生尿潴留，行尿道擴張并留置F18尿管4周后拔除尿管，患者恢復正常排尿，未復發(fā)SUI。本組病例無大血管損傷、恥骨后血腫、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2患者癥狀控制情況11例患者主觀癥狀達到完全干燥。術前診斷伴有逼尿肌活動過度的1例患者，術后癥狀較術前明顯改善，ICI-Q-SF評分由18分降至4分。1例新發(fā)膀胱過度活動，口服索利那新后癥狀改善。全部患者隨訪12～24個月，平均16．5個月，均無排尿困難、尿路感染及尿失禁復發(fā)，手術效果滿意。

2.3患者生活質量評分ICI-Q-SF評分術后2個月(0.33±0.33)明顯好于術前(15.50±0.94)(P<0．01)。

3討論

女性尿失禁是一種常見疾病與生育次數(shù)、年齡、盆底器官脫垂及肥胖等因素相關。其治療包括盆底肌肉訓練、藥物治療及手術治療等多種方式[3]。1994年DELANCEY描述了壓力傳導的“吊床”(Hammock)假說[4]，提出尿道閉合壓有賴于壓力的傳遞。根據(jù)DeIancey的假設，對女性SUI的治療應該著眼于重建支撐結構。

目前對女性SUI最佳的治療方式為尿道中段懸吊術。尿道中段無張力懸吊術有多種手術方式，包括經(jīng)閉孔入路和恥骨后入路。臨床上由于經(jīng)閉孔途徑不需要術中行膀胱鏡檢查，多數(shù)患者采用經(jīng)閉孔途徑。目前經(jīng)閉孔途徑抗尿失禁手術的有效率在90%左右[5]。對于經(jīng)閉孔抗尿失禁失敗的患者，由于治療較困難，不宜再次行經(jīng)閉孔手術。對既往有經(jīng)閉孔入路的抗尿失禁手術史、術后效果欠佳的12例患者，應用TVT-EXACT后均獲得滿意的控尿，說明經(jīng)恥骨后的入路對既往的經(jīng)閉孔入路手術失敗患者同樣有效。有相關的基礎研究表明功能正常的盆底結構可減少尿道活動，而尿失禁患者的盆底肌肉喪失了這種作用，抗尿失禁手術對這一機制進行修復就能取得比較好的效果[6]。我們認為這可能與經(jīng)恥骨后入路手術對尿道活動度的控制更好有一定關系：由于經(jīng)閉孔入路手術對尿道僅有尿道下方1個方向的支持，而經(jīng)恥骨后的入路可提供尿道下方及尿道兩側3個方向的支持，對于尿道活動度的影響更大，因此可能手術效果更好；與此類似，一項關于TVT-Secure的研究也表明，U形入路的控尿效果優(yōu)于H形入路手術[7]。也有研究對于經(jīng)尿道無張力懸吊失敗患者采用生物反饋治療，取得一定的效果[8]；但其治療周期較長，有效率不高，長期效果有待進一步驗證。無論何種尿道中段無張力懸吊手術術后均有尿失禁復發(fā)的可能，一種術式失敗后是否可以使用第二種手術來彌補一直存在爭論。經(jīng)閉孔手術雖經(jīng)循證醫(yī)學證明臨床效果并不亞于經(jīng)恥骨后手術，但很多學者依然認為經(jīng)恥骨后具有更可靠的尿道固定作用和臨床效果，特別是對于固有括約肌缺陷的患者，因此也認為經(jīng)閉孔手術手術失敗后可再次行經(jīng)恥骨后的手術來挽救手術。通過本研究我們認為對于首次治療失敗的患者，再次行TVT-EXACT可以取得滿意的效果。對于第一次植入的吊帶，由于組織的再生，很難取出，若強行取出將影響局部組織血運，影響二次手術。我們這一組患者均沒有取出首次的吊帶。

經(jīng)恥骨后入路最常見的術中并發(fā)癥是膀胱穿孔。因此，術中配合膀胱鏡檢查是必不可少的步驟之一。術中在穿刺后可由助手晃動穿刺針時觀察穿刺針活動位置，可見多位于膀胱兩側壁。因此膀胱損傷最常見的部位是兩側壁，而不是膀胱頸和膀胱三角區(qū)。如術中發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，則應重新穿刺。一般不需其他特殊處理。我們這組患者沒有發(fā)生膀胱穿刺損傷，可能與我們在穿刺前進行了水分離，以及術者之前有TVT手術經(jīng)驗等因素有一定的關系。另外應該注意徹底排空膀胱，使用導引桿或其他合適的手術器械插入尿道中將膀胱推到對側，均可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。

文獻報道，TVT-EXACT術后有大出血的風險，嚴重者可危及生命[9]。有文獻對各種抗尿失禁手術方式的風險進行分析后發(fā)現(xiàn)，相對于經(jīng)閉孔入路的手術，恥骨后入路的膀胱損傷和出血的風險會明顯升高。 而經(jīng)恥骨后的方式又低于經(jīng)恥骨上的方式[10]。損傷的可能原因為穿刺位置過于偏向外側或是穿刺過于傾斜，這樣容易損傷到腹壁下血管造成大出血，一般要求穿刺針距中線不超過2.5cm?；蛘哂捎诖嬖隈：劢M織，改變了穿刺路徑，使穿刺針位于安全范圍之外。其他有腸管損傷、神經(jīng)損傷等。由于吊帶材質與之前完全相同，患者對吊帶的耐受良好，患者局部沒有特別的不適感。術后排尿困難及尿潴留，以及尿道感染、傷口感染、陰道傷口愈合不良及局部穿孔和糜爛、排斥反應等均與之前吊帶沒有明顯區(qū)別，這樣的并發(fā)癥在之前的吊帶中已經(jīng)得到了充分的驗證[11-12]。

對于手術后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性自行導尿或留置導尿管。有研究者對手術后1周仍然尿潴留的患者在局麻下行簡單的經(jīng)陰道吊帶松解術或離斷術，術后排尿障礙可立即消失，而且所有病例沒有再次出現(xiàn)SUI[13]。術后排尿困難的原因可能是：①術后早期存在尿道水腫、吊帶壓迫等多種原因，一般建議先觀察，采用保守治療；②長期不能緩解的多是由于吊帶的懸吊位置不佳或吊帶過緊引起的。本組2例患者發(fā)生術后排尿困難，均經(jīng)過保守治療后排尿困難及殘余尿量明顯改善，未行手術治療。避免此類并發(fā)癥的關鍵在于吊帶的無張力懸吊，由于水腫引起的排尿困難通過留置尿管等處理后多能緩解。一定要注意無張力懸吊這種吊帶，之前的TVT-S吊帶要求對尿道有一定的壓迫。通過本組手術總結發(fā)現(xiàn)，對于膀胱尿道移動度大的患者，吊帶應適當放松；對于膀胱尿道移動度小的患者，吊帶應適當拉緊，方能獲得較好療效。具體的松緊度取決于術者的經(jīng)驗。

與TVT術式比較，TVT-EXACT的優(yōu)勢在于：TVT-EXACT具有更細的穿刺針，直徑為3mm，小于TVT的5mm，從而組織損傷更小。

綜上所述，TVT-EXACT具有療效好、副損傷小、手術操作簡便、患者耐受性好的特點，可以用于首次經(jīng)閉孔手術失敗后的患者。由于目前抗尿失禁手術成功率較高，首次失敗患者需要再次手術的較少，因此本組患者病例數(shù)偏少，有待進一步總結觀察但可以說明對首次失敗患者是有效的。

參考文獻：

[1] 王棟, 王馭良, 許克新，等. 北京大學人民醫(yī)院非泌尿外科門診患者193例下尿路癥狀調查[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2013, 18(05):457-460.

[2] 謝江凌，佘先，楊妍瑋，等. 重慶市渝東南地區(qū)成年女性壓力性尿失禁發(fā)病率和危險因素調查 [J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2013,18(6): 590-593.

[3] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷與治療指南[M].2014版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：340-365.

[4]DELANCEYJO.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestostressurinaryincontinence:thehammockhypothesis[J].AmJObstetGynecol, 1994,170(6):1713-1720.

[5] 任選義, 張雪培, 劉建華, 等.TVT-O治療女性壓力性尿失禁長期療效分析 [J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(5):441-443.

[6]RUTHC,LOVEGROVEJONES,QIYUPENG,etal.Mechanismsofpelvicfloormusclefunctionandtheeffectontheurethraduringacough[J].EuroUrol,2010，57(6), 1101-1110.

[7]KYU-SUNGLEEA,YONUG-SUKLEEA,JUTAESEOB,etal.AprospectivemulticenterrandomizedcomparativestudybetweentheU-andH-typemethodsoftheTVTSECURprocedureforthetreatmentoffemalestressurinaryincontinence:1-yearfollow-up[J].EurUrolJ,2010，57(6)：973-979.

[8] 段雪輝,朱寅杰,呂堅偉, 等.生物反饋聯(lián)合電刺激在TVT治療失敗后的應用體會 [J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014,19(5): 291-293.

[9]MASATAJL,SVABIKK,MARTANA.BleedingcomplicationwiththeTVT-Exactprocedure:areportoftwocases[J].IntUrogynecolJ, 2015, 26(2):303-305.

[10]NOVARAG,GALFANOA,BOSCOLO-BERTOR,etal.Complicationratesoftension-freemidurethralslingsinthetreatmentoffemalestressurinaryincontinence:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialscomparingtension-freemidurethraltapestoothersurgicalproceduresanddifferentdevices[J].EurUrol,2008,53(2):288-308.

[11]KUUVANINA,NILSSONCARL,GUSTAFAnationwideanalysisofcomplicationsassociatedwiththetension-freevaginaltape(TVT)procedure[J].ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica, 2010, 81(7):72-77.

[12]DENGDONNAY,RUTMANMATTHEW,RAZSHLOMO,etal.Presentationandmanagementofmajorcomplicationsofmidurethralslings:Arecomplicationsunder-reported?[J].Neurourology&Urodynamics, 2007, 26(1):46-52.

[13]KLUTKEC,SIEGELS,CARLINB,etal.Urinaryretentionaftertension-freevaginaltapeprocedure:incontinenceandtreatment[J].Urology, 2001, 58(5):697-701.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2016-01-18

作者簡介:張二偉(1979-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤，排尿功能障礙.E-mail: zew1011@126.com

中圖分類號:R699.7

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.012

Efficacy of TVT-EXACT in the treatment of female SUI patients with a failed transobturator sling history

ZHANG Er-wei,ZHANG Xue-pei,WANG Sheng-zheng,SHI Wen-qiang,ZHANG Hai-bo,KE Fang,TAO Jin

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the surgical approach, safety, efficacy and complications of retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI) with a failed history of transobturator midurethral sling. MethodsTVT-EXACT surgery was performed in 12 female SUI patients. The ICI-Q-SF score was assessed before and 2 months after surgery. ResultsAll operations were successful without bladder perforation or retropubic hematoma. Postoperative dysuria and urinary retention occurred in 2 cases; 1 case was relieved after the catheter was indwelt for 2 weeks; another was relieved after 4 weeks. The urinary continence was normal without SUI recurrence. During the follow-up of 12～24 months (average 16.5 months), no recurrence of SUI was observed. The complete improvement rate was 91.67% (11/12). One patient was obviously improved, with only occasional urine leakage. The ICI-Q-SF score decreased from (15.50±0.94) before operation to (0.33±0.33) 2 months after operation (P<0.01). ConclusionTVT-EXACT is feasible for the treatment of SUI with a failed history of transobturater sling. The procedure is simple and safe, causing low incidence of complications and producing satisfactory outcomes.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT);life quality;ICI-Q-SF