微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石療效及安全性分析

孫　峰，陳保春，翟玉章，許衍超，馬凰斌，田龍江，孫新成，史慶路

(河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北滄州　061000)

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·臨床研究·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石療效及安全性分析

孫峰，陳保春，翟玉章，許衍超，馬凰斌，田龍江，孫新成，史慶路

(河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北滄州061000)

摘要：目的總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(MPCNL)銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石的療效與安全性。方法回顧性分析我院2011年2月至2015年1月接受MPCNL銩激光碎石術(shù)治療的39例腎盞憩室結(jié)石患者臨床資料，總結(jié)腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)。本組患者男18例，女21例；年齡35～67歲，平均48.6歲。其中單純腎盞憩室結(jié)石14例，腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石合并腎盞憩室結(jié)石25例。單純腎盞憩室結(jié)石采用B超引導(dǎo)下穿刺憩室或結(jié)石，采用銩激光先碎石，再切開(kāi)憩室頸部；腎盞憩室結(jié)石合并腎、輸尿管結(jié)石患者，先在B超引導(dǎo)下穿刺腎中盞或上盞，銩激光處理腎、輸尿管上段結(jié)石，如能發(fā)現(xiàn)憩室頸口，則切開(kāi)頸口并處理結(jié)石，如不能發(fā)現(xiàn)憩室頸口，則重新穿刺憩室，其中3例患者發(fā)現(xiàn)憩室頸口，22例患者重新穿刺腎盞憩室碎石。結(jié)果39例患者均一期碎石成功，無(wú)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查泌尿系B超，均無(wú)結(jié)石殘留。隨訪6～24個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論MPCNL銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石具有清石率高、憩室盞頸處理徹底的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；銩激光；腎盞憩室結(jié)石；泌尿系結(jié)石

腎盞憩室是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，其囊壁被覆無(wú)分泌及收縮功能的移行細(xì)胞，與腎臟集合系統(tǒng)有狹窄通道相連。由于腎盞憩室內(nèi)尿液引流不暢，其并發(fā)憩室結(jié)石的發(fā)生率為50%[1]。約9.5%～50%的腎盞憩室結(jié)石患者因反復(fù)腰痛、血尿、泌尿感染癥狀需外科處理[2]。開(kāi)放手術(shù)等傳統(tǒng)方式處理腎盞憩室結(jié)石雖療效確切，但創(chuàng)傷較大。我院自2011年2月至2015年1月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石患者39例，療效滿意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組39例患者，男18例，女21例；年齡35～67歲，平均48.6歲。因患側(cè)腰部反復(fù)疼痛就診12例，因肉眼血尿癥狀就診5例，22例患者無(wú)明顯癥狀、查體發(fā)現(xiàn)結(jié)石。患者均經(jīng)泌尿系彩超檢查提示腎盞憩室結(jié)石，隨后行逆行腎盂造影及CT檢查確診。單純腎盞憩室結(jié)石14例，腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石合并腎盞憩室結(jié)石25例。多數(shù)患者(26例)結(jié)石幾乎占滿憩室，僅13例存在腎盞憩室積水伴結(jié)石。9例患者曾反復(fù)接受體外沖擊波碎石治療無(wú)效。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的單純腎盞憩室結(jié)石患者；②腎盞憩室結(jié)石合并同側(cè)上尿路結(jié)石患者。所有患者術(shù)前均行尿培養(yǎng)，如有細(xì)菌則使用敏感抗生素直至細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，評(píng)估心肺等重要器官功能無(wú)手術(shù)禁忌。1.2手術(shù)方法患者均采用全身麻醉。先取膀胱截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。再改為俯臥位，腹部墊小枕，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水形成人工患側(cè)腎積水。在肩胛線與腋后線之間、第11肋間及第12肋下范圍內(nèi)選擇合適穿刺點(diǎn)。

單純腎盞憩室結(jié)石或合并上尿路結(jié)石但第二通道穿刺憩室患者，B超引導(dǎo)G18穿刺針直接穿刺腎盞憩室或結(jié)石，穿刺針有觸及結(jié)石感覺(jué)或尿液流出即證實(shí)穿刺成功。沿穿刺針?lè)湃脬^狀導(dǎo)絲，尖刀切開(kāi)皮膚及筋膜層，筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F16，留置Peel-away鞘，建立取石通道。置入WolfF8/9.8輸尿管鏡，將銩激光工作模式設(shè)置為連續(xù)波模式，功率30W，使用激光碎石。自輸尿管導(dǎo)管推注美蘭，見(jiàn)美蘭呈霧狀進(jìn)入憩室，即可確定憩室頸口，使用同樣功率激光切開(kāi)狹窄的憩室盞頸。確定憩室與腎盂相通并無(wú)活動(dòng)性出血后，留置F6雙J管并將F14腎造瘺管通過(guò)憩室盞頸留置于腎盂內(nèi)。術(shù)后2周拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。3例合并上尿路結(jié)石患者經(jīng)上盞穿刺取石成功后，發(fā)現(xiàn)下盞可疑憩室頸口，置入斑馬導(dǎo)絲，可通過(guò)狹窄的頸口，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料證實(shí)其為腎盞憩室后，首先使用銩激光切開(kāi)頸口，輸尿管鏡進(jìn)入憩室內(nèi)碎石。檢查盞頸口無(wú)活動(dòng)后出血后，留置F6雙J管，在輸尿管鏡鉗輔助下將雙J管一端置于憩室內(nèi)，留置F14腎造瘺管。此3例患者均于術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管。22例患者重新穿刺腎盞憩室碎石。

2結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，14例單純腎盞憩室結(jié)石患者均單通道取石、處理盞頸成功；25例合并腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者中(結(jié)石最大徑1.0～3.5cm)，23例雙通道完成手術(shù)，3例單通道處理憩室及其他部位結(jié)石。手術(shù)時(shí)間40～110min，平均時(shí)間(54.51±8.77)min。術(shù)中無(wú)臟器損傷、大出血病例；術(shù)后無(wú)尿源性敗血癥、尿外滲等并發(fā)癥。住院時(shí)間7～10d。術(shù)后4d復(fù)查B超均未見(jiàn)結(jié)石殘留。隨訪6～24個(gè)月，17例有癥狀腎盞憩室結(jié)石患者不適癥狀均消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查雙腎平掃CT，18例患者憩室消失，21例憩室明顯縮小(圖1)。隨訪期間無(wú)憩室結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

圖1　36歲女性腎盞憩室結(jié)石患者CT圖片

3討論

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋無(wú)分泌功能移行細(xì)胞的囊性病變，其囊腔經(jīng)狹窄通道與腎盂或腎盞相通，本病最先由RAYER[3]于1841年描述。憩室內(nèi)形成結(jié)石的病因尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為是高鈣血癥、高尿酸血癥等代謝因素導(dǎo)致憩室內(nèi)形成結(jié)石[4]，而MATLAGA等[5]認(rèn)為憩室內(nèi)尿液瘀滯是結(jié)石形成的發(fā)病因素。腎盞憩室結(jié)石診斷主要依靠影像學(xué)輔助檢查。B超能通過(guò)發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變及其內(nèi)的強(qiáng)回聲斑，提示行進(jìn)一步檢查，可作為本病首選檢查手段。有研究認(rèn)為IVU可作為腎盞憩室結(jié)石檢查手段[6]。而本研究中部分患者接受IVU檢查，幾乎無(wú)明確顯示憩室病例，筆者考慮這是由于腎盞憩室本身無(wú)分泌功能而憩室頸口又多極窄，導(dǎo)致正常腎盂壓力下造影劑不易進(jìn)入的緣故。本組39例患者均接受逆行腎盂造影檢查，10例輸尿管上段結(jié)石患者因結(jié)石梗阻導(dǎo)致逆行造影失敗或進(jìn)入腎盂造影劑較少，未能顯示憩室。其余29例患者可疑憩室內(nèi)均有不同程度造影劑進(jìn)入，甚至部分病例能完全顯示憩室及憩室通道，這可能得益于逆行造影狀態(tài)下腎盂內(nèi)較高的壓力和較大的造影劑濃度。CT檢查對(duì)鑒別腎囊腫囊壁鈣化、判定腎盞憩室位置有重要意義[7]。本組患者術(shù)前常規(guī)接受逆行腎盂造影和雙腎CT平掃檢查，我們認(rèn)為這一檢查模式既能有效避免術(shù)前對(duì)腎盞憩室的誤診又能對(duì)術(shù)中穿刺通道的設(shè)計(jì)提供有效信息。腎盞憩室結(jié)石患者多無(wú)明顯癥狀，可予以觀察隨訪。但當(dāng)其合并腰痛、血尿、反復(fù)泌尿系感染等癥狀時(shí)，則需積極處理。

腎盞憩室結(jié)石的治療目的是在有效清除憩室內(nèi)結(jié)石的同時(shí)，解除憩室內(nèi)尿液引流不暢的解剖學(xué)因素[8]。這也是衡量各種治療手段有效性的重要標(biāo)準(zhǔn)。由于腎盞憩室囊頸較窄，體外沖擊波碎石即使粉碎結(jié)石也難以排出，亦無(wú)法處理憩室頸，故其不作為腎盞憩室結(jié)石常規(guī)治療手段。早期腎臟切開(kāi)取石及腎部分切除術(shù)因創(chuàng)傷較大，現(xiàn)已基本不用。腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石雖也見(jiàn)于報(bào)道[9]，但其只能處理突出于腎表面的憩室，且不能同期處理腎盞、腎盂結(jié)石，應(yīng)用受到明顯限制。SEJINY[10]等研究顯示，輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石總體清石率為20%～25%，同時(shí)其處理下盞憩室結(jié)石效果較差，限制了其進(jìn)一步運(yùn)用。與以上方式相比，經(jīng)皮腎鏡在有效清石的同時(shí)，可通過(guò)電切、鈥激光、銩激光等能量平臺(tái)處理憩室頸部，顯示出較好的療效[11]。ANEESH等[12]對(duì)44例腎盞憩室結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，41例(93.18%)術(shù)后憩室完全消失。與傳統(tǒng)F24甚至更大的通道比較，微通道經(jīng)皮腎鏡工作通道為F16，可效降低術(shù)中腎損傷概率。且處理輸尿管上段結(jié)石更加靈活。我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)：部分腎盞憩室結(jié)石患者合并腎盂、腎盞或輸尿管上段結(jié)石，均有手術(shù)必要；但腎盞憩室多位于腎臟上下極邊緣，難以“借用”腎盞結(jié)石取石通道。本組25例合并腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者中，僅3例行上盞穿刺后發(fā)現(xiàn)了憩室頸口。多數(shù)患者均需重新穿刺憩室，雙通道取石，這時(shí)，微通道經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)則更為突出。

關(guān)于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石能量源的選擇，較常見(jiàn)的有氣壓彈道、銩激光、鈥激光。氣壓彈道工作過(guò)程中結(jié)石移位效應(yīng)明顯，易損傷腎盂及憩室黏膜，同時(shí)不能處理憩室頸部，應(yīng)用受限。鈥激光和銩激光近年來(lái)被廣泛用于治療泌尿系結(jié)石[6,13]，二者均有結(jié)石移位效應(yīng)小、腎盂黏膜副損傷小、清石率高的優(yōu)勢(shì)。但銩激光處理腎盞憩室頸的優(yōu)勢(shì)較鈥激光更為突出。銩激光于2004年被首先應(yīng)用于臨床，其平均波長(zhǎng)1.92μm[14]。研究證明，人體組織對(duì)波長(zhǎng)1.94μm的激光吸收程度最大[15]，激光波長(zhǎng)越接近峰值，其對(duì)組織造成的熱損傷越小。而鈥激光波長(zhǎng)2.12μm，無(wú)疑，銩激光波長(zhǎng)最為接近人體組織對(duì)激光吸收峰值。SCHOMACKER等[16]即證明，銩激光對(duì)組織熱損傷深度約為鈥激光的25%，這使得銩激光手術(shù)操作時(shí)無(wú)須擔(dān)心深部組織損傷，將對(duì)腎組織的副損傷降至最低；且銩激光組織穿透較淺、結(jié)痂層薄，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫，這對(duì)防止術(shù)后憩室頸部再次狹窄有重要意義。本組39例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，18例憩室消失，其余憩室均明顯縮小，這也證明了銩激光對(duì)憩室頸部切開(kāi)的有效性。同時(shí)，不同于鈥激光脈沖工作模式導(dǎo)致的“爆炸撕裂”切割方式，銩激光采用連續(xù)波工作模式產(chǎn)生組織氣化效果，將鈥激光的高效切割和綠激光的汽化止血完美地結(jié)合在一起。本研究中，采用銩激光切開(kāi)組織能獲得持續(xù)清晰的視野，偶有小血管出血，亦能有效止血，未發(fā)生嚴(yán)重出血情況。本組39例患者采用MPCNL通道、銩激光能量平臺(tái)治療腎盞憩室結(jié)石，未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血、臟器損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪療效滿意。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡銩激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石有微創(chuàng)、安全、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。適合熟練掌握經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的單位推廣開(kāi)展。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-07-05修回日期：2015-07-29

作者簡(jiǎn)介:孫峰(1986-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療、婦科泌尿?qū)W. E-mail:ss19860924@163.com

中圖分類號(hào):R692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.015

Analysis of the therapeutic effect of simultaneously thulium laser with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the management of caliceal diverticular calculi

SUN Feng, CHEN Bao-chun, ZHAI Yu-zhang, XU Yan-chao, MA Huang-bin, TIAN Long-jiang, SUN Xin-cheng, SHI Qing-lu

(DepartmentofUrology,CangzhouPeopleHospital,Cangzhou061000,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of thulium laser combined with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the management of caliceal diverticular calculi. MethodsClinical data of 39 (18 male, 21 female, aged 35-67 years, average 48.6 years) cases of renal caliceal diverticular calculi treated with thulium laser combined with MPCNL during Feb. 2011 and Jan. 2015 were retrospectively reviewed. Stones were removed intact or fragmented in all patients, and the diverticular necks were incised with thulium laser. ResultsAll operations were successful. No serious complications occurred during and after the operations. The average hospital stay ranged 7 to 10 days and the time of nephrostomy tube indwelling was 2 weeks. After the operation, CT scan showed no residual stones. During the average follow-up of 6 to 24 months, no recurrence was observed. ConclusionsThulium laser combined with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy can safely and effectively treat caliceal diverticular calculi.

KEY WORDS:thulium laser; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; caliceal diverticular calculi; urinary calculus