經(jīng)皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石(>2 cm)并發(fā)癥的Meta分析

賴德輝,李　遜,何永忠,李　天,徐桂彬,楊煒青

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科；廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)外科技術和產(chǎn)品轉化中心,廣東廣州　510700)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石(>2 cm)并發(fā)癥的Meta分析

賴德輝,李遜,何永忠,李天,徐桂彬,楊煒青

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科；廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)外科技術和產(chǎn)品轉化中心,廣東廣州510700)

摘要：目的采用 Cochrane系統(tǒng)評價方法對經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)治療腎(>2 cm)結石的并發(fā)癥進行評價。方法英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Knowledge。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(1990～2014.9)。收集兩種術式治療腎(>2 cm)結石的臨床對照研究，3位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果對最后納入的7篇文獻進行Meta分析，兩組的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)]。RIRS的出血[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)]和輸血[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)]的風險低于PCNL。兩組在術后發(fā)熱[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)]和尿源性膿毒血癥[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)]無差別。結論處理腎內(nèi)大于2 cm結石，RIRS和PCNL在并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度相當。RIRS的手術出血和術后輸血的風險低于PCNL。

關鍵詞:經(jīng)皮腎鏡取石術;輸尿管軟鏡碎石術;腎結石;并發(fā)癥;Meta分析

經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)手術本質(zhì)上必須通過穿刺和擴張腎實質(zhì)建立通道，不可避免的有損傷腎實質(zhì)和周圍器官的可能。在腔內(nèi)泌尿外科學會臨床研究辦公室(ClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSociety，CROES)的研究中發(fā)現(xiàn)，PCNL的輸血率為10.1%，術后發(fā)熱為13.3%，腎集合系統(tǒng)的穿透率為4.3%，胸膜的損傷為1.1%[1-2]。部分學者甚至以“有效并危險的術式”來形容PCNL[3]。

目前，輸尿管軟鏡碎石術(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)已經(jīng)廣泛應用于小于2cm的腎內(nèi)結石，其總體的SRF能夠達到96.7%[4]。隨著技術的進步，更多的學者開始采用RIRS處理大于2cm的腎內(nèi)結石，效果良好。TAKAZAWA等[4]報道了RIRS處理2～4cm結石和4cm以上的SFR分別為100%和67%，RILEY等[5]報道了RIRS處理平均3cm的腎內(nèi)結石SFR為91.6%。但是也有研究表明，RIRS處理大于2cm的腎內(nèi)結石的效果不佳[6-8]。由于鈥激光光纖能量較低，手術時間過長，容易導致術后發(fā)熱敗血癥的發(fā)生。再者，所碎結石的碎塊必須通過狹窄的輸尿管通道排出，術后需要留置雙J管，排石時間長，殘石率高，二次手術的可能性大[6]。殘留于腎內(nèi)的結石容易成為結石復發(fā)的危險因素[7]。體積較大的結石粉碎后容易形成石階，導致輸尿管梗阻，急性腎功能損傷[8]。

目前臨床工作中，對于大于2cm的腎結石的外科處理，RIRS和PCNL各有優(yōu)劣。缺乏對兩者并發(fā)癥率和程度的系統(tǒng)評價。目前發(fā)表的研究均是小樣本的回顧性研究，缺乏隨機對照研究，結果偏倚大。而且臨床開展這類隨機對照研究目前難度大。故本文主要對大于2cm腎結石的治療上，進行全面的對照研究證據(jù)收集，對兩者并發(fā)癥率和嚴重程度進行Meta分析，以期得出較為可靠的結論和臨床證據(jù)，指導臨床和未來研究方向的制定。本文也是國內(nèi)外首篇針對兩者并發(fā)癥率和嚴重程度的研究。

1方法

1.1檢索策略通過計算機檢索數(shù)據(jù)庫中RIRS與PCNL處理腎結石的對照研究的相關報道。時間段為1990～2014.9。英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、WebofKnowledge。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普。英文數(shù)據(jù)庫以“flexibleureteroscope/ureteroscopy,percutaneousnephrolithotomy,retrogradeintrarenalsurgery,RIRS,PCNL”為關鍵詞進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫以“輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡”為關鍵詞進行檢索。WebofKnowledge(SCIE)英文檢索式：主題=(flexibleureteroscope/ureteroscopyorretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS)AND主題= (percutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL)。其余英文數(shù)據(jù)庫檢索式：(flexibleureteroscope/ureteroscopy/ureterorenoscopy[Title/Abstract]orretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS[Title/Abstract])andpercutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL[Title/Abstract])。中文數(shù)據(jù)庫的檢索式：主題=經(jīng)皮腎鏡+輸尿管軟鏡。

1.2文獻的納入與排除標準

1.2.1文獻的研究類型包含RIRS和PCNL的兩種術式的對照研究。

1.2.2研究對象和干預措施研究對象為影像學診斷為腎結石(>2cm)的患者。干預措施：RIRS組(試驗組)和PCNL(對照組)。

1.2.3研究報告的要求兩組患者的基本情況(年齡，性別，BMI)無差異；兩組患者的結局指標：術后并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥的分度(Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級)[2]。具體并發(fā)癥類型：出血、發(fā)熱、尿瘺、腎絞痛、輸尿管石階形成、術后出血需要選擇性腎動脈栓塞、輸尿管穿孔等需要行二次手術(不包括處理殘石而需要的再次手術的)。對不符合以上標準的研究給予排除。存在爭議的研究文獻，須由質(zhì)量評價小組3人中的2人以上同意，才可納入分析。

1.2.4納入研究的方法學評價證據(jù)分級標準參照牛津循證醫(yī)學中心的標準，并根據(jù)CONSORT2010清單將證據(jù)分為4級[9]。隨機對照研究采用“Jadad評分法”作為質(zhì)量評價標準評價[10]。非隨機對照研究使用MINORS量表作為質(zhì)量評價標準[11]。

1.2.5結果的統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析采用Cochranelibrary提供的RevMan5.2forWindows軟件進行統(tǒng)計分析。對各研究間的異質(zhì)性進行檢驗，檢驗分析采用卡方檢驗，異質(zhì)性的檢驗標準為α=0.1。若各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2≥50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，或采用亞組分析的方法，盡可能找出導致異質(zhì)性出現(xiàn)的原因。若各研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2<50%),則采用固定效應模型進行Meta分析。連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(standardizedmeandifference, SMD)作為效應量進行分析，二分類變量采用優(yōu)勢比(oddsratio, OR)作為效應量，分析檢驗的水平為α=0.05。兩者均以95%的可信區(qū)間(confidenceinternals, CI)表示。潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗”圖分析。

2結果

2.1文獻檢索結果文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程和結果

2.2納入文獻的基本特征(表1)和質(zhì)量評價7篇文獻共收集病例總數(shù)581例，其中RIRS組247例，PCNL組334例。

表1納入研究的基本特征

第一作者(發(fā)表時間)研究例數(shù)(R/P)年齡(R/P,歲)BMI(R/P)MINORS評分研究類型證據(jù)等級PáN(2013)[12]56/5949.32/49.3723.69/23.5219回顧性研究C級FREITAS(2013)[13]6/32--16回顧性研究C級ZENG(2013)[14]63/63--17回顧性研究C級肖克兵(2013)[15]36/4223～61/28～50-17回顧性研究C級AKMAN(2012)[16]34/3444.5/44.826/26.419回顧性匹配研究C級GIUSTI(2011)[17]20/2038.2/41.327.2/26.116回顧性研究C級JANG(2011)[18]32/4158.5/60.524.8/25.6616回顧性研究C級

R：RIRS組；P：PCNL組。-：未報道;BMI：體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex)；MINORS：非隨機對照試驗方法學評價指標(methodologicalindexfornon-randomizedstudies)。

2.3并發(fā)癥

2.3.1總體并發(fā)癥率和嚴重程度7個研究[12-18]比較兩組手術方式在術后并發(fā)癥的差別，結果有同質(zhì)性(P=0.65，I2=0)。固定效應模型進行Meta分析，提示兩種術式在總并發(fā)癥的發(fā)生方面無明顯差異[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)，圖2]。RIRS和PCNL在處理>2cm腎內(nèi)結石術后總并發(fā)癥率無差別。

圖2兩組總體并發(fā)癥比較的Meta分析

另7項研究[12-18]均未采用Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級表對并發(fā)癥的程度進行劃分。本研究小組根據(jù)Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級表對其中5項[12,14-17]有描述研究的并發(fā)癥的嚴重程度的研究進行劃分，分為輕度并發(fā)癥率(Clavien-DindoⅡ及Ⅱ度以下)和重度并發(fā)癥率(Clavien-Dindo分級Ⅲ度以上)。分別對兩組的輕重度并發(fā)癥率進行分析。輕度并發(fā)癥異質(zhì)性檢驗(P=0.51，I2=0%)差異無統(tǒng)計學意義，固定效應模型進行Meta分析，兩種術式在輕度并發(fā)癥率方面無明顯差異[P=0.64,OR=0.87,95%CI(0.48,1.58)，圖3]。

圖3兩組的輕度并發(fā)癥率比較的Meta分析

同理對重度并發(fā)癥的發(fā)病率進行分析，異質(zhì)性檢驗(P=0.66，I2=0%)差異無統(tǒng)計學意義，固定效應模型進行Meta分析，兩種術式在重度并發(fā)癥的發(fā)生方面無明顯差異[P=0.09,OR=0.52,95%CI(0.24,1.11)，圖4]。

圖4兩組的重度并發(fā)癥率比較的Meta分析

2.3.2出血5篇文獻[12,14-17]交代術后輸血的情況，異質(zhì)性分析顯示：差異無統(tǒng)計學意義(P=0.88，I2=0)，固定效應模型進行Meta分析，RIRS和PCNL兩種術式的輸血率差異有統(tǒng)計學意義[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)，圖5]。

圖5兩組輸血發(fā)生率比較的Meta分析

2篇文獻[12,16]報道兩組術前術后的血紅蛋白的下降值和標準差，異質(zhì)性分析顯示：差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06，I2=22%)，固定效應模型進行Meta分析，SMD作為效應量。兩種術式的血紅蛋白下降值差異有統(tǒng)計學意義[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)，圖6]。根據(jù)目前的臨床證據(jù)而言，RIRS的手術出血和術后輸血的風險低于PCNL。

圖6兩組術后血紅蛋白下降值比較的Meta分析

2.3.3發(fā)熱3篇文獻[12,15-16]報道了術后發(fā)熱的發(fā)生率。異質(zhì)性分析顯示：(P=0.57，I2=0%)，各研究同質(zhì)性好。采用固定效應模型進行Meta分析，兩種術式在術后發(fā)熱的發(fā)生方面無明顯差異[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)，圖7]。

2.3.4尿源性膿毒血癥(Urosepsis)3篇文獻[12,16-17]報道了尿源性膿毒血癥的發(fā)生。異質(zhì)性分析顯示：(P=0.35，I2=4%)，3個研究均表明，RIRS組術后的尿源性膿毒血癥的發(fā)生率高，但是各自的研究的這種差異均沒有統(tǒng)計學意義。固定效應模型進行Meta分析，兩種術式在術后尿源性膿毒血癥的發(fā)生方面無明顯差異[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)，圖8]。

圖7兩組的術后發(fā)熱比較的Meta分析

圖8　兩組術后尿源性膿毒血癥發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.5其他并發(fā)癥的發(fā)生率PAN[12]報道了兩組均有1例輸尿管穿孔的發(fā)生。肖克兵[15]報道了2例PCNL需要開放手術止血。ZENG[14]報道了3例PCNL術后需行選擇性栓塞。AKMAN[16]報道了1例RIRS術后輸尿管石階形成需要再次手術。由于缺乏更多臨床證據(jù)，無法對此類并發(fā)癥進行合并分析。

3討論

在總體并發(fā)癥方面，很多文獻報道RIRS的并發(fā)癥率遠低于PCNL。甚至有學者報道PCNL的并發(fā)癥率可高達83%，其中15%～20%的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率[2]。但是COHEN[19]對11篇RIRS治療上尿路結石>2cm結石的文獻回顧中發(fā)現(xiàn)，RIRS的并發(fā)癥率僅為2%～12%，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率不超過1%。但是，在本研究所納入的臨床證據(jù)下，處理大于2cm腎結石，兩組的總并發(fā)癥率沒有明顯差別。利用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級對并發(fā)癥嚴重程度分度后，我們發(fā)現(xiàn)，兩組在嚴重程度上也沒有區(qū)別。我們認為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是：①并發(fā)生的發(fā)生和許多因素相關，結石大小的因素只是其中一方面，不能單從結石大小，判斷手術的難易，11篇RIRS文獻的報道均是單篇報道，缺乏與其同時進行的PCNL的對比，單獨報告并發(fā)癥率，可比性不強；②本研究納入的文獻比較兩組的一般情況相類似，還存在隊列研究和匹配研究，雖然是回顧性研究，但是也控制了偏倚。我們有理由相信兩組的并發(fā)癥的發(fā)病率是相當?shù)?。③目前B超引導，mPCNL等技術使得穿刺腎盞的穹窿部，及其穿刺擴張對腎臟的損傷減少。而納入報道的中心均是該地區(qū)或國家的結石中心，對于PCNL技術掌握全面，操作輕柔，當出現(xiàn)并發(fā)癥時，恰當?shù)奶幚恚彩荘CNL并發(fā)癥率低和嚴重程度低的原因；④納入研究的文獻報告的結石大小多數(shù)在2～4cm間，這類結石目前針對RIRS技術可能屬于大結石負荷，而針對PCNL術就是合適負荷。所以，目前我們有理由相信，治療>2cm的腎內(nèi)結石，特別是2～4cm間時，兩者的總體并發(fā)癥率是相近的。另外術前梗阻，結石位置，對側腎的情況也將影響臨床療效。更多的前瞻性對照研究和分層研究有利于明確結論。

本研究對并發(fā)癥的類型進行了亞組分析，各項研究由于病例數(shù)的局限，各自研究在術后輸血率上均不能得出，PCNL高于RIRS，這個有統(tǒng)計學意義的結論。經(jīng)過對文獻的綜合和分析，我們最終認定RIRS較PCNL輸血率低，出血少。這與PCNL需要穿刺和擴張腎實質(zhì)建立工作通道和術中需要擺動鏡體進行碎石取石的特征相關，同時腎臟有時血供豐富的器官，這樣的過程難免容易引起實質(zhì)的損傷，導致出血。而RIRS術NOTES手術的特性，無需損傷實質(zhì)器官，沿自然通道的手術方式的認識是一致的。在此結論上，Meta分析和臨床經(jīng)驗的結果是一致的。

而針對術后發(fā)熱，尿源性膿毒血癥發(fā)生率，各有3篇文章納入研究，就目前證據(jù)而言，兩組的發(fā)病率無明顯差異。但是就各單獨研究看，RIRS的術后發(fā)生的尿源性膿毒血癥的例數(shù)均高于PCNL組。無論是單篇觀察，還是合并后分析，結論均沒有統(tǒng)計學意義。我們是這樣理解的：①RIRS處理大結石，時間長，在未使用UAS時，腎盂內(nèi)壓較高。而RIRS粉碎過程中，結果碎塊未能及時取出，結石菌，毒素及結石內(nèi)的致熱源和致敏原容易返流吸收，對比PCNL的相對短而大的工作通道，這是它的不足之處；②尿源性膿毒血癥的發(fā)生率本身就很低，3個研究納入的例數(shù)110例RIRS和113例PCNL，統(tǒng)計學上例數(shù)可能不足。但是從森林圖上，可以看出可信區(qū)間是大部分位于PCNL區(qū)，雖然不能得出肯定的結論。但是這個趨勢依然可以表明RIRS術后還是更易發(fā)生尿源性膿毒血癥。但是這需要更多證據(jù)的支持，大宗病例的研究有利于得出更加肯定的結果。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-27修回日期：2016-01-18

作者簡介:賴德輝(1983-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

中圖分類號:R692.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.013

Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for renal stones >2 cm: a Meta-analysis of complications

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospital,GuangzhouMedicalUniversity,MinimallyInvasiveTechniqueandProductTranslationalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700,China)

ABSTRACT:Objective To systematically review the complications of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) in the treatment of renal stones >2 cm. MethodsClinical trials comparing PCNL and RIRS in treating renal stones >2 cm conducted during 1999 and 2014 were searched in PubMed, Web of Knowledge (SCIE), CNKI, VIP and WanFang databases. After the studies were screened by three independent reviewers, Meta-analysis was performed with RevMan 5.2 software. ResultsA total of 7 non-randomized controlled trials were included. Meta-analysis showed that there were no significant differences between the two groups in total complication rate [P=0.39,OR=0.79, 95%CI(0.46,1.36)], postoperative fever [P=0.86, OR=1.10, 95%CI(0.4,3.02)] and urosepsis [P=0.35,OR=2.46, 95%CI(0.62,9.71)]. RIRS was better than PCNL in terms of blood transfusion [P=0.007, OR=0.18, 95%CI(0.05,0.63)] and bleeding [P<0.000 1, OR=0.29, 95%CI(0.16,0.52)]. ConclusionsIn the treatment of renal stones >2 cm, the rate of complication between two approaches are comparative. RIRS is better in terms of reducing bleeding.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; renal stone; complication; Meta-analysis