CT引導下經皮穿刺置管引流術與開腹引流術治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺周圍膿腫的臨床療效

張昆鵬　賈軍紅　任懷珍　張曉愉

(邢臺市人民醫(yī)院肝膽外科，河北　邢臺　054001)

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CT引導下經皮穿刺置管引流術與開腹引流術治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺周圍膿腫的臨床療效

張昆鵬賈軍紅任懷珍張曉愉1

(邢臺市人民醫(yī)院肝膽外科，河北邢臺054001)

〔摘要〕目的探究CT引導下經皮穿刺置管引流術與開腹引流術治療重癥急性胰腺炎(SAP)繼發(fā)胰腺周圍膿腫(簡稱胰周膿腫)的臨床療效。方法選擇2011年6月至2015年6月該院收治的SAP繼發(fā)胰周膿腫患者48例，根據治療方式分為觀察組(25例)和對照組(23例)，觀察組給予CT引導下經皮穿刺置管引流術治療，對照組給予開腹引流術治療。觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復至正常時間、恢復飲食的時間、癥狀及體征消失時間、住院總時間、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果治療后觀察組患者血淀粉酶恢復正常時間、恢復飲食時間、癥狀體征消失時間及總住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)；治療的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論CT引導下經皮穿刺置管引流術治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的效果較好，安全性高，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕急性胰腺炎；經皮穿刺置管引流術；膿腫

急性重癥胰腺炎(SAP)患者繼發(fā)胰腺膿腫是目前導致患者死亡最主要的原因〔1〕。對于胰腺周圍膿腫，既往采取外科手術開腹清除感染壞死組織，但外科手術對患者產生的創(chuàng)傷較大，預后較差〔2〕。隨著醫(yī)學技術及影像學的發(fā)展，應用微創(chuàng)治療能夠明顯提高SAP繼發(fā)胰周膿腫的治愈率、降低病死率〔3〕。目前CT引導下經皮穿刺置管引流是治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的首選〔4〕。本研究旨在探究CT引導下經皮穿刺置管引流術與開腹引流術治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的臨床療效。

1對象與方法

1.1研究對象2011年6月至2015年6月我院收治的SAP繼發(fā)胰周膿腫患者48例，男25例，女23例；年齡46～68歲，平均(58.43±6.39)歲。根據治療方式分為觀察組(25例)和對照組(23例)，觀察組男14例，女11例；平均年齡(58.76±6.10)歲；病程2～6 w，平均(4.3±0.2) w；對照組男11例，女12例；平均年齡(57.97±7.45)歲，病程3～6 w，平均(4.4±0.3)w。診斷標準均符合SAP診治指南〔5〕；排除膽源性胰腺炎合并膽道梗阻、胰周感染及中毒癥狀嚴重等早期需手術引流者、腹腔高壓引起多個臟器功能發(fā)生障礙者、暴發(fā)性胰腺炎手術治療者。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究所有操作均符合醫(yī)學倫理學要求。兩組患者的性別、年齡、病程資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術所有患者于發(fā)病4～5 w時進行手術。觀察組患者行CT引導下經皮穿刺置管引流術：患者術前行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能等檢查并評估其全身情況，患者取仰臥位或側臥位進行穿刺。采用常規(guī)薄層CT掃描，了解患者腹腔內部情況，掌握患者穿刺引流的部位，確定最佳穿刺層面、角度、進針點及深度等。所有研究對象進行常規(guī)消毒、麻醉后，避開機體重要臟器穿刺進入膿腫，放入導絲，用擴張器延導絲進行擴張，最后放入穿刺引流管，根據患者膿腫的大小和數量放入多根引流管，制造沖洗回路。對照組患者行開腹引流術：術前患者行血常規(guī)、凝血功能等生化檢查。術中患者暴露腹腔，進腹后探查膿腫所在位置，避開大血管和腸管后清除壞死組織，置入并固定引流管。兩組患者置管成功后24 h內進行連續(xù)滴注沖洗，每4 h采用20 ml注射器進行手動脈沖式抽吸，避免脫落壞死組織堵塞引流管。記錄患者每天沖洗的出入量，每3 d評價1次患者的血常規(guī)、生化指標，掌握患者膿腫腔的變化情況。

1.2.2拔管標準兩組符合以下標準后進行拔管：①體溫正常；②查體無陽性體征；③血常規(guī)正常；④CT證實膿腫消失；⑤引流量減少且連續(xù)3 d均小于10 ml，性質為清亮滲出液。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復至正常時間、恢復飲食的時間、癥狀及體征消失時間、住院總時間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療的有效率。療效評定標準〔5〕，①治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查指標恢復正常，影像學檢查提示胰腺功能恢復正常；②好轉：臨床癥狀、體征緩解，但輔助檢查顯示并發(fā)癥如感染、炎癥、假性膿腫未完全恢復；③無效：臨床癥狀、體征無改善或加重；④死亡：手術治療無效死亡。有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

1.4統計學分析應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2結果

2.1兩組治療后臨床相關指標比較治療后觀察組血淀粉酶恢復時間、飲食恢復時間、癥狀及體征緩解時間及總住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療后臨床相關指標±s)

2.2兩組療效比較觀察組治療總有效率為92.00%(治愈18例、好轉5例、無效1例、死亡1例)，顯著高于對照組的56.52%(治愈10例、好轉3例、無效5例、死亡5例，P<0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間觀察組有5例(20.00%)發(fā)生并發(fā)癥，其中有1例發(fā)生膿毒癥、1例發(fā)生器官功能障礙綜合征、2例腹腔出血、1例胰瘺；對照組有19例(82.61%)發(fā)生并發(fā)癥，其中4例發(fā)生膿毒癥、3例器官功能障礙綜合征、6例腹腔出血、6例胰瘺；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=18.783，P<0.05)。

3討論

SAP是一種特殊的急性胰腺炎，患者易發(fā)生臟器功能障礙，出現假性囊腫、膿腫或壞死等并發(fā)癥〔6〕。目前對于SPA的發(fā)病機制和病因尚未清楚，但患者發(fā)病早期可激活患者胰腺腺泡內胰酶，造成胰腺細胞自身溶解，進一步加重機體炎癥反應〔7〕。同時可激活單核巨噬細胞、內皮細胞、中性粒細胞，釋放大量細胞因子及炎性介質，導致全身炎癥反應綜合征。SAP不僅可引起患者胰腺出血、壞死，還可導致多器官功能障礙、器官衰竭及休克的發(fā)生，嚴重影響患者生命安全〔8〕。研究顯示，70%以上患者的發(fā)病與酗酒、膽道疾病、暴飲暴食等相關〔9〕。

研究顯示，采用在CT引導下經皮穿刺置管引流能夠準確置管，避免切開腹壁置管的盲目性，術后能夠達到良好的沖洗效果，且創(chuàng)口小對患者的內環(huán)境影響較小〔10〕。本研究CT引導下經皮穿刺刺置管引流術，主要考慮以下幾方面因素：①CT證實壞死灶已經發(fā)生液化，有利于充分引流；②膿腫壁形成、液體局限，易于穿刺與沖洗；③患者經歷急性炎癥期的打擊，內部穩(wěn)態(tài)建立，有利于術后恢復。本研究結果說明CT引導下經皮穿刺置管引流治療SPA繼發(fā)胰周膿腫較開腹引流具有更好的療效，術后患者恢復更快，且更安全可靠。與既往研究結果一致〔11〕，其主要原因：①CT引導下經皮穿刺置管引流具有安全、準確、無創(chuàng)等優(yōu)勢；②能夠緩解早期SPA患者因積液、膿腫引起的腹內高壓，有利于促進患者恢復〔12〕。

4參考文獻

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〔2015-08-03修回〕

(編輯滕欣航)

基金項目：邢臺市科技計劃項目(No.2015ZC089)

〔中圖分類號〕R657.5+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2968-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.068

1邢臺市人民醫(yī)院神經內科

第一作者：張昆鵬(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急性胰腺炎及肝臟腫瘤研究。