老年心衰患者血清降鈣素原水平監(jiān)測對(duì)抗感染治療效果及預(yù)后的影響

張謹(jǐn)超　崔朝勃　黃　蕾　劉淑紅　王會(huì)青　王金榮

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北　衡水　000518)

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老年心衰患者血清降鈣素原水平監(jiān)測對(duì)抗感染治療效果及預(yù)后的影響

張謹(jǐn)超崔朝勃黃蕾劉淑紅王會(huì)青王金榮

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水000518)

〔摘要〕目的探討血清降鈣素原(PCT)水平在老年心衰患者抗感染治療策略中的價(jià)值。方法選取老年心衰患者185例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組95例和PCT指導(dǎo)治療組90例。常規(guī)治療組根據(jù)患者臨床癥狀和病情變化決定抗菌藥物的使用，而PCT指導(dǎo)組患者根據(jù)血清PCT濃度決定抗菌藥物的使用。觀察兩組患者的臨床有效率、住院病死率、抗生素使用率、抗菌藥物療程、抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值、醫(yī)院感染發(fā)生率以及半年隨訪期間肺部感染發(fā)生率。結(jié)果常規(guī)治療組和PCT指導(dǎo)治療組在臨床有效率、住院病死率、半年隨訪期間肺部感染的發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而PCT治療組患者在抗生素使用率、抗菌藥物療程、抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值及醫(yī)院感染發(fā)生率等方面均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論老年心衰患者在PCT指導(dǎo)下使用抗菌藥物，能減少抗菌藥物使用量，降低住院費(fèi)用，降低醫(yī)院感染發(fā)生率的發(fā)生率，但均降低病死率。

〔關(guān)鍵詞〕降鈣素原；心衰；抗菌藥物

患者因不同程度的肺淤血、肺水腫，極易并發(fā)肺部感染。而肺部感染又是心衰加重的最重要誘因之一，對(duì)患者的心功能進(jìn)一步造成不良影響〔1〕。目前臨床對(duì)于肺部感染的診斷多數(shù)依靠臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)結(jié)果，但是老年肺部感染患者多數(shù)癥狀隱匿，而外周血常規(guī)多數(shù)無異常表現(xiàn)，給診斷增加了一定的困難〔2〕。降鈣素原(PCT)作為降鈣素(CT)前體，在健康人血清中含量極低，但新近發(fā)現(xiàn)其血清水平的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān)，在鑒別細(xì)菌性呼吸道感染中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值〔3，4〕。本研究探討血清PCT測定在優(yōu)化老年心衰患者抗感染治療中的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治老年心衰患者(心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，NYHA分級(jí))185例，男105例，女80例，年齡60～85〔平均(68±2)〕歲。所有患者均為老年心衰患者，APACHE Ⅱ評(píng)分15～30〔平均(22.15±4.26)〕分，均應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，入院時(shí)間(0.5～12)〔平均(5.2±0.5)〕h。對(duì)所有患者都進(jìn)行B型鈉尿肽及心臟彩色多普勒超聲檢查確診心功能不全。排除近期有外傷手術(shù)史；近2 w有抗菌藥物使用史，病程超過7 d；合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾??；存在呼吸系統(tǒng)之外的部位的細(xì)菌感染；合并慢性炎癥、腫瘤、嚴(yán)重免疫功能抑制。

1.2研究方法入選病例隨機(jī)分為常規(guī)治療組85例，PCT指導(dǎo)治療組80例。所用患者均給予相同的支持對(duì)癥治療，包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、強(qiáng)心、利尿、降低心臟負(fù)荷、防止心肌重塑、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。常規(guī)治療組根據(jù)患者臨床癥狀和病情變化決定抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)，而PCT指導(dǎo)治療組則分別于入院后第1、7、10天檢測血清PCT水平，根據(jù)PCT濃度及其變化決定抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)：當(dāng)PCT≥0.25 g/L時(shí)則使用抗菌藥物；當(dāng)PCT<0.25 g/L時(shí)則停用抗菌藥物〔5〕。

1.3觀察指標(biāo)入院后查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清PCT(免疫熒光法)、動(dòng)脈血氧分壓PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和腦鈉肽(BNP)，并送痰及呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。觀察兩組患者的治療有效率、住院病死率、抗生素使用率、抗菌藥物療程、抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值、醫(yī)院感染發(fā)生率以及半年隨訪期間肺部感染發(fā)生率。臨床有效率根據(jù)我國衛(wèi)生部1993年頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》判斷，目前治療效果可分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4類，其中痊愈和顯效均可被認(rèn)為是有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t、U、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1基線特征兩組患者的基線人口學(xué)和臨床特征基本相似，年齡、性別、病程、EF值、BNP、白細(xì)胞(WBC)、CRP、PaO2和PaCO2等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2病原學(xué)判定本組病例共培養(yǎng)標(biāo)本123例，常規(guī)治療組66例和PCT指導(dǎo)治療組57例，分離出病原菌45株，細(xì)菌學(xué)總陽性率36.5%。其中常規(guī)組痰細(xì)菌學(xué)陽性率為39.4%(26/66)，PCT組40.4%(23/57)，兩組病原菌分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組病例中，排名前3位的病原菌株均依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。

2.3臨床結(jié)果常規(guī)治療組和PCT指導(dǎo)治療組分別有12例(18.1%)和10例(17.5%)靜脈使用了糖皮質(zhì)激素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)治療組患者的臨床有效率為79.8%，住院病死率為6.3%，抗生素使用率和抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值分別為83.3%和29.5%，抗菌藥物療程平均為18.5 d，醫(yī)院感染發(fā)生率和隨訪期間肺部感染發(fā)生率分別為6.5%和(28±5)%；PCT指導(dǎo)治療組的臨床有效率為85.1%，住院病死率為4.8%，抗生素使用率和抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值分別為65.6%和18.2%，抗菌藥物療程平均為8.3 d，醫(yī)院感染發(fā)生率和隨訪期間肺部感染發(fā)生率分別為6.3%和(25±8)%。兩組患者臨床有效率、住院病死率、住院時(shí)間和半年隨訪肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而PCT指導(dǎo)治療組患者的抗生素使用率、抗菌藥物療程、抗生素費(fèi)用占整體費(fèi)用比值及醫(yī)院感染發(fā)生率均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。

表1　兩組患者的一般資料±s)

3討論

老年心衰患者的主要表現(xiàn)之一是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)心衰也是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。心衰在老年人群中發(fā)病率高，老年人是肺部感染的好發(fā)人群。肺部感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，同時(shí)肺部感染會(huì)顯著增加肺循環(huán)的阻力，也會(huì)增加心室收縮后負(fù)荷，加重心衰程度〔6〕。因此臨床上要求早期診斷和辨別急性心衰患者是否并發(fā)肺炎。由于老年患者免疫力低下，早期感染癥狀少，感染指標(biāo)不明顯，CRP和WBC計(jì)數(shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)敏感性差。故老年心衰合并肺部感染常無特征性，兩者互相加重，診斷困難。常規(guī)檢測患者肺部感染，常依據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等確診。存在耗時(shí)長、費(fèi)用昂貴、受病情限制、不易執(zhí)行、敏感性及特異性差等弊端。傳統(tǒng)的檢查方法，如：血常規(guī)、X線胸片等無法有效在心力衰竭的背景下分辨是否存在肺炎，因此臨床上常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加用抗生素治療，可能造成不合理應(yīng)用，延用抗生素又致感染加重失去救治時(shí)機(jī)，故經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素或診斷延誤直接惡化了患者預(yù)后〔7〕。PCT是降鈣素的前體，是一種由116個(gè)氨基酸組成的多肽，自1993年首次報(bào)道血清PCT水平與細(xì)菌感染有關(guān)以來〔8〕，目前多認(rèn)為PCT是細(xì)菌感染和膿毒血癥的良好標(biāo)記物〔9，10〕。在鑒別感染方面具有更好的特異性和靈敏度，有研究顯示細(xì)菌感染后3～4 h即可檢測到血漿PCT，6 h急劇上升，并在24 h內(nèi)維持該水平的血漿濃度〔11〕。PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情前緩解而降至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標(biāo)〔12，13〕。監(jiān)測心功能不全老年患者血清PCT水平，可以協(xié)助鑒別心功能不全肺水腫與肺部感染，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，減少抗生素的使用強(qiáng)度，避免抗生素濫用，縮短患者住院日，降低住院費(fèi)用。而且PCT對(duì)于判斷心衰合并肺部感染患者的預(yù)后具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。這一點(diǎn)也得到了國外學(xué)者研究的證實(shí)〔14〕。

本文結(jié)果顯示血清PCT是細(xì)菌感染重要指標(biāo)，其診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外周血WBC計(jì)數(shù)及CRP，可根據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定選用抗生素、評(píng)價(jià)抗生素療效及作為停用抗生素重要指標(biāo)。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)室研究的不斷深入，大量臨床資料的不斷積累，PCT作為老年心衰患者并發(fā)細(xì)菌感染及膿毒血癥時(shí)的一種重要診斷、鑒別診斷及觀察療效的指標(biāo)，將得到推廣。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：衡水市科技局科研基金攻關(guān)項(xiàng)目(13024A)

通訊作者：崔朝勃(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床研究。

〔中圖分類號(hào)〕R563.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2888-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.028

第一作者：張謹(jǐn)超(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床研究。