美國腸道管理指南在脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙患者中的應(yīng)用研究*

蔣 瑋，李 青，張歡歡，殷 櫻，張茂舒，鄧進(jìn)君，虞樂華，譚波濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

·臨床護(hù)理·

美國腸道管理指南在脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙患者中的應(yīng)用研究*

蔣 瑋，李 青，張歡歡，殷 櫻，張茂舒，鄧進(jìn)君，虞樂華△，譚波濤▲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后的腸道功能紊亂和排便功能障礙又稱為神經(jīng)源性腸功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)[1-3]，是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為便秘、大便失禁或二者交替。由于多種原因，國內(nèi)對于NBD的研究還較少，許多醫(yī)院護(hù)理措施不規(guī)范、不系統(tǒng)，這也是SCI患者受困于腸道問題的原因之一。1998年美國脊髓損傷協(xié)會制訂了“成年脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道功能障礙的處理指南”，并在其國內(nèi)廣泛推廣[4]。該指南內(nèi)容全面，形成的腸道護(hù)理方案對SCI患者排便功能的改善具有較好的輔助作用。鑒于此，作者在引進(jìn)美國SCI腸道護(hù)理指南的基礎(chǔ)之上進(jìn)行改進(jìn)并應(yīng)用于本科室的SCI住院患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2015年4月在本科住院的SCI患者46例。兩組患者在年齡、性別、損傷性質(zhì)和病程方面具有一致性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國脊髓損傷協(xié)會2011年制訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》，患者出現(xiàn)球-海綿體反射陽性或其他提示脊髓休克期結(jié)束的情況；(2)已經(jīng)接受椎體減壓等相關(guān)手術(shù)，病情相對穩(wěn)定，并于本院康復(fù)治療；(3)出現(xiàn)便秘或大便失禁或便秘/失禁交替出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和國際胃腸組織的國際胃腸病學(xué)組織(OMGE)指南[6]，診斷為脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙；(4)20～70歲；(5)具有一定文化水平，能主動配合康復(fù)訓(xùn)練自愿參加本研究項目，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；(2)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石及腫瘤者；(3)有精神疾病而不能配合治療者；(4)排便情況好轉(zhuǎn)，無需護(hù)理措施干預(yù)者；(5)治療過程中出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，必須終止護(hù)理措施；(6)自愿放棄繼續(xù)試驗者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 美國NBD護(hù)理程序的應(yīng)用 兩組患者均接受康復(fù)科SCI患者的其他康復(fù)措施，對照組患者接受本科既往腸道康復(fù)措施，包括指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行輔助排便，如何使用栓劑、健康教育等。干預(yù)組接受美國腸道護(hù)理程序，具體操作如下。

1.2.1 護(hù)理評估 評估損傷平面、胃腸功能現(xiàn)狀；評價患者腸道功能狀態(tài)，記錄排便頻率、量、性狀，顏色；需要的輔助排便措施，單次排便耗時等；評價其獨立排便能力，排便體位；腹痛、腹脹等排便相關(guān)不良反應(yīng)；輔助檢查如大便常規(guī)，直腸內(nèi)壓測定，肛指檢查等。

1.2.2 護(hù)理措施 (1)制訂計劃。確立專門腸道護(hù)理人員；對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，確保他們了解NBD腸道護(hù)理的相關(guān)知識和護(hù)理技巧；針對患者情況制定腸道護(hù)理計劃，計算纖維素和飲水量，選擇適合的護(hù)理干預(yù)措施。(2)飲食管理。NBD患者需要合理的飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加膳食纖維的攝入量(保證10～25 g/d的纖維素)；保持一定的飲水量(需要根據(jù)膀胱功能調(diào)整)，計算公式40 mL/kg+2 000 mL，規(guī)律的飲水習(xí)慣；根據(jù)排便情況對膳食攝入進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。(3)護(hù)理操作。①手指直腸刺激(DRS)操作：前期準(zhǔn)備步驟2次核對患者身份；向患者解釋相關(guān)程序并保護(hù)患者隱私；輔助患者左側(cè)臥位，囑其深呼氣；洗手并戴手套，食指涂以適量潤滑油；檢查肛門有無痔瘡或直腸出血；插入一根手指，注意括約肌的任何阻力和反射性收縮；輕輕旋轉(zhuǎn)手指，觀察有無大便排出或腸內(nèi)有無積氣；將佩戴手套并涂潤滑劑的手指插入肛門約2.5～4.0 cm，輕輕摳出存于直腸內(nèi)的糞便；必要時可使用直腸栓劑并等待10～15 min；手指沿腸管壁做循環(huán)運動15～20 s以刺激腸道(實現(xiàn)DRS)；重復(fù)上述步驟3次，每次間隔1～2 min；注意患者排便過程中突然出現(xiàn)的血壓升高、心率加快、面色蒼白等異常情況，及時終止護(hù)理措施。②其他輔助措施：包括腹部按摩(順時針方向輕柔按摩5～10 min)、熱食物促發(fā)(胃結(jié)腸反射原理)、使用合適體位(盡量直立位，使用坐便器)，給患者留足夠排便時間(每項操作后等待5～10 min)等。③藥物：栓劑(開塞露)、不同類型的瀉劑(聚乙二醇、石蠟油)、腸蠕動促進(jìn)劑(西沙比利、比沙可啶)等。無反射性腸需要加強(qiáng)腹部按摩，注意合適體位和手法排空等操作。

1.2.3 健康教育 確定輔助患者排便的實施者，并對他和患者進(jìn)行腸道管理健康教育，制訂中文版健康教育資料。教育內(nèi)容包括：(1)NBD腸道管理知識。消化和排泄的解剖；預(yù)防和處理自主神經(jīng)反射等并發(fā)癥；如何建立規(guī)律的排便習(xí)慣；飲食的合理搭配；人工干預(yù)排便的重要性；通便藥物的作用、不良反應(yīng)等。(2)NBD腸道管理技術(shù)：排便日記的記錄；手指直腸探查、手指直腸刺激、腹部按摩、體位擺放、排便輔助設(shè)施的使用；排便時皮膚的保護(hù)等。(3)健康教育反饋強(qiáng)化，即在護(hù)理查房時詢問家屬及患者對NBD護(hù)理知識的掌握情況，強(qiáng)化理解。

1.2.4 隨訪管理 患者出院后將繼續(xù)追蹤指導(dǎo)其繼續(xù)保持良好的腸道管理目標(biāo)。建立隨訪記錄本，由一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)電話或上門指導(dǎo)；隨訪內(nèi)容包括目前的排便頻率、時間、方式、使用藥物、排便姿勢、神經(jīng)源性腸道類型、腸道檢查結(jié)果、進(jìn)食飲水情況；指導(dǎo)患者規(guī)范記錄自己的排便日志；復(fù)診時間等。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在入組前和治療結(jié)束后評價患者腸道功能改善情況和生活質(zhì)量改善情況。(1)國際SCI腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集：由美國SCI協(xié)會、國際脊髓學(xué)會及國際SCI標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會的專家工作組制訂。其收集和報告的腸功能基本信息可作為評價和比較各項有關(guān)SCI后腸功能研究的結(jié)果[5]。(2)NBD評分表：由Krogh等[7]于2006年報道，用于評定NBD患者的量化評分工具。內(nèi)容包括排便頻率、排便時間、伴隨癥狀、用藥情況等。最高47分，14分以上判為嚴(yán)重腸道功能障礙。(3)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHO-QOL-BREF)：包含26個問題條目，反映4個領(lǐng)域(生理、心理、社會、環(huán)境)的狀態(tài)。根據(jù)WHO-QOL-BREF指導(dǎo)手冊，取正向分后將各維度的分值相加并轉(zhuǎn)換成4～20分的分值，越高說明該功能狀況越好[8-9]。以上指標(biāo)評價和記錄者為未參與實驗過程的專業(yè)人員，他們并不清楚患者接受過什么治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組內(nèi)治療前后采用計量資料的配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多樣本比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者排便功能狀況改善情況 兩組患者入組前便秘、藥物依賴的情況占85%以上；超過一半的患者出現(xiàn)排便伴隨的腹痛或腹脹情況。療程結(jié)束后，兩組患者便秘、藥物依賴、腹痛腹脹的情況均有所改善，相比治療前干預(yù)組患者的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.0、13.8、7.6，均P<0.05)，對照組僅便秘有明顯改善(χ2=4.2，P<0.05)。相比對照組，干預(yù)組的便秘人數(shù)和藥物依賴減少更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.4、7.3，均P<0.05)。見表2。

經(jīng)過治療，兩組患者的次均排便時間均有所減少，相比入組前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但干預(yù)組患者未顯示出比對照組更短的排便耗時(P=0.097)。對照組的NBD評分在入組前后差異不大，而干預(yù)組評分改善明顯，相比對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者入組前后便秘、藥物依賴和腹痛/腹脹發(fā)生情況(n)

表3 兩組患者入組前后次均排便耗時和NBD評分情況

a:P<0.05，與本組治療前相比；b:P<0.05，與對照組相比。

2.2 患者生活質(zhì)量改善情況 經(jīng)過治療，兩組患者生活質(zhì)量均有所改善，與入組前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)組患者在生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域的改善更為明顯，相比對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(生理領(lǐng)域P=0.001，心理領(lǐng)域P=0.002)。見表4。

表4 兩組患者入組前后生活質(zhì)量評分情況分)

a:P<0.05，與本組治療前相比；b:P<0.05，與對照組相比。

3 討 論

腸道功能障礙嚴(yán)重影響脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。有研究表明，SCI患者對腸道功能恢復(fù)的渴望甚至高過對運動功能恢復(fù)的期望。國內(nèi)調(diào)查顯示，58%的SCI患者有嚴(yán)重的便秘，95%的患者需要至少一種方法來刺激排便。50%患者的排便需要依賴他人的幫助才能完成[10]。另一項來自荷蘭的研究表明，近40%的SCI患者認(rèn)為腸道功能障礙是一個非常嚴(yán)重的問題，近80%的患者需要借助其他方法[11]。運動功能的喪失、大小便排泄障礙以及對護(hù)理人員的過度依賴，過多的SCI患者失去了參與社會活動的能力，也談不上全面康復(fù)。由于多種因素的限制，國內(nèi)開展專門針對SCI患者的腸道護(hù)理起步較晚，與之相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究都還處于探索階段[12-14]。

2010年徐青等[3]對美國神經(jīng)源性腸道功能障礙的處理指南做了較為綜合的解讀，強(qiáng)調(diào)完整的康復(fù)評定、健康教育、手指腸道刺激技術(shù)(DRS)和手法排空等措施在NBD中的價值，即本研究中所應(yīng)用的主要方法。作者也注意到近幾年陸續(xù)有新的SCI腸道管理指南發(fā)布，比如2008年《慢性脊髓損傷急性期治療指南》中關(guān)于腸道的管理方案[12]，該方案與美國現(xiàn)行版本相差不大。加拿大也在2014年推出了多中心的《脊髓損傷腸道功能紊亂的管理指南》[15]，提出了一些新理念，但基本思路仍然參照美國版本。這些新的觀點包括：纖維素攝入量應(yīng)當(dāng)個體化，而不是越多越好；腹壁肌肉電刺激、功能性磁刺激、骶前神經(jīng)根刺激等物理措施對NBD可能有很好的輔助治療作用；一些胃腸動力藥物在脊髓損傷NBD患者中展現(xiàn)出較好的效果如“普盧卡必利”、 “莫沙必利”等；順行灌腸可以作為經(jīng)肛門灌腸失敗的備選措施；人工造口術(shù)對于嚴(yán)重的NBD和反復(fù)會陰部壓瘡患者是有效的，而且能顯著改善患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)針對NBD的研究多集中于處理SCI后便秘，多數(shù)學(xué)者參照美國護(hù)理指南，但許多研究存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，腸道功能評定方法不恰當(dāng)?shù)葐栴}[12]。本研究明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)采用通用“國際SCI腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”、NBD評分量表評價患者的腸道功能狀況。并使用HOQOL-BREF量表評價患者的生活質(zhì)量。全面綜合地了解腸道護(hù)理措施對患者的功能改善和生活質(zhì)量的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在便秘、藥物依賴及腹痛/腹脹的發(fā)生率上明顯降低，發(fā)生人數(shù)大為減少，相比對照組，便秘、藥物依賴發(fā)生人數(shù)減少更為明顯。結(jié)合NBD評分結(jié)果，提示常規(guī)的護(hù)理措施對患者腸道功能作用不大，很多患者仍然依賴甘油灌腸劑以及促腸動力藥物，排便伴發(fā)的腹痛/腹脹等不適也時常困擾著SCI患者。干預(yù)組患者的NBD評分明顯低于對照組，提示該組患者的腸道功能狀況改善明顯。這也在生活質(zhì)量評定中得到印證。干預(yù)組患者在生理維度和心理維度的評價中均優(yōu)于對照組，說明腸道問題的改善直接或間接地有利于生活質(zhì)量的提高。在排便的時間上，兩組患者的改善沒有差異，可能和患者及家屬的護(hù)理熟練程度有關(guān)。

綜上所述，SCI后腸道功能障礙發(fā)生率高，對患者影響明顯，值得醫(yī)護(hù)人員，特別是康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。本研究結(jié)果提示，規(guī)范的腸道護(hù)理程序?qū)CI后NBD患者切實有效，值得臨床推廣。本研究的不足在于缺少更多客觀指標(biāo)的評價，比如直腸肛管測壓、結(jié)腸通過時間測定等。在對NDB護(hù)理的研究上，還需要多中心的隨機(jī)對照研究，并不斷探索新的方法。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.042

重慶市教委科研項目(KJ1500237)；重慶市適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項目(2014jstg068)。 作者簡介：蔣瑋(1981-)，主管護(hù)師，本科，主要從事康復(fù)護(hù)理的臨床研究 ?！?/p>

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1671-8348(2016)34-4877-03

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